附件 2 XX 区学生健康情况登记表 学校:班级:姓名:性别:年龄:联系电话:检测人: 填表说明: 1、全校(园)师学生每人一张,每天登记;2、项目 1、5 填序号,项目 2、3、4、“是”打,“否”打; 项目 6 根据实际情况填写。 项目 时间 1、现在您是否有以 下症状:发热 (37.3) 咳嗽 噪子痛(喉咙痛) 肌肉痛和关节痛 鼻塞头痛流鼻 涕呼吸困难乏 力无上述症状 2、 过去 14 天 内接触过具 有上述症状 (项目 1)的 人员 是、否 3、过去 14 天内是否有 到武汉及其 它疫情高发 地区旅行或 居住 是、否 4、过去 14 天内是否接 触过武汉及 其它疫情高 发地区人员 是、否 5、处置情 况 居家隔 离医学 隔离住 院治疗 6、 家庭成 员健康状 况