1、1 第一篇重大典型事故 本篇从中国石化总公司成立十一年来各石化企业上报的 1143 例 事故中，选择了 47 例重大典型案例。其中人身事故 5 例、火灾事故 11 例、爆炸事故 17 例、设备事故 8 例、生产事故 6 例。共计死亡 94 人、重伤 41 人，直接经济损失 2320 万元。 这些事故之所以称为典型， 是这些案例虽然只占1143例的4.1， 而重伤人数、死亡人数和直接经济损失却分别占十一年事故总和的 18.0、6.7和 64.0，可谓其严重性；二是这些事故的发生起因， 有违章指挥、违章操作、违反纪律，有技术素质差，有设备管理不善 或者有缺陷，究其原因大都与人为因素有关，尤其是三违
2、事故占了 49，这说明管理松弛，有章不循，违章作业仍是事故发生的主要原 因，是安全生产的大敌，这是我们安全工作要抓的重点，搞好安全工 作的关键所在；三是事故的发生有的在生产现场，有的在生产辅助系 统，有的在后勤服务系统，有的在外包施工单位，这说明企业的各个 环节，各个方面都可能发生重大恶性事故，这些事故作为典型很有代 表性； 四是事故的表征各有不同， 有的是骤然爆炸， 有的是无情大火， 有的是因腐蚀酿成事故，有的是因剧毒使人丧生，这些案例足以说明 石油化工行业的生产特点及安全生产的特殊地位。 通过这 47 例重大典型事故的介绍，殷切期望读者温故而知新， 从中吸取教训，在今后的工作和生产中引以为
3、鉴；深刻地了解石化行 业的事故特点和事故起因，高度重视安全生产，主动地有针对性地做 好事故预防，避免类似事故重复发生，以确保安全生产。 2 1. 苯乙烯试车发生爆炸 1983 年 12 月 10 日，兰州化学工业公司合成橡胶厂苯乙烯车间 新建的绝热式乙苯脱氢装置（15C） ，在化工试车过程中发生重大爆 炸，造成 4 人死亡、5 人重伤、13 人轻伤。直接经济损失 21 万元。 事故原因在装置的化工试车过程中，由于乙苯供料中断 20 分 钟，在恢复供料时，后系统尾气放空管道已经冻堵憋压，尾气（主要 成分为氢气）串到油水分离器中，与脱氢液混相跑料，在厂房内形成 了氢气与空气混合爆炸性气体。 在乙苯
4、中断过程中， 前系统温度变化， 导致乙苯过热器上部的一个 Dg25 试压排气管法兰漏料，自燃着火， 为事故提供了着火源，引起了厂房空间爆炸。 这次事故也暴露出设计、施工、操作、管理上的问题。设计对泄 压面积考虑不周； 施工中对管道吹扫不彻底； 操作人员培训不够深入， 缺乏对问题的应急处理能力；没有一个完整的审核批准的方案。 2. “八四一一”爆炸火灾 1984 年 1 月 1 日凌晨 5 时 32 分，大连石化公司石油七厂催化车 间气分装置发生一起重大爆炸火灾伤亡事故。 气体分馏装置于 1983 年 12 月 24 日开车，为丙烷脱沥青装置生 产溶剂丙烷。开车前，整个系统是在 0.588MPa
5、 压力下停放。开车后， 系统提高到正常操作压力 1.715MPa。直到事故前，装置生产正常。 1 月 1 日 5 时 26 分左右，在岗工人突然听到气分塔区发出泄压 的尖鸣声，4 名操作员相继迅速赶到现场查找原因。开始，均认为是 蒸汽泄漏，操作员便首先关了脱丙烯塔底重沸器的蒸汽入口控制阀， 3 又关了气分伴热蒸汽总阀。但声音和漏汽量却不减。此时，值班的车 间副主任赶到现场，与大家一起寻找原因。突然，泄压声由尖鸣变为 沉闷，在场的人感到全身发凉，液化气味很浓，透不过气来。车间副 主任便和两名操作员摸出装置，到距装置 60 多米远的门岗打电话， 向总厂值班室报告。 同时， 当班班长在操作室一边命令
6、紧急熄火停炉， 一边拿起电话向厂部调度室汇报。话音未落，巨大的爆炸就发生了。 气分装置和催化装置的吸收稳定区域顿时一片火海。 从听到泄压尖鸣 声，到发生爆炸，历时 6 分钟。大火燃烧 1 小时 18 分钟，于 6 时 50 分才被扑灭。 这次事故燃烧面积达 5760m2，破坏面积为 4 万多 m2。爆炸产生 的冲击波，东北方向波及到距厂 10 公里的金州重型机器厂，西南方 向波及到6公里外的大连纺织厂， 使721户民房受到不同程度的损坏。 此次爆炸事故，在大连地震台测到 1.2 级和 0.8 级两次震波。爆炸火 灾使气体分馏装置摧毁； 催化裂化部分装置及吸收稳定区部分空冷和 管架倒塌，设备受到
7、严重破坏；3 个泵房和“三机”厂房、4 个配电室 倒塌； 催化裂化操作室、 重整车间仪表室部分受到破坏， 仪表被毁坏； 东侧的热电站油泵房 1#、2#、3#锅炉顶盖建筑结构遭到严重破坏；新 建尚未投入运行的电站升压站房屋损坏； 电站 3 台锅炉的联合烟道被 震塌；全厂一度停汽，发电机组停运，各生产装置被迫停产。此次爆 炸火灾事故还造成 85 人伤亡， 其中 5 人死亡、 18 人重伤、 62 人轻伤。 直接经济损失达 252 万元。 事故原因事故原因由于管线焊口断裂，致使大量液化气丙烷泄出，迅速 4 扩散，遇到加热炉明火引起空间爆炸。 气分装置脱丙烯塔与该塔底重沸器之间连接的300mm 管线接
8、 出一个10080mm 的变径管。在变径管的小头，接焊出80mm 的丙 烷抽出线。变径管缩口处的焊口，由于低周疲劳而产生断裂，使压力 为 l.715MPa、温度为 54的丙烷液体喷出，在空间急剧气化。形成 的爆炸混合性气体，沿催化塔区管排的通道由北向南迅速扩散，与距 泄漏点 162m 的催化装置炉 201 明火相遇，引起爆炸着火。 此处焊口发生断裂，其原因有两条。 （1）焊接质量低劣，有严重的夹渣和未焊透现象。整个焊缝有 3 个气孔，其中有一个气孔直径达 2mm，有的焊肉厚仅为 l2mm。 （2）在开车、停车扫线、试压等运行中的压力、流量变化，是 造成焊口低周疲劳的外部原因。 教训教训 （1）
9、在安排装置检修时，不是按劳动定额安排工作量和工期， 单纯从产、销需要上提出工期要求，因此检修质量得不到保证，给安 全生产留下隐患。 （2）工艺管道的管理薄弱，施工标准不高。在此事故中，气分 装置液化气管道共发现 28 处断口，其中就有 24 处从焊口处断裂的， 占 85.7。 （3）从领导到职工，对液化气的危害性、危险性认识不足，尤 其对瓦斯、液化气管道的管理重视不够，没有必要的防范措施。 （4）对低周疲劳致使管线断裂，从概念和危害上缺乏理论知识 5 和认识，因而也没有采取相应的技术措施。 3. 去火炬管线倒塌汽车打火成灾 1984 年 1 月 23 日 16 时 50 分，燕山石油化学工业公
10、司向阳化工 厂第二聚丙烯装置去火炬放空管线， 在横跨燕山岗北路的架空处断裂 倒塌，气体外漏。一辆 212 吉普车强行通过瓦斯区，由于空气不足熄 火。当再次发动打火时，引起爆炸着火。当场烧死 5 人，烧伤 11 人， 烧坏吉普车 l 辆、后三轮摩托车 2 辆、自行车 7 辆。直接经济损失达 3.03 万元。 事故原因事故原因 （1）火炬系统管理不善。开车过程中，长明灯点子一天没有点 着，也不认真查找原因。在长明灯没有点燃的情况下，操作人员错误 地向火炬管线排放液态丙烯。液态丙烯在放空管线内急剧气化，大量 吸收热量，使管线的温度突然降低。钢材遇冷收缩，牵动本来就不牢 固的支架，引起去火炬管线倒塌断
11、裂。 （2）去火炬放空管线倒塌部分全长 168.3m，共有 24 道焊口， 其中有 8 道焊口由焊缝处断开。经检查和化验分析发现，各焊口都存 在未焊透、夹渣和气孔，弯曲和抗冲击性能不好，韧性贮备极低等情 况。 （3）倒塌部分共有 10 个管架，原设计为 T 型水泥架。实际上， 从厂东围墙往东连续 6 个管架在施工中改成钢制单脚型管架， 而且管 托与管架又都焊在一起，起不到滑动补偿作用。当有可燃气排放时， 温度的变化使管线产生一定的伸缩，同时牵动支架左右摆动。加之， 6 管线支架的地脚螺栓埋入地下，腐蚀严重，支撑点少而且单薄。在长 期的外力作用下，6 个钢制管架除 1 个弯曲变形外，其余 5 个
12、全部倒 塌。 （4）管架找正用的不是垫铁，而是红砖，这样就大大减弱了其 稳定性，极易失去平衡而倒塌。 4. 茶炉烧干锅爆炸伤亡多 1984 年 3 月 11 日 22 时 04 分，兰州炼油厂第三单身宿舍 3 号茶 炉发生爆炸。该炉壳体崩飞，茶炉房被摧毁，4 人死亡，3 人受伤。 3 月 11 日，兰州炼油厂劳动服务公司的一名女临时工在岗负责 烧茶水炉。20 时左右，她擅自脱岗到离茶炉房约 30m 远的同志家还 刷子。闲坐至 2l 点 50 分左右时，该女工与同志家的人都听到茶炉放 水时的气压声响很大。该女工走到窗前（窗户靠茶炉房一侧）听了听 声音后说， 可能是水少了， 要回去加水了。 随即离
13、开同志家回茶炉房。 过了十几分钟（约 22 时 04 分） ，茶炉房发生了爆炸。容量为 1.684m3 的 3 号茶炉炉底板与壳体的焊缝崩开， 整个壳体崩飞到西南方向 50m 远处；烟囱崩飞到东面偏北方向的 47m 处；与 3 号炉并排的东侧 1 号、2 号两台茶炉被崩，向北移位 2m 多，撞在墙上；整个茶炉房被 摧毁，爆炸物波及的半径约 15m；距茶炉房 6m 远，南侧 3 间平房的 北侧墙体、窗户及部分屋顶遭到破坏；距茶炉房 12m 远，北侧 4 间 平房的门窗也被损坏。该女工被崩砸死在茶炉房内；两名去打开水的 工人被砸死在与茶炉一墙之隔的打水间； 另一名工人被砸死在打水间 外的路上；3
14、名在宿舍的工人被崩飞的土块砸成轻伤。 7 事故原因事故原因该茶炉 1983 年投用，最大充水量为 1684kg，只有一 个 1/2 英寸排汽泄压管。泄压管孔径小，给事故埋下隐患。该女工违 章擅自离岗长达 2 小时，致使茶炉烧干。当她回去发现烧干炉时，又 盲目将大量冷水加入炉内。冷水遇炉内高温后，急剧汽化，压力骤然 升高，排汽管来不及泄压而造成憋压，使茶炉底板同壳体焊缝脆化断 裂发生爆炸。 5. 设备腐蚀酿成火灾 1985 年 4 月 17 日，辽阳石油化纤公司化工二厂二甲酯车间 71# 装置氧化工段氧化塔发生一起重大火灾事故， 直接经济损失 26 万元。 17 日 10 时 35 分，化工二厂
15、 71#二甲酯装置氧化工段的一个氧化 塔（反应器）和两个氧化物料罐之间，突然发出一声沉闷的响声，瞬 间黑烟腾起，火焰蹿出四、五米高，火势越来越大，最严重时火焰高 达 30 余米。大火将氧化工段 112 台大小仪表、设备及 3000 余米各种 电缆不同程度地烧损和破坏，还烧掉 105 吨氧化混合物料。大火历时 50 分钟才被全部扑灭，经 3 天奋力抢修才恢复生产。 事故原因事故原因引进设备氧化塔在正常生产过程中， 其本体空气分配 管焊口突然破裂，反应物料高速喷出，因静电引起着火。 6. 汽油进水罐引起空间爆炸 1985 年 7 月 22 日 8 时 35 分，燕山石化公司合成橡胶厂一成品 车间后
16、处理工段发生一起爆炸着火事故，造成 2 人死亡、4 人重伤、 14 人轻伤，942m2的厂房倒塌，部分生产设备被砸坏。直接经济损失 17.5 万元。 8 事故原因事故原因 （1） 疑聚操作工在给热水罐补水操作中违反“补水量不能超过釜 顶冷凝水量”及“保证水中间罐溢流管有水流出， 防止将油送到热水罐” 的有关规定。长时间没有注意水中间罐液面的变化，以致将水中间罐 的水基本抽空，造成水中间罐的溶剂油被送入热水罐。这是发生此次 事故的直接原因。 （2） 凝聚操作人员在操作中没有遵守“随时注意水中间罐油层情 况，注意及时往油中间罐顶油”及“星期一白班应顶油一次”的规定， 在 25 天内没有及时顶油，使
17、水中间罐存油 2.19m3，为此次事故的发 生增加了可能性。 （3）洗胶岗位操作工经验不足，在发现热水罐有油气时未能及 时切断补水阀门，以致进油时间过长，造成大量油气弥漫。后处理工 段的电气设备设计为非防爆型， 电火花将油气与空气的爆炸性混合气 体引爆燃烧。 7. 液化气泄漏三小时工厂险遭大祸 1985 年 11 月 9 日凌晨，金陵石化公司南京炼油厂油品分厂半成 品车间的球罐区，一条倒油线上的对焊法兰颈部横向断裂，大量液化 气从这里泄出。 泄漏从 3 时 48 分左右开始， 6 时 40 分才将阀门关闭。 在长达 2 小时 52 分的时间内，跑损液化气 54.56 吨。如果不是附近 装置处于
18、停汽检修期间，夜间现场又无明火，很可能发生毁灭性爆炸 事故。 事故原因事故原因 9 （1）法兰选材不当，焊接工艺不严。管线是 20#钢的，而法兰是 Cr5Mo 的。法兰颈部原有一道 0.5mm 深的机械划痕，同时法兰本体 硬度高达布氏 340 度，超标 l 倍。在长期工作压力下，由机械划痕的 薄弱处发展成穿透性裂纹。由于液化气泄漏，气化的降温作用，法兰 脆性增加，裂纹扩展，最后形成长 395mm、宽 2mm 的裂纹。 （2）管理松懈、纪律松弛。当班操作工长期脱岗不巡检；司泵 工擅自回家；球罐区无人管理；厂总值班负责人未到厂值班；调度室 三次接到二套常减压工人的电话报告瓦斯气味大，没有引起重视，
19、给 球罐区打电话没人接，就没再做进一步处理，直到凌晨 5 时许，被值 班警卫发现，才意识到出了事故，急忙采取措施。此时，液化气已蔓 延至方圆 18000m2，云雾状气层厚达 3m。操作员冒着生命危险冲进 弥漫的液化气层中关掉阀门，才控制了液化气的继续泄漏。 8. 升温过快烧毁道生油炉 1985 年 12 月 12 日 17 时 50 分，金陵石化公司烷基苯厂 F501 道 生油加热炉发生一起历时 2 小时 38 分钟的火灾事故。88 根辐射管有 24 根严重弯曲， 其中一根炉管中段 78m 处爆破一个长约 200mm 的 梭形破口；对流段钉头管及废热锅炉水管全部烧化；炉衬局部损坏， 外壳体一半
20、烧变形，炉体倾斜度达 90mm；炉子周围的照明设备、导 线烧毁，一次仪表 53 台全部报废；炉子其余部件及附件等也有不同 程度损坏；炉管内道生油从炉管破裂处泄出，烧掉 34 吨。事故直接 经济损失为 53.8 万元。 事故原因事故原因大修后匆忙开车，炉膛升温过快，炉管内凝固的高膨 10 胀系数的道生油局部受热，导致炉管破裂。经计算，道生油从凝固升 温到 60时，辐射管（1687.1)内压力大于 33.026MPa 时，就有爆 破的危险；对流管(1416.5)内压力 36.554MPa 时，也有爆破危险。 但在没有开车方案的情况下，35 分钟就把温度升到 150。加上停车 时没有按规定退油，炉管
21、内凝固了大量道生油；点火前锅炉未按规定 加水；开工准备不充分，点火后发现温度计不好用，20 分钟后才修 好，此时温度已达 110116。直至 15 分钟后温度达 150时，现 场没有任何人觉察到升温速度快会有什么问题。因此，人员素质低， 开工准备不足和组织不力，是这次事故的根本原因。 9. 优柔寡断风机报废 1985 年 12 月 29 日 21 时 30 分，洛阳炼油厂催化裂化主风机操 作人员发现正在运行的 2#主风机组有振动和异常声音， 同时发现风机 前轴封处有断续的摩擦声及火花，风机入口端轴瓦温度上升 78。 操作人员将以上情况汇报给班长。20 时 40 分以后，班长、车间主任 和厂领导
22、陆续来到现场，研究决定，先提高 2#主风机风量，准备启动 1#机。20 时 50 分，2#机轴瓦温度上升很快，机组声音加重，振动增 大，转数、流量下降。23 时，2#风机内有清脆、断续的金属撞击音， 前轴封冒青烟，风机出口处温度已达到仪表的满量程（90） 。23 时 10 分，正当在场的人忙于 1#机组的切换工作时，2#机一声巨响，壳体 破裂，被击穿两个大洞。碎块飞出将 1#机组联轴节罩打坏，同时轻伤 2 人。巨大的惯性使 2#机组继续转动，定子和转子摩擦引起润滑油失 火，2#机组的离心式鼓风机报废。直接经济损失 16 万元，催化裂化 11 装置停产 12 天。 事故原因事故原因 （1）在机组
23、极不正常的情况下，没有果断停机，优柔寡断，酿 成大祸。 （2）设备本身是试制品，存在技术问题。 （3）润滑油带水以及监测保护手段不全。 （4）主风机推力瓦严重磨损，导致转子与定子发生摩擦，转子 叶轮磨坏飞出，击碎外壳。 10. 螺丝短少试压爆炸 1986 年 3 月 15 日 19 时 35 分，上海石油化工总厂化工一厂一车 间常减压装置大检修前，由核工业部第五安装处在装置东面 17m 处 空地上对新制成的重叠式换热器进行气密性试验。因违反规章制度， 发生爆炸事故。换热器 B 试压环紧固螺丝拉断，螺母脱落，管束与 壳体分离。重 4 吨的管束向前冲出 8m，把前方黄河牌载有空气压缩 机的汽车大梁
24、撞弯，冲入车底。整台汽车被横推位移 23m。重两吨 的壳体向相反方向飞出 38.5m，碰到地桩停止。A、B 重叠连接支座 螺栓剪断，连接法兰短管拉断，换热器 A、B 分离，重 6 吨的换热器 A 受壳体断开短管处喷出气体的反作用，使整体向东南方向位移 8m 左右，并转向 170 度。现场共有 9 人，4 人不幸死亡。 事故原因事故原因操作人员严重违反国家劳动总局颁发的 压力容器安 全监察规程关于“耐压试验和气密试验时，各部位的紧固螺栓必须 装配齐全”的规定。 换热器每台有 40 个螺孔， 在试验换热器 B 时只装 12 13 个螺栓，另一台换热器 A 只装 17 个螺栓。试验环比原封头法兰厚
25、4.7cm，试压环装上后仍用原螺栓，则螺栓与螺母的联接长度不够， 加之螺栓与螺母装配时两头不均匀，使联接长度更不足。 化工一厂设备科同志向机修的压缩机操作工口头上交代试验压 力 3.923MPa，但压力升到 3.432MPa 时，就发生了爆炸。 设备基础管理工作有薄弱环节。换 16A/B 的设计制造是按 3.923MPa 等级进行的，图纸与铭牌型号为 YB800-180-40/40-2U。因 实际使用于 300390油品的工况下，所以图纸的技术特性表和设 备铭牌设计压力修正为 3.2362.452MPa。为此，决定进行 3.932MPa 气密性试验，依据不足。 11. 一场罕见的跑油着火 19
26、86 年 3 月 30 日 3 时 25 分，林源炼油厂原油罐区发生了一起 重大火灾。大庆市和友邻单位的消防队先后出动了 49 辆消防车、486 名消防队员，用掉泡沫灭火剂 87.5 吨、灭火干粉 3 吨、水 9684 吨， 经过消防队员和职工们的 14 个小时奋力扑救，才将这次罕见的可能 导制毁灭性的火灾扑灭。这次大火烧掉原油、蜡油、污油共 5036 吨， 直接经济损失 132 万元。 林源炼油厂原油罐区有 6 台 5000m3油罐，其中 3 台原油罐、2 台蜡油罐、l 台污油罐。火灾前共存各类油品 17600 吨。30 日凌晨 2 时 40 分，操作工听到原油罐区方向发出异常响声，接着就听
27、到一声 闷响。当人们赶到现场时，整个罐区被油雾笼罩，只能弯腰行走。接 近罐区时，听到“哗哗”的流油声。因遍地是油，油气呛人，能见度很 13 低，只能在防火墙上判断是 21 号蜡油罐为跑油事故点。3 时 25 分， 21 号蜡油罐起火。当时由于 160高温蜡油大量涌出，油气蒸发，四 处蔓延，先后引燃了 23 号污油罐、20 号蜡油罐、19 号和 18 号原油 罐。同时大火顺油而下，殃及到综合泵房和装油栈台，火场面积达 2 万多平方米。原油罐区除 22 号原油罐完整无损外，其余 5 个罐分别 烧毁和不同程度的损坏。 事故原因事故原因 （1）厂领导“安全第一”思想树得不牢，没有能够很好地摆正生 产与
28、安全的关系。蜡油罐贮油温度规定不得超过 80。事故前，油 品车间和安全部门多次向厂领导反映蜡油温度高达 160，但没有采 取有效措施。 （2）工艺纪律不严。催化裂化车间为使操作平稳，擅自改变进 料方案，在未通知有关部门情况下，从 3 月 27 日开始，一直抽取罐 区蜡油作原料。使常减压热蜡油全部进入 21 号蜡油罐，致使长期超 温。 （3）油罐施工质量差，设备缺陷长期得不到解决。根据事故现 场勘察， 21 号蜡油罐底焊缝处裂开一条长 12.180mm、 最宽处 140mm 的口子。其中一些焊缝表面光滑，说明有漏焊、虚焊，很多部位属单 面焊接。2l 号罐系 1978 年由厂机修车间承建，建成后没
29、有进行试漏 验收就匆忙投用，使用中曾因漏油而带油补焊。由于一直没有引起足 够重视， 缺陷部位情况逐渐恶化。 事故发生前， 21号蜡油罐油标l0.9m， 基本满罐。加之焊缝破裂处基础下沉，罐内油品对罐底压力更大。在 14 油温超高的条件下，轻质油大量挥发造成罐内升压，同时罐底承受着 较大的热涨力， 薄弱部位的焊口被拉开。 大量热油涌出， 与 240250 的主蒸汽伴热线接触，自燃（总公司安全技术研究所做了 5 次实验， 都在 30 分钟左右自燃）酿成火灾。 12. 液氧含烃上升主冷器爆炸 1986 年 7 月 27 日 21 时 05 分，燕山石油化工公司前进化工厂 1# 空分装置的主冷器突然发
30、生爆炸。当即在装置上空形成一个大火球， 伴随巨大的爆炸声响，分离系统严重破坏，装置中心控制室（二层楼 建筑）北墙部分倒塌，室内 1#空分装置仪表盘倾倒，周围厂房玻璃大 部分损坏，爆炸碎片向西、北、南三个方向抛出，有的散落在 200m 以外。当班 13 名职工受轻伤；2#空分装置被迫停车，乙二醇生产停 产 12 天。直接经济损失 26 万元，间接经济损失产值 356 万元。 事故原因事故原因根据事故现场调查及专家论证， 初步认为这次事故的 发生是由于液氧中有机物含量上升和积聚， 从主冷器 （即冷凝蒸发器） 内部触发， 并以主冷器爆炸而告结束。 造成事故的原因可以概括如下。 （1）生产管理欠严格，
31、生产经验尚不足。 （2）未能严格执行操作规程、运行规程等有关规定 （3）除烃化物用的液氧循环吸附件未开动使用。 （4）因液氧泵设备有问题，7 月份没有进行排放液氧。 （5）事故前 20 多天，液氧中有机物含量连续上升，没有引起警 觉。7 月以前液氧中的碳氢化合物平均在 l00ppm 以下，7 月 10 日至 事故发生前，平均在 250ppm 左右，较通常高出 1 倍多。 15 13. 阀门关不严引起爆炸着火 1986 年 12 月 19 日 14 时 15 分，岳阳石油化工总厂环氧树脂厂 氯丙烷车间氯丙烯工段一操作工，按常规对 1#30m3中间贮罐进行脱 水作业。水排净后，阀门怎么也关不严，随
32、即丙烯开始外溢。班长、 车间主任、厂调度室人员先后赶到现场，研究决定串装一新阀门。正 在分头准备时，丙烯气已弥漫至压缩机框架里，且慢慢升高，于是决 定采取紧急停车处理。 当 14 时 46 分最后停 6#丙烯压缩机时， 丙烯气 已淹没 6#机约 1.2m。按下开关的同时，火光一闪，一声闷响，发生 了第一次空间爆炸。 第一次空间爆炸后， 燃起大火。 3#30m3丙烯中间罐在大火烘烤下， 于 14 时 58 分也发生了爆炸并引起大火。 由于奋力扑救和积极采取措 施，15 时 40 分将火扑灭。 这次事故烧伤 6 人，其中重伤 4 人；炸毁 30m3卧式丙烯罐 1 台， 烧坏管线 2650m、烧掉丙
33、烯 22.8 吨。直接经济损失 17.1 万元。 事故原因事故原因 （1）阀门缺陷。该阀门设计要求和产品样本都说明应是碳钢阀 体阀盖、不锈钢阀座，但实际是铸铁阀体阀盖、35#钢阀座，安装时 没有对此检查。事故后发现，阀盖的两根铸造加强筋，一根从根部断 裂，断口大部分呈淡褐色锈迹；一根从腰部断裂无锈迹，阀瓣有锈蚀 斑痕，阀座腐蚀严重并伴有缺口。阀门因锈蚀关不严，在用力关的过 程中加强筋断裂，使之失控，大量丙烯外溢。 （2） 配电室离压缩机岗位太近(4.5m)。 6#机在配电室的交流开关， 16 紧靠两条未设防火板、未填砂的电缆沟进口。当按下 6#机开关时，交 流开关的火花使从电缆沟窜入的丙烯气引
34、燃。 （3）事故初期现场人员处理不果断。从丙烯泄漏到第一次空间 爆炸前后半小时，到事态不可收拾时，才采取紧急停车措施。第一次 空间爆炸发生后，才通知消防队，都贻误了时机，使事态恶化。 14. 疏忽导致己二腈中毒 1987 年 5 月 26 日，辽阳石油化纤公司化工四厂机修车间在更换 进氨中心管的法兰垫片时，发生一起化学灼伤、己二腈中毒死亡的重 大事故。 5 月 22 日，化工四厂己二腈车间第一条生产线按运转周期进行 停车清焦。26 日清焦结束，设备复位。15 时许，给反应器加粗己二 腈垫底料并升温。16 时 25 分，该反应器开始通氨，车间生产副主任 现场检查，发现其进氨中心管法兰处漏氨冒烟，
35、用电话通知机修车间 检修。机修车间安排管工班长带一管工到现场进行检查，认为需要更 换垫片。车间主任说：“反应器没有进酸，可以停车。”并通知控制室 表盘工，200 号进氨中心管法兰漏，停止进氨，停止加热，通氮气吹 扫。操作工立即采取相应措施。 17 时 30 分，管工班长等 6 人共同到装置五楼反应器进氨管法兰 处进行作业。17 时 55 分，拆开法兰拿出坏垫片，无物料泄出。当安 装新垫片时， 因连接反应器的分离塔顶部水回流到塔底部高温物料上 产生突沸，造成瞬间压力增高，传入反应器，约 220的粗已二腈物 料从拆开的法兰口处突然喷出，形成雨雾状约 3 至 5 分钟，将正在检 17 修作业的 3
36、名同志不同程度的灼伤，从作业高处位置分别下跌 2.6m、 4.65m 和 6.4m，掉在设备和平台上，经抢救无效而先后死亡。 事故原因事故原因 （1）装置检修后没有进行气密性试验，所以在开工过程中才发 现泄漏问题。 （2）处理故障前没有按规定退料，只认为还没有加酸，不会有 剧烈反应，对突沸造成压力升高估计不足。 （3）检修安全措施不力，防毒面具拿到现场却没有戴上；高处 作业没系安全带；作业平台只是简单地搭块跳板，没有绑扎，更谈不 上护栏，因而导致事故发生。 15. 油串系统着火伤人 1987 年 12 月 29 日 10 时 22 分，兰州化学工业公司石油化工厂 砂子炉一车间在故障停车抢修后的
37、开工过程中， 发生了重大火灾事故。 在装置内清扫卫生的 5 名民工被烧死，2 人重伤、13 人轻伤。直接经 济损失 4.6 万元。 事故原因事故原因 （1）闪蒸岗位操作工在进行向外送油操作时，错开原料油泵的 出口阀门，并在以后的 3 个多小时中没有得到纠正。致使原料油串入 反应器系统，经提升管流到一楼。当油气达到着火浓度时，被提升管 升温的明火点燃引起火灾。 （2）执行制度不严。接班时，操作工没有发现阀门错开；接班 后配合检修工工作，也没进行巡回检查，使向反应系统送原料油的错 18 误延续了 3 个小时，65 吨原料油串入换热器、加热炉、闪蒸塔、反 应器等。 （3）停车状态有隐患。12 月 2
38、6 日，操作工打开仪表控制室的 气动调节阀通蒸汽扫线后，没有将气动调节阀复位。此后，室内外操 作工都没有重视对该阀所处的开关状态， 其他进系统的十多道阀门在 停工中又没有关闭。在误操作的情况下，原料油畅通无阻地串入反应 系统。 （4）对异常情况判断不当。12 月 29 日一班，闪蒸炉只点了两 个火嘴升温，而且燃料气压力不足，炉内油管既没有送蒸汽，又没有 送原料油。8 时，闪蒸炉出口原料总管温度出现变化，由 29升至 109。对这一异常变化，闪蒸岗位室内操作工没有引起重视和做出 正确判断，使原料油串入反应系统这一错误没有及时发现。 （5）防冻保温措施有缺陷。为防止原料油管发生冻凝，车间采 取的“
39、原料油自身循环和少量接送油”的措施是对的， 但一般装置停工 应采取加盲板的措施，把物料与被检修系统断开。12 月 27 日车间判 定的防冻保温注意事项中，忽视了这一防止串油的关键性措施。 （6）管理上有漏洞。一线工人的岗位技术教育不落实，12 月 29 日一班闪蒸岗位两名操作工都不熟悉内外送油的流程； 执行拟岗位责 任制为中心的八项制度不严，挂牌巡回检查流于形式；车间各级干部 也没有上岗认真检查，错开的阀门和温度异常变化都没有及时发现。 16. 长输管道破裂跑油过路汽车引燃起火 1988 年 1 月 21 日 20 时 45 分，茂名石油工业公司湛江至茂名埋 19 地长途输油管道破裂喷油，喷出
40、的原油被路过的汽车引燃着火。 当日 21 时，湛茂输油管线廉江站（第二站）当班操作工巡检时， 发现进站压力由 3.35MPa 下降到 1.6MPa，感到输油不正常，立即向 管道处调度报告。 处调度立即打电话查询首站出站压力及电机电流情 况，了解到出站压力由原来的 4.37MPa 下降到 2.0MPa，电机电流也 上升。处调度误认为是换罐引起泵抽空，或系统电压低所致，而未及 时做出处理。由于距湛江转油站 14.3 公里处，输油管线破裂跑油， 溢出的原油流淌到公路上。20 时 40 分，当一辆东风车通过时，引燃 着火。21 时 40 分，首站报告麻章油库着火。事故发生后，于 22 时 5 分和 1
41、5 分，分别停下 4#泵和 5#泵。22 时 30 分，将大火扑灭。火场 面积达 12242m2，跑损和烧掉原油 145 吨，17.25 亩的农作物被原油 污染和烧毁，烧坏周围部分房屋、设备、围墙等，影响输油 23 小时。 直接经济损失 15.57 万元。 事故原因事故原因 （1） 管线制造质量差。 该管线于 1975 年制造， 规格为529 7mm， 材质为 16Mn 螺纹管。此次管线破裂处属脆断后撕裂，焊口破裂总长 为 680mm、宽约 5mm。裂缝径向错位 5mm、裂口位于焊缝宽度 20 30处，有明显的偏焊和未焊透缺陷。 （2）指挥不力，处理不果断。在输油管线破裂着火后，两级调 度人员
42、、 当班操作工业务素质差， 工作不负责任， 没有及时果断停泵， 致使原油跑损时间长，跑油量大，扩大了事故。 教训教训埋地管线管理存在薄弱环节， 没有制定长输埋地管线的维 20 护、检修工作标准和管理细则，对管线焊缝未进行无损探伤检验，对 存在的缺陷心中无数，成为事故重大隐患。 17. 违章动火引燃污水沟 1988 年 2 月 9 日 14 时 36 分，抚顺石化公司石油一厂焦化车间 因违章动火，在北污水沟明西段发生一起重大火灾事故。 当日 9 时 30 分，该车间处理加热炉 2 英寸备用燃烧油管线凝线 问题， 将该管线连同 3/4 英寸伴热线一起用铁锯割断， 并用蒸汽吹扫。 13 时 30 分
43、，焊工准备对割断处焊接。用火负责人、焊工分别找车间 开了二级火票，在看火人未到、安全措施不落实情况下即开始动火。 当焊工在管架上切割 3/4 英寸伴热线时，火星掉到下水井口上，引燃 下水井内瓦斯，发生爆燃，并窜入只有 20m 远的北污水明沟，引发 大火。抚顺市和有关企业先后出动 47 台消防车赶赴火场灭火。经过 两个小时的扑救，于 16 时 45 分将大火扑灭。这次火灾事故将焦化车 间仪表室内仪表全部烧毁，靠污水沟边管带被烧坏 203m，12 条管线 烧坏变形。直接经济损失 21.02 万元。 事故原因事故原因 （1）严重违反用火管理制度规定。车间把一级用火当作二级用 火签发火票， 工作失职。
44、 开出火票后， 没有到现场检查落实安全措施。 （2）现场动火措施不落实，只把下水井（距动火地点 1.2m)用破 布堵一下。 （3）看火人不在场的情况下违章动火，以致造成事故发生。 教训教训 21 （1）重大火险隐患整改不及时，扩大了事故损失。北污水沟是 条明沟，紧靠客货电铁线，过去曾发生过三次较大火灾。1983 年就 被列为市重大火险之一。 总公司 1986 年决定拨款整改这一重大隐患， 但由于场地狭小，环境复杂，整改进度缓慢，以致造成严重损失。 （2）管理上有漏洞，相互之间没有联系，一次动火开出两张火 票。干部对用火级别不清楚，降低动火级别。 18. 内浮顶油罐检修着火造成作业人员伤亡 19
45、88 年 6 月 3 日，天津石化公司炼油厂油品车间石脑油罐检修 过程中，发生一起重大伤亡事故。 当日 15 时 20 分，第四建设公司所属综合企业公司检修 701#5000m3石脑油罐时， 由于罐内软密封泡沫塑料中含有石脑油， 罐 内有施工中所用乙炔气、 浸油枕木和软密封表层的耐油橡胶等易燃可 燃物质， 施工中发生罐内局部着火。 罐内作业的 6 名施工人员因缺氧、 窒息死亡。 教训教训 （1）对检修内浮顶罐没有经验，施工前检查不细，没有为施工 创造一个良好的生产环境，给检修施工留下不安全隐患。 （2）安全生产规章制度不健全，执行不严。机动、安技和车间 各部门衔接有脱节现象， 在没有制定出书面
46、施工安全措施和签批进罐 作业许可证的情况下，就开出动火票，而且动火票上未标明动火具体 部位，就盲目动火。 （3）应加强对外包施工检修队伍的管理，对承包队伍的资格审 22 查及队伍的构成和业务技术素质要严格把关，不留隐患。 19. 叉车违章进入罐区引发爆燃 1988 年 9 月 24 日 19 时 25 分，荆门炼油厂劳动公司收油队在 5000m3轻油罐 107/1#罐脱水收油作业收尾时， 由于油罐打开了人孔盖， 致使罐内油气冒出扩散，107/l#和 106/2#两罐之间空间（作业现场） 混合可燃气体达到爆炸极限。当时发生爆燃感到气味很大，有 3 人呕 吐，但队领导没有意识到问题的严重性，没采取
47、果断措施，仍继续组 织运送废油。由于叉车没戴防火罩，叉车启动引发爆燃，当场烧死 5 人、烧伤 6 人、摔伤 1 人（其中 3 人重伤） 。 事故原因事故原因 （1）安全员工作失职，叉车进入油罐区没有检查防火罩，作业 中又无证违章开车；现场出现异常气味时，没有及时判明原因，采取 必要措施。 （2）违反机动车辆进入罐区的安全规定，叉车没戴防火罩，连 续启动，排气管冒出火星引起爆燃。 （3）规章制度不健全，没有成文的清罐收油工作程序和方法。 加之 25 日是中秋节，大家忙于完成任务，在少数人员和机动车辆还 在现场收尾作业时，家属工就打开人孔盖，致使罐内油气冒出扩散， 作业现场混合可燃气体达到爆炸极限
48、。 教训教训现场人员技术素质低， 缺乏安全生产知识及自我保护意识， 是导致事故发生的最大隐患；而规章制度不健全，违反安全规定，则 是沉痛的教训。 23 20. 防范措施不严密焊渣引起火灾 1988 年 10 月 21 日 15 时 20 分，沧州炼油厂北厂区在建的第二 循环水场凉水塔发生因动火防范措施不严密， 焊渣引燃填料的重大火 灾事故。 当日， 工程公司机钳队接受凉水塔的电机和风机基础垫铁的点焊 任务。10 时，请示动火，此时凉水塔正在装填料，经商定采用两块 石棉板进行隔挡，以防焊渣掉入下层。电机基础点完。下午点焊风机 基础垫铁，从西向东点焊。在点焊第三台时，由于焊渣掉入填料层， 于 15
49、 时 20 分，发现下面冒烟，风机下西南方 2m 处起火。之后凉水 塔风筒，二、三层护壁及部分填料也燃起大火。经厂和市消防队的奋 力扑救，于 16 点 10 分将火全部扑灭。此次事故将凉水塔风筒、风扇 叶大部分烧毁，玻璃钢护板墙及填料部分烧毁，风机轴烧损变形。直 接经济损失 27.2 万元。 事故原因事故原因 （1）防范措施不严密。施工前已知填料为可燃物，却只用石棉 板隔挡，造成焊渣四溅落入填料中。 （2）工序颠倒。应先安装设备，后装填料，但因故改变，埋下 事故隐患。 （3）施工人员只知下面填料为环氧树脂玻璃钢，但不知填料可 燃程度如何，只采用石棉板隔挡的防护方法，没有任何灭火措施，现 场又没
50、有安全监护人。 教训教训管理上存在漏洞。施工中没有安全员；在交叉作中，施工 24 人员对相关工序情况不做深入了解；施工现场道路不畅；北厂区消防 报警措施不完善。 21. “八八十二二”小梁山液化气恶性爆燃 1988 年 10 月 22 日 1 时 07 分，上海高桥石化公司炼油厂油品车 间小梁山球罐区发生重大爆燃事故，死亡 26 人，烧伤 15 人。 10 月 21 日 23 时 40 分，当班一名操作工和班长在 3 号区 914#球 罐进行开阀脱水操作。由于未按操作法操作，未关闭球罐脱水包的上 游阀，就打开脱水包的下游阀，在球罐内有 0.4MPa 压力的情况下， 边进料边脱水，致使水和液化气
