1、受限空间作业申请表 申请人联系方式申请时间年月日 作业时间年月日:至月日:作业地点 作业内容 作业人 安全监护人(2 名) 受限 空间 作业 安全 措施 及 安全 要求 作业类型：作业类型： 焊接钻孔气割化学清洗用电喷涂挖掘其它： 危害识别：危害识别： 爆炸性粉尘 易燃性物质 腐蚀性液体 挥发性物质 高压介质 有毒有害化学品 惰性气体 高温、低温 转动设备 淹没、掩埋 空间内活动受限 坠落、滑跌 其它： 已停止运转 设置通风设施 断开电路、上所挂牌 水源与输送 已断开或盲板隔离 佩带个人防护用品 使用防爆设备、工具 佩带通讯设备 已张贴警告标志 已设置警戒 工具、照明使用安全电压 设置接地和漏
2、电保护 灭火器 已盖上下水道井盖 有连在入口点的救生索 采用绝缘工具 其它安全措施：是否需要气体检测： 是 否(检测结果记入下表) 检测类型OCOHS可燃气体爆炸极限其它（） 作业前 作业中 申请人签字部门经理 作业人员签字 本人已接受本次危险作业的相关安全培训，理解并在作业过程中认真落实各项安全措施。 HSE 审批意见： 审批人员： 作业完成后现场清理： 受限空间作受限空间作业已经结束，现场已清理，无隐患业已经结束，现场已清理，无隐患。 作业安全责任人/日期： 表格回收 HSE 工程师/日期： 备注：受限空间作业：进入或探入公司受限空间进行的作业（生产区域内炉、塔、釜、罐、仓、槽车、管 道、
3、烟道、隧道、下水道、清水道、污水道、涵洞等封闭、半封闭的设施及场所）； 受限空间作业完成后请将本表连同危险作业许可证一同交回 HSE 部门。 NO. 临时用电作业申请表 申请人联系方式申请时间年月日 作业时间年月日:至月日:电源接入点 用电内容 作业人安全监护人 临时 用电 作业 安全 措施 及 安全 要求 安装临时线路人员持有电工作业操作证； 在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求； 临时用电的单相和混用线路采用五线制； 临时用电线路架空高度在装置内不低于 2.5m，道路不低于 5m ； 临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上或脚手架上架设； 暗管埋设及地下电缆
4、线路设有“走向标志”和安全标志，电缆埋深大于 0.7m ； 现场临时用电配电盘、箱应有防雨措施； 临时用电设施安有漏电保护器，移动工具、手持工具应一机一闸一保护； 用电设备、线路容量、负荷符合要求； 其它安全措施： 注：请在适合的条款前打“” 申请人签字部门经理 作业人员签字 本人已接受本次危险作业的相关安全培训，理解并在作业过程中认真落实各项安全措施。 维修部门审批意见： 审批人员： 作业完成后现场清理： 本次临时用电已结束，现拆除临时电源，并确认现场无安全问题本次临时用电已结束，现拆除临时电源，并确认现场无安全问题。 作业安全责任人/日期： 表格回收 维修部门/日期： 备注：临时用电作业是
5、指除按标准成套配置的，有插头、连线、插座的专用接线排和接线盘以外的，所有其 他用于临时性用电的电缆、电线、电气开关、设备等组成的供电线路为非标准配置的临时性用电线路，简称临 时用电线路； 安装临时线路人员须持有电工作业操作证，请将相应操作资格证复印件作为申请附件； 临时用电作业完成后请将本表交回维修部门。 NO. 临时起重吊装作业申请表 申请人联系方式申请时间年月日 起重作业场所和可能影响范围 作业时间年月日:至月日: 吊车类型/额定载荷 作业人指挥人员安全监护人 申请作业原因 起重 作业 安全 措施 及 安全 要求 起 重 十 不 吊 指挥信号不明或多人指挥不吊。 超过起重机械(设备)的额定
6、起重量不吊。 被吊物捆绑、吊挂不牢或不平衡不吊。 被吊物上有人或有浮置物不吊。 安全防护装置失灵不吊。 埋在地下的物件不吊。 歪拉斜吊或不平衡不吊。 被吊物棱角处与钢丝之间未垫软物或衬垫不吊。 吊物下有人不吊。 视线不清或物体重量不清不吊。 起重司机、指挥人员持证上岗 对作业人员进行了安全交底 已指定监护人员 支腿处的地面平整、坚实(汽车吊) 天气情况适合吊装(室外时) 确认已落实应急措施 吊装角度适合 需要路障和警示维护 吊装作业使用牵引绳 配备无线电通讯工具 已确认作业区域是否存在障碍已明确货物吊运路线 其它安全措施：注：请在适合的条款前打“” 申请人签字部门经理 作业人员签字 本人已接受
7、本次危险作业的相关安全培训，理解并在作业过程中认真落实各项安全措施。 HSE 审批意见： 审批人员： 作业完成后现场清理： 高处作高处作业已经结束，现场已清理，无隐患业已经结束，现场已清理，无隐患。 作业安全责任人/日期： 表格回收 HSE 工程师/日期： 备注：临时起重吊装作业：是指使用行车、汽车吊等起重设备进行吊装、搬迁等作业（不包括公司内员工进 行的常规起吊作业）； 起重机操作、指挥人员等特种设备操作人员，请将相应操作资格证复印件作为申请附件； 高处作业完成后请将本表连同危险作业许可证一同交回 HSE 部门。 NO. 临时动火作业申请表 申请人联系方式申请时间年月日 动火作业场所和可能影
8、响范围 作业时间年月日:至月日:动火方式 电焊 气割 其它: 动火人安全监护人 申请作业原因 动火 作业 安全 措施 及 安全 要求 动火作业执行人必须持有有效的电、气焊作业资格证。 清除动火点周围易燃物。 动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。 断开与动火点相连接的所有管线。 用火点15m内的空洞、窨井、地沟、电缆沟、下水井等已清理易燃物，并已采取隔离措施。 电焊、气焊、手持电动工具等动火工器具安全可靠。 乙炔瓶必须直立放置，气瓶与动火点距离均不小于10m，氧气瓶与乙炔瓶之间距离不小于5m，不得 在烈日下曝晒。 电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其它设备搭接
9、。 现场配备充足的灭火器材。 高处焊割动火时清除地面的可燃物品和采取相应防护措施。 对于特殊动火作业制定安全施工方案，落实安全防火措施。 动火作业结束后，应清理作业现场，解除相关隔离设施。 其它安全措施： 注：请在适合的条款前打“” 申请人签字部门经理 作业人员签字 本人已接受本次危险作业的相关安全培训，理解并在作业过程中认真落实各项安全措施。 HSE 审批意见： 审批人员： 作业完成后现场清理： 此次临时动火作业已经结束，现场已清理，无火灾隐患。此次临时动火作业已经结束，现场已清理，无火灾隐患。 作业安全责任人/日期： 动火作业完毕后 30 分钟内检查结果： 作业监护人/日期： 表格回收 H
10、SE 工程师/日期： 备注：焊接、气割等特种作业必须具备相应操作资格，请将操作资格证复印件作为申请表附件； 动火作业完成后请将本表连同危险作业许可证一同交回 HSE 部门。 NO. 高处作业申请表 申请人联系方式申请时间年月日 高处作业场所和可能影响范围 作业时间年月日:至月日:作业高度 作业人安全监护人 申请作业原因 高处 作业 安全 措施 及 安全 要求 对患有职业禁忌证、疲劳过度、视力不佳、酒后人员及心理状态不佳等,不准进行高处作业。 高处作业前，现场负责人应对作业方案、技术要求进行交底。 高处作业应设立监护人对高处作业人员进行监护，监护人应坚守岗位，切实负起监护责任。 作业人员上岗前应
11、检查所有的工具和设施，按要求穿戴全身式安全带、安全帽，防滑安全鞋。 高处作业必须有充足照明。 高处作业所使用的工具、材料、零件等必须装入工具袋，上下时手中不得持物。 作业使用的脚手架、防护板、安全网应按照相关安全规程搭设。 六级以上大风以及暴雨、雷电、浓雾等恶劣天气情况时不准室外高处作业。 高处作业与其他作业交叉进行时，上下垂直作业面的工作应错开时间分别作业，若必须同时进行 作业时，须采取安全可靠的隔离措施。 高处作业过程中，严禁上下抛掷物品。 高处作业区域，应设围栏和警告标志，禁止行人通过和在起吊物件下逗留。 作业结束后应及时清理作业现场，特别注意工具/材料遗留在高处而掉落伤人。 其它安全措
12、施： 注：请在适合的条款前打“” 申请人签字部门经理 作业人员签字 本人已接受本次危险作业的相关安全培训，理解并在作业过程中认真落实各项安全措施。 HSE 审批意见： 审批人员： 作业完成后现场清理： 高处作高处作业已经结束，现场已清理，无隐患业已经结束，现场已清理，无隐患。 作业安全责任人/日期： 表格回收： HSE 工程师/日期： 备注：高处作业：在坠落高度基准面 1.8m 以上有可能坠落的高处进行的作业，也包括作业面下方存在尖锐 物件、高温、淹溺、中毒、腐蚀等风险的作业； 架子工等特种作业必须具备相应操作资格，请将相应操作资格证复印件作为申请附件； 高处作业完成后请将本表连同危险作业许可
13、证一同交回 HSE 部门。 NO. 大面积油漆涂刷作业申请表 申请人联系方式申请时间年月日 涂刷作业场所和可能影响范围 作业时间年月日:至月日:作业类型连续性间歇性 作业人员安全监护人 油漆或溶剂名称涂刷面积 高处 作业 安全 措施 及 安全 要求 对患有职业禁忌证及心理状态不佳等的人员不能从事油漆作业，禁止安排未成年工、怀孕及哺乳期 女职工从事油漆作业。 油漆作业应设监护人对油漆作业人员进行监护，监护人应坚守岗位，不得擅自离开作业现场。 油漆作业人员和监护人必须经安全教育，熟悉现场环境和施工安全要求。 作业地点通风状况是否良好，如不是，则应采取机械通风等改善措施。 油漆及溶剂的盛装容器贴有安
14、全标签，存放在阴凉、通风、温度在 540的规定地点。 油漆作业人员佩戴相应的防毒口罩、防溶剂手套、眼镜等劳保用品。 油漆作业地点 30m 内禁止热加工作业，上下方禁止产生明火的作业。 沾有油漆的废弃物不允许随便丢弃。 作业人员在作业结束后应洗手、洗脸，禁止在油漆作业现场进食。 因操作不小心，涂料溅到皮肤上时，可用木屑加肥皂水擦洗，禁止用汽油或其他有机溶剂擦洗，如 发生头痛、恶心、心闷和心悸等，应停止作业，立即就诊。 其它安全措施： 注：请在适合的条款前打“” 申请人签字部门经理 作业人员签字 本人已接受本次危险作业的相关安全培训，理解并在作业过程中认真落实各项安全措施。 HSE 审批意见： 审批人员： 作业完成后现场清理： 油漆涂刷作油漆涂刷作业已经结束，现场已清理，无隐患业已经结束，现场已清理，无隐患。 作业安全责任人/日期： 表格回收 HSE 工程师/日期： 备注：大面积油漆涂刷作业：在公司厂区内大量使用油漆、天那水等化学品进行的涂刷、喷涂作业（一次作 业面积达到 50 或以上）； 油漆作业完成后请将本表连同危险作业许可证一同交回 HSE 部门。 NO.
