1、更多安全管理资料请添微信号：safety2019 公众号：安全人联盟 更多资料尽在知识星球：安全人联盟 https:/ 员工工伤事故调查表员工工伤事故调查表 Staff Industrial Injury Investigation 基本情况基本情况General 事故类别事故类别 Type of Incident 微伤 轻伤 Moderate Injury 重伤 Serious Injury 死亡 Death 火灾或爆炸 Fire/Explosion 职业病 Work related Illness 化学品泄漏或释放 Chemical Spill/Emission 其他Others 受伤员工
2、基本信息受伤员工基本信息 Injured Employee Basic Information 姓名 Name：文化程度 Education： 性别 Gender：年龄 Age： 部门 Dept.：岗位或工种 Position or Type： 入职日期 The date joins the company： 本岗位工作时间 Time in Current Position： 事故基本信息事故基本信息 Accident/Incident Basic Information 发生日期 Date of Incident：发生时间 Time： 发生地点 Location of theAccident
3、/Incident： 事故过程说明 Brief Description ofAccident： 由事故引起的受伤类型由事故引起的受伤类型 Type of Injury Resulting From the Incident ：（根据（根据 GB 6441-86 制定）制定） 2.01 电伤 2.04 辐射损伤 2.07 化学性灼伤 2.10 切断伤 2.02 挫伤、轧伤、压伤 2.05 割伤、擦伤、刺伤 2.08 撕脱伤 2.11 冻伤 2.03 倒塌压埋伤 2.06 骨折 2.09 扭伤 2.12 烧伤 2.13 烫伤2.14 中暑 2.15 冲击伤 2.16 生物致伤2.17 多伤害 2.
4、18 中毒 受伤部位受伤部位 Part of Body Injured :（根据（根据 GB 6441-86 制定）制定） 1.01 颅脑1.02 面颌部1.03 眼部 1.04 鼻1.05 耳1.06 口 1.07 颈部1.08 胸部1.09 腹部 1.10 腰部1.11 脊柱1.12 上肢 1.13 腕及手1.14 下肢1.15 踝及脚 医疗部门诊断意见医疗部门诊断意见 Medical Certificate 误工天数 Loss Time :天 Day(s)医疗费用 Estimate Cost：人民币 RMB 更多安全管理资料请添微信号：safety2019 公众号：安全人联盟 更多资料尽
5、在知识星球：安全人联盟 https:/ 岗位岗位/任务任务Position/Task 事故发生时事故发生时 员工正在进行的岗位工作/任务： 正常的岗位活动? 否 是 员工在本岗位工作时间: 1-6 月 6 月-3 年 3 年-10 年 10 年 员工正在使用的设备： 员工在用个人劳动防护用品： 直接原因直接原因Accident Cause :(依据依据 GB 6442-86 、 GB 6441-86 ) 不安全行为不安全行为 hazard behaviors： 操作错误、忽视安全、忽视警告造成安全装置失效 使用不安全设备手代替工具操作 物体（指成品半成品、材料、工具、切攀、坐不安全位置（如平台
6、护栏、汽车挡板、 削和生产用品等）存放不当吊车吊钩) 冒险进入危险场所在起吊物下作业、停留 机器运转时加油、修理、检查、调整、焊在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中 接、清扫等工作忽视其使用 有分散注意力行为不安全装束 对易燃、易爆等危险物品处理错 不安全状态不安全状态 hazard state： 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷： 无防护防护不当 设备、设施、工具、附件有缺陷： 设计不当、结构不合安全要求强度不够 设备在非正常状态下运行维修、调整不良 个人防护用品用具防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等 缺少或有缺陷： 无个人防护用品、用具所用防
7、护用品、用具不符合安全要求 生产（施工）场地环境不良： 照明光线不良通风不良 作业场所狭窄作业场所杂乱 交通线路的配置不安全操作工序设计或配置不安全 地面滑贮存方法不安全 环境温度、适度不当 间接原因间接原因Indirect Causes :（依据（依据 GB 6442-86 ） 技术和设计上有缺陷，工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计， 施工和材料使用存在问题； 教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识； 劳动组织不合理； 对现场工作缺乏检查或指导错误； 没有安全操作规程或不健全； 没有或不认真实施事故防范措施；对事故隐患整改不力； 其它。 更
8、多安全管理资料请添微信号：safety2019 公众号：安全人联盟 更多资料尽在知识星球：安全人联盟 https:/ 原因分析原因分析Cause Conclusion 责任分析及认定责任分析及认定Responsibility Confirm 整改措施及建议整改措施及建议Rectification Measures 参与调查人员参与调查人员Persons attend the investigation 调查者签名 Investigator Signature： 日期 Date 责任部门意见：责任部门意见： 签名 Signature：日期 Date： 安全员确认意见：安全员确认意见： 签名 Si
9、gnature：日期 Date： 人事行政部意见人事行政部意见 Plant Managers Comments 总经理意见总经理意见 Plant EHS Managers Comments 签名 Signature：日期 Date： 签名 Signature：日期 Date： 更多安全管理资料请添微信号：safety2019 公众号：安全人联盟 更多资料尽在知识星球：安全人联盟 https:/ 事故结案归档材料： （GB6442-86） 1.职工伤亡事故登记表 2.职工死亡、重伤事故调查报告书及批复 3.现场调查记录、图纸、照片 4.技术鉴定和试验报告 5.物证、人证材料 6.直接和间接经济损失材料 7.事故责任者的自述材料 8.医疗部门对伤亡人员的诊断书 9.发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料 10. 处分决定和受处分人员的检查材料 11. 有关事故的通报、简报及文件 12. 注明参加调查组的人员姓名、职务、单位
