朔州市实验小学居家防疫观察日志朔州市实验小学居家防疫观察日志 姓名班级 出行 纪律 假期是否 外出离朔 目的地 出发时间及方式 （乘坐公共交通工 具写清班/车次） 返回时间及方式 （乘坐公共交通工 具写清班/车次） 家长接种 疫苗情况 第一监护人（父亲） 第一针第二针未接种 第二监护人（母亲） 第一针第二针未接种 有无与确诊/疑似病例接触有无与其他疫情中高风险地区人员接触 开开 学学 前前 1414 天天 防防 疫疫 观观 察察 日日 志志 月日 当日体温 有无咳嗽、发热 呼吸困难等症状 共同生活人员 身体状况 上午下午 811 812 813 814 815 816 817 818 819 820 821 822 823 824 学生签字：监护人签字：联系方式： 要求：请大家自行打印此表并如实记录学生本人在返校 14 天内居家防疫情况， 开学时将此表上交给班主任。
