1、普外一区护理查房记录 时间: 2016-03-23 地点：普通外科一区 主持者：*护理组长 参加人员：*、洪*、*、*、戴*、王* 主题：原发性肝癌动脉栓塞术后护理 *护理组长原发性肝癌是指发生于肝细胞和肝胆管上皮细胞的癌，在我国位 ： 居恶性肿瘤发病率第二位，外科手术是治疗肝癌的首选方法。近年来，随着影像 医学的迅速发展，导管技术和导引穿刺技术的进步，肝动脉栓塞术（tae 术）已 开辟了治疗肝癌的一条新途径。tae 术能延长那些不能手术切除肝癌患者的生存 期，也可使部分患者获得二期手术的机会。然而tae 术后常会出现一系列的不良 反应，如恶心、呕吐、发热、腹痛，甚至发生出血、血栓形成等并发症
2、。这些都 影响了 tae 术的治疗效果和患者对疾病康复的信心。tae 术后良好的护理为确保 tae 术后患者的顺利康复和降低反应率起到了重要的作用。今天进行护理查房， 主要针对肝动脉栓塞术后的护理重点，下面请小洪汇报病史。 责任护士小洪：患者曾*，56 床，女，53 岁，于 2016-3-19 入院，患者因右上 腹部闷胀不适 3 月余，呈持续性，劳累后明显加重，休息后可缓解，无黄染，不 伴恶心、呕吐，无肩背部、腰部放射性痛。门诊查 CT 显示：肝左叶肿块，考虑 肝癌伴肝转移瘤，B 超显示：肝左叶实质性占位病变，甲胎蛋白增高，以“肝癌” 收入院。患者既往有病毒性肝炎史。无药物过敏史。入院查体：T
3、:36.5C，P： 81 次/分，R： 20 次/分，BP:140/57mmHg，神清，精神可，全身皮肤巩膜无黄染， 无肝掌，蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大，腹部平软，右上腹部轻度压痛，无反跳痛， 肝、脾肋下未触及，未扪及腹部包块，肝区叩击痛（+），肾区无叩击痛。 3-16 彩超提示：肝实质回声光点增粗，考虑肝左叶实质性占位病变 3-17CT 显示：1.肝左叶肿块，考虑肝癌伴肝转移瘤，2.肝右叶上段海绵状血管瘤， 3.肝多发囊肿。 3-20 心电图，胸片正常，血常规，凝血四项正常，肝功能：-谷氨酰基转移酶： 53.3U/L，天门冬氨酸氨基转移酶：39.7U/L。总胆固醇：5.99mmol/L，总胆汁
4、酸： 131.3umol/L。AFP：20000ng/ml.HBsAg:阳性。HBCAB：阳性。 3-22 日在介入室局麻下行肝动脉造影+灌注化疗+栓塞术，经右股动脉穿刺造影， 进入肝动脉，肝左动脉注入，5-FU1.0g，然后吡柔表星 10mg，丝裂霉素 8mg 碘油 20ml 混合乳剂栓塞病灶。术毕返回病房，患者未诉特殊不适。予穿刺点压 迫 12 小时，右下肢制动 12 小时，卧床休息 24 小时，补液抗感染、护肝、保护 胃黏膜及对症处理。 *护理组长：刚才我们听取了小洪护士的病史汇报，对病人的治疗护理过程有了 初步的了解，接下来我们请小护士为我们一下肝动脉栓塞化疗的相关知识。 *护师：肝动
5、脉栓塞化疗（transcatheter arterial chemoembolization,TACE）是一种 介入治疗，经股动脉达肝动脉做超选择性肝动脉插管，经导管注入栓塞剂和抗癌 药物。可使肝癌缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会，少数患者可 以达到治愈。采用经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗， 具有可以反复多次施行的特点。 用导管经胃网膜右动脉或经皮肤穿刺腹动脉作选择性脾动脉插管后再注入大剂 量化疗药物。此法在于直接注药物到病灶部位，随后一部分药物经胆道排入肠道， 通过肠肝循环，可再次入肝，形成肝第 2 次药物浓度高峰，这样在病灶周围就可 以维持较长时间的药物
6、浓度高峰。另一部分药物随血液循环分布到全身各器官， 由于化疗药物特异性低，杀伤作用大，故在整个化疗过程中多数病人可出现发热、 肝区疼痛、恶心、呕吐、心悸、白细胞计数下降等栓塞后综合征临床表现。还可 能有一些并发症，如因胃、胆、胰、脾动脉栓塞而出现的上消化道出血，胆囊坏 死，肝功能衰竭等。 *护理组长：刚才我们听取了小洪护士的病史汇报，对病人的治疗护理过程有 了初步的了解，接下来我们到病人身边去，了解病人的情况与反馈，来看看我们 对病人的护理是否到位，有无其他护理问题。 *护理组长：您好，曾阿姨，您今天感觉怎么样? 患者曾阿姨：感觉挺好。 *护理组长：今天我们一起来看看您，进行一次护理查房，看责
7、任护士小洪对 您的护理做得怎么样，同时听听您有什么疑问，给您解答。 患者曾阿姨：好的。 责任护士小洪：曾阿姨您好，我现在为你做一个简单的查体，请您按我说的去做 就好了，如有不舒服及时告诉我。我动作会很轻柔的。 （责任护士做体查，询问昨晚睡眠如何，观察面色，皮肤巩膜是否黄染，今晨是 否进食，胃口如何，穿刺口敷料，撤除沙袋压迫处观察，足背动脉波动情况，右 足远端血运、皮温情况，与左侧对比。协助患者转身，查看易受压部位皮肤情况） （检查完毕）责任护士小洪：阿姨现在检查完了，你的配合。面对护理组长，查 体结果是：患者昨晚睡眠一般，无长时间失眠、兴奋，今晨精神可，早餐已进食 稀饭，无恶心呕吐，皮肤巩膜无
8、黄染，右腹股沟处穿刺口无渗血渗液，加压包扎 装置过紧，弹力绷带附近有压红。予适当减压。右足背动脉波动良好，末梢皮温、 感觉正常。现在患者压疮评分 18 分，轻度风险，需要做好预防措施。跌倒评分 20 分，轻度风险，ADL 评分 65 分，轻度依赖，生活需要部分协助。 *护理组长：小洪查体做得很详细，要注意患者压疮评分 18 分，虽然轻度风险， 可是由于加压包扎过紧引起皮肤发红，要尽快解除压力过大的问题，否则易形成 水泡，变为院发生 II 度压疮。哪位来说一下，现在患者的皮肤护理要点？ *护师：患者现在是术后第一天，穿刺处无渗血渗液，压迫穿刺口已经超过 12 小时，可以解除压迫了，我们应该尽快通
9、知介入科来撤除加压装置，减少对皮肤 的牵拉，引起力性水泡。发红的皮肤处，避免摩擦，保持清洁，着棉质柔软的衣 物。转身的时候避免拖拽，指导正确的移动技巧。 *护理组长：说的好，曾阿姨，您听明白了吗？ 患者曾阿姨：明白了，避免抓挠身上发红的地方，如果痒的话，可以温水清洗一 下。我感觉挺不错的，是不是撤了这个压迫胶布后就可以下床活动了呀？ 护士小：曾阿姨，您还需要继续卧床休息，至少要卧床 24 小时，预防出血，我 们的肝组织很脆弱，您昨天做的肝动脉栓塞术，需要休息，减少正常肝脏组织的 氧耗，以及栓塞时候用的药物可能会引起部分不适，你需要卧床休息，保证安全， 24-48 小时后即可下床活动，到时候我们
10、小洪会教您的。 患者曾阿姨：我昨晚至现在一直这个姿势，感觉不舒服，右侧肚子这里觉得有点 隐隐作痛。 *护师：阿姨您现在可以稍微转换一下体位了，像刚才我们查体时候那样，右手 扶住对面的床栏，慢慢转过去就可以了。做完这个手术呢，穿刺处肢体是需要制 动 6-12 小时，您会觉得很不舒服，现在好了，时间到了，可以床上转身，及轻 柔的活动了。右上腹部隐隐的作痛是因为手术使你肝脏的不好的组织细胞被药物 杀死，或栓塞缺血死亡，引起的，不用害怕，我们会给你用一些止痛剂的。 *护理组长：回答的很好，小你给我们介绍一下如何对患者的疼痛进行评估？ * 护 师 ： 曾 阿 姨 ， 我 这 里 有 一 个 数 字 评
11、分 表 ， 您 看 ， 现在您感觉是多痛呢，指给我看好吗？ 患者曾阿姨：轻度疼痛。 *护师：理解的很好，你现在的痛是能忍受的，能正常生活睡眠的，暂时不需要 药物。 *护理组长：曾阿姨，小洪护士跟你说了现在吃什么饮食吗？你重复一次。 患者曾阿姨：吃清淡易消化的食物，包含高热量、优质蛋白、富含维生素和纤维 素的食物，比如，鱼、肉、蛋，这些含优质蛋白。每天多吃几顿，一次吃量少些。 *护理组长：曾阿姨，您还有什么问题吗？ 患者曾阿姨：我的病是不是很严重，以后怎么办啊？ 护士小王：曾阿姨，您现在做了手术，需要好好休息，保持良好的心态，有助于 您的康复，不要忧虑太多，慢慢恢复，积极治疗会慢慢好起来的。 *
12、护理组长：曾阿姨你的配合，有问题随时咨询，我们的护士也会经常巡视的， 随时问啊。我们在病人这里的查房答疑结束了，我们回到护士站讨论总结。 *护理组长：哪位来总结一下，介入术后患者的护理要点？ 责任护士小洪：1.预防出血：术后病人取平卧位，24-48 小时卧床休息，穿刺点 加沙袋压迫（或者加压装置包扎）1 小时，穿刺侧肢体制动6h，观察末梢血液循 环情况、穿刺点有无出血。 2.导管的护理：妥善固定和维护导管 预防感染，严格无菌操作。防止导管堵塞。 ； 3.栓塞后综合征的护理，对发热、恶心呕吐、腹痛等进行对症处理。白细胞 410 /L，应暂化疗。 9 4、指导患者多饮水，减轻化疗药物对肾脏的毒副作
13、用，观察尿量。 5、拔管后局部加压 15 分钟，卧床休息 24h。 6、并发症的防治与护理，如因胃、胆、胰、脾动脉栓塞而出现的上消化道出血， 胆囊坏死，及时通知医生并协助处理。肝动脉栓塞化疗可造成肝细胞坏死，加重 肝功能损害，应注意观察病人神志，有无黄疸，注意补充高糖、高能量营养素， 积极给予保肝治疗，防止肝功能衰竭。 *护师：我来说一下介入治疗前的准备，完善相关检查，判断有无禁忌症，做好 病人心里护理，备皮穿刺处，术前禁食水 4 小时，备好所需物品药品送介入室。 *护理组长：很好，大家都说了很多，关于介入术后的护理，护理措施很重要， 最重要的是病情观察，及时发现，及时处理是关键，对于癌症患者我们要关注他 们的心理，加强巡视，避免患者轻生。希望大家把今天交流的东西都运用到工作 中。
