1、外科感染外科感染任建安南京军区南京总医院主要知识点、重点与难点主要知识点、重点与难点教学重点教学重点 外科感染的发生和防治原则外科感染的发生和防治原则 浅部组织的化脓性感染及全身性外科感染的诊断与处理浅部组织的化脓性感染及全身性外科感染的诊断与处理 破伤风的诊断、预防及处理破伤风的诊断、预防及处理教学难点教学难点 外科感染的病理外科感染的病理 掌深间隙感染的诊治掌深间隙感染的诊治教学疑点教学疑点 破伤风的诊断和鉴别诊断破伤风的诊断和鉴别诊断第第8 8章章 外科感染外科感染第一节第一节 概概 论论第第8 8章章 外科感染外科感染外科感染外科感染(surgical infection)(surgi
2、cal infection)：一般指发：一般指发生在组织损伤、空腔器官梗阻和手术后的感生在组织损伤、空腔器官梗阻和手术后的感染，包含非特异性感染和特异性感染两大类染，包含非特异性感染和特异性感染两大类。特点特点 常为多种细菌的混合感染常为多种细菌的混合感染 局部症状明显局部症状明显 多为器质性病变，常有组织化脓坏死，而需外科处理多为器质性病变，常有组织化脓坏死，而需外科处理 外科感染的概念与特点外科感染的概念与特点第第8 8章章 外科感染外科感染一、外科感染的分类一、外科感染的分类（一）按病菌种类和病变性质分类（一）按病菌种类和病变性质分类（二）按病程长短分类（二）按病程长短分类（三）其他分类
3、（三）其他分类 按发生条件按发生条件 按病原体来源及入侵时间按病原体来源及入侵时间 第第8 8章章 外科感染外科感染二、病原体致病因素与宿主防疫机制二、病原体致病因素与宿主防疫机制（一）病菌的致病因素一）病菌的致病因素（二）宿主的抗感染免疫（二）宿主的抗感染免疫（三）人体易感染的因素三）人体易感染的因素第第8 8章章 外科感染外科感染三、感染发生的病理三、感染发生的病理致病菌侵入机体68h病原菌繁殖并产生毒素炎症反应发热白细胞升高等血管反应炎症介质炎症渗出红、肿、热痛、功能障碍年龄营养不良创伤或手术免疫抑制剂疾病第第8 8章章 外科感染外科感染1. 1. 非特异性感染非特异性感染炎症好转炎症好
4、转局部化脓局部化脓炎症扩展炎症扩展转为慢性感染转为慢性感染结结 局局第第8 8章章 外科感染外科感染2. 2. 特异性感染特异性感染 结核病结核病 破伤风和气性坏疽破伤风和气性坏疽外科的真菌感染外科的真菌感染结结 局局第第8 8章章 外科感染外科感染四、临床表现四、临床表现1.1.局部症状：局部症状：红红（充血（充血- -鲜红；淤血鲜红；淤血- -暗红）暗红）肿肿（渗出、脓肿）（渗出、脓肿）热热（充血、淤血）（充血、淤血）痛痛（压迫、介质刺激）（压迫、介质刺激）功能障碍功能障碍（痛、肿、限制；组织破坏）（痛、肿、限制；组织破坏）第第8 8章章 外科感染外科感染四、临床表现四、临床表现2.2.器
5、官一系统功能障碍：器官一系统功能障碍：泌尿系统感染时有尿频、泌尿系统感染时有尿频、尿急；肝脓肿时可有腹痛、黄疸。尿急；肝脓肿时可有腹痛、黄疸。3.3.全身状态：全身状态：发热、呼吸心跳加快，头疼乏力、全发热、呼吸心跳加快，头疼乏力、全身不适、食欲减退；严重时有脓毒症和身不适、食欲减退；严重时有脓毒症和MODS表现。表现。4.4.特殊表现：特殊表现：如破伤风肌强直性痉挛；气性坏疽如破伤风肌强直性痉挛；气性坏疽皮下捻发音；皮肤炭疽发痒性黑色脓疱。皮下捻发音；皮肤炭疽发痒性黑色脓疱。第第8 8章章 外科感染外科感染初步诊断：初步诊断：局部局部+ +全身症状全身症状+ +白细胞计数增高白细胞计数增高定
6、定 位：位：深部组织间及脏器内的脓肿，常需超深部组织间及脏器内的脓肿，常需超声波检查及声波检查及CTCT等影像学检查；骨、关节的感染常等影像学检查；骨、关节的感染常需进行需进行X X线检查；必要时作诊断性穿刺。线检查；必要时作诊断性穿刺。病原诊断病原诊断： 细菌培养细菌培养+ +药敏药敏五、诊断五、诊断第第8 8章章 外科感染外科感染（一）防止病原微生物侵入（一）防止病原微生物侵入 认真实施卫生管理；认真实施卫生管理； 认真实施消毒灭菌技术；认真实施消毒灭菌技术； 坚持无菌术原则；坚持无菌术原则； 及时正确处理伤口。及时正确处理伤口。六、预防六、预防第第8 8章章 外科感染外科感染（二）增强机
7、体的抗感染能力（二）增强机体的抗感染能力 改善患者的营养状态，纠正贫血与低蛋白血症等。改善患者的营养状态，纠正贫血与低蛋白血症等。 积极治疗降低抗感染能力的原发病；糖尿病、尿毒症、积极治疗降低抗感染能力的原发病；糖尿病、尿毒症、肿瘤化疗、皮质激素类药物应用。肿瘤化疗、皮质激素类药物应用。 特异性免疫疗法，如特异性免疫疗法，如TATTAT、狂犬病可接种疫苗（、狂犬病可接种疫苗（RVRVRVRV）与注射免疫球蛋白（与注射免疫球蛋白（RIGRIG）。）。 有明确指征时合理使用抗菌药物预防感染。有明确指征时合理使用抗菌药物预防感染。（三）切断病原菌传播环节（三）切断病原菌传播环节院内交叉感染的预防院内
8、交叉感染的预防第第8 8章章 外科感染外科感染原则：原则：去除感染病因和毒性物质，制止病菌生长去除感染病因和毒性物质，制止病菌生长 增强人体的抗感染和修复能力增强人体的抗感染和修复能力（一）局部治疗（一）局部治疗（二）抗感染药物的应用（二）抗感染药物的应用 （三）全身支持疗法（三）全身支持疗法 七、治疗七、治疗第第8 8章章 外科感染外科感染第二节第二节 浅部组织细菌性感染浅部组织细菌性感染第第8 8章章 外科感染外科感染一、疖（一、疖（furuncle) )（一）病因和病理：（一）病因和病理：疖是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染疖是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染病菌以金黄葡萄球菌为
9、主病菌以金黄葡萄球菌为主（二）临床表现二）临床表现（三）预防三）预防（四）治疗四）治疗 化脓后有波动感时可切开引流化脓后有波动感时可切开引流第第8 8章章 外科感染外科感染局部皮肤有红、肿、痛的小硬结结节中央组织坏死、软化 触之稍有波动中心处出现黄白色的脓栓 脓栓脱落破溃流脓 （二）临床表现第第8 8章章 外科感染外科感染（一）病因和病理（一）病因和病理 痈指多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，痈指多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，也可由多个疖融合而成也可由多个疖融合而成 致病菌以金黄色葡萄球菌为主致病菌以金黄色葡萄球菌为主（二）临床表现（二）临床表现（三）治疗（三）治疗 切开引
10、流的时机切开引流的时机二、痈二、痈( (carbuncle) )第第8 8章章 外科感染外科感染第第8 8章章 外科感染外科感染（一）病因（一）病因（二）病理：（二）病理：病变不易局限，扩散迅速，与正常病变不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限组织无明显界限（三）临床表现：三）临床表现：四种分型四种分型（四）治疗四）治疗三、急性蜂窝织炎（三、急性蜂窝织炎（acute cellulitis) )第第8 8章章 外科感染外科感染四、丹毒（四、丹毒（erysipelas) )（一）病因病理（一）病因病理致病菌为乙型溶血型链球菌致病菌为乙型溶血型链球菌（二）临床表现（二）临床表现好发于面部和下肢好发
11、于面部和下肢足癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作足癣和丝虫病可引起下肢丹毒反复发作（三）治疗三）治疗休息、抬高患肢休息、抬高患肢50%50%硫酸镁湿热敷硫酸镁湿热敷全身应用抗菌药物全身应用抗菌药物第第8 8章章 外科感染外科感染第第8 8章章 外科感染外科感染五、浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎五、浅部急性淋巴管炎和淋巴结炎（一）病理和临床表现（一）病理和临床表现急性淋巴结炎（急性淋巴结炎（acute lymphadenitis) )急性淋巴管炎（急性淋巴管炎（acute lymphangitis) ) （二）诊断与治疗二）诊断与治疗局部理疗、热敷局部理疗、热敷处理原发病灶处理原发病灶淋巴结化脓形成脓
12、肿时切开引流淋巴结化脓形成脓肿时切开引流应用抗菌素应用抗菌素第第8 8章章 外科感染外科感染六、坏死性筋膜炎六、坏死性筋膜炎( (Necrotising Fasciitis) )（一）病因一）病因（二）病理二）病理（三）临床表现：三）临床表现：局部体征与全身症状的轻重不相局部体征与全身症状的轻重不相称是本病的主要特征称是本病的主要特征 （四）诊断与鉴别诊断：四）诊断与鉴别诊断：Fisher六条诊断标准六条诊断标准（五）治疗：五）治疗：关键是关键是早期彻底扩创手术，充分切开早期彻底扩创手术，充分切开潜行皮缘，切除坏死组织，包括坏死的皮下脂肪组潜行皮缘，切除坏死组织，包括坏死的皮下脂肪组织或浅筋膜
13、，但皮肤通常可以保留织或浅筋膜，但皮肤通常可以保留。第第8 8章章 外科感染外科感染第三节第三节 手手部急性化脓性部急性化脓性细菌感染细菌感染第第8 8章章 外科感染外科感染手的解剖特点决定了手部感染的特殊性手的解剖特点决定了手部感染的特殊性1. 1. 皮下脓肿穿入皮内层，难从表面溃破皮下脓肿穿入皮内层，难从表面溃破2. 2. 感染化脓后很难向四周扩散，而往往向深部组织蔓延感染化脓后很难向四周扩散，而往往向深部组织蔓延3. 3. 手掌面感染时，手背常明显肿胀手掌面感染时，手背常明显肿胀4. 4. 疼痛剧烈疼痛剧烈5. 5. 手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙互相沟通手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙互相沟通第第8
14、 8章章 外科感染外科感染甲沟炎甲沟炎( (paronychia) ) 脓性指头炎脓性指头炎( (felon) )临床表现临床表现治疗治疗一、甲沟炎和脓性指头炎一、甲沟炎和脓性指头炎第第8 8章章 外科感染外科感染化脓性腱鞘炎和滑囊炎的切口线化脓性腱鞘炎化脓性腱鞘炎( (suppurative tenosynovitis ) )滑囊炎滑囊炎( (bursitis ) )病因病因解剖病理解剖病理临床表现临床表现治疗治疗二、急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎二、急性化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎第第8 8章章 外科感染外科感染鱼际间隙感染的切口线三、掌深三、掌深间隙急性细菌性感染间隙急性细菌性感染病因病因
15、临床症状临床症状治疗治疗掌中间隙间隙感染的切口线第第8 8章章 外科感染外科感染第第8 8章章 外科感染外科感染概概 念念（ACCP/SCCM 2001)第第8 8章章 外科感染外科感染疾病进展疾病进展第第8 8章章 外科感染外科感染一、全身炎症反应综合症一、全身炎症反应综合症 全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（Systematic Inflammatory Response Syndrome, SIRS） 由感染或非感染因素作用于机体而引由感染或非感染因素作用于机体而引起的全身性炎症反应，简称起的全身性炎症反应，简称 病因：病因：非特异。非特异。 发病机制：发病机制：相似的病理生理特点
16、。相似的病理生理特点。 临床表现：临床表现：体温体温3838或或369090次次/ /分；呼吸分；呼吸2020次次/ /分或过分或过度通气，度通气，PaCO232mmHgPaCO2121210109 9/L/L或或410%10%。 治疗：治疗：抗感染治疗；其他治疗。抗感染治疗；其他治疗。第第8 8章章 外科感染外科感染二、脓毒症二、脓毒症 脓毒症（脓毒症（sepsis）：）：由感染或高度可疑的感染灶引起由感染或高度可疑的感染灶引起SIRS。SIRS既可以由感染引起，也可以由非感染应激因既可以由感染引起，也可以由非感染应激因素促发，然而只有具备了感染证据时才可诊断为脓毒症。素促发，然而只有具备了
17、感染证据时才可诊断为脓毒症。 严重脓毒症（严重脓毒症（severe sepsis）：）：是指伴有脏器功能障碍的是指伴有脏器功能障碍的脓毒症，脏器功能障碍如低血压、低氧血症、少尿、代脓毒症，脏器功能障碍如低血压、低氧血症、少尿、代谢性酸中毒、血小板减少等。谢性酸中毒、血小板减少等。 脓毒症休克（脓毒症休克（septic shock）：）：指的是尽管进行了合理的指的是尽管进行了合理的液体复苏，但仍伴有低血压的严重脓毒症液体复苏，但仍伴有低血压的严重脓毒症 。第第8 8章章 外科感染外科感染局部炎症局部炎症全身炎症应答全身炎症应答 有效控制有效控制机体修复机体修复凝血功能障碍凝血功能障碍炎症失衡、炎
18、症失衡、免疫抑制免疫抑制感染、创伤感染、创伤DICSHOCKARDSMODS TLRs IL-1，6TNF-a发病机制发病机制第第8 8章章 外科感染外科感染James A. Russell, M.D. Management of Sepsis N engl j med 355;16 www.nejm.org october 19, 2006发病机制发病机制第第8 8章章 外科感染外科感染脓毒症脓毒症病因病因 感染的高危因素感染的高危因素 感染部位与致病微生物感染部位与致病微生物临床表现临床表现诊断诊断治疗（治疗（课外读物：课外读物：Management of Sepsis, , 重症脓毒症重
19、症脓毒症和脓毒症休克治疗指南和脓毒症休克治疗指南）第第8 8章章 外科感染外科感染第五节第五节 有芽胞厌氧菌感染有芽胞厌氧菌感染第第8 8章章 外科感染外科感染41一、破伤风一、破伤风 ( (tetanus) )由由破伤风梭菌外毒素破伤风梭菌外毒素引起的以横纹肌抽搐为特征引起的以横纹肌抽搐为特征的一种急性厌氧性感染的一种急性厌氧性感染病因：病因：破伤风梭菌破伤风梭菌发病机理发病机理临床表现：临床表现：潜伏期、前驱期、症状期潜伏期、前驱期、症状期诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断预防预防治疗治疗第第8 8章章 外科感染外科感染 梭状芽孢杆菌梭状芽孢杆菌所致的肌坏死或肌炎所致的肌坏死或肌炎 病因及病理病
20、因及病理 临床表现临床表现 诊断诊断 预防预防 治疗治疗二、气性坏疽二、气性坏疽( (gas gangrene) )第第8 8章章 外科感染外科感染第六节第六节 外科应用抗菌药的原则外科应用抗菌药的原则第第8 8章章 外科感染外科感染抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用熟悉抗菌药物的药理性能、适应证、选药与给药的熟悉抗菌药物的药理性能、适应证、选药与给药的合理方案，才能发挥抗感染的良好作用，预防不良合理方案，才能发挥抗感染的良好作用，预防不良反应。反应。抗菌药物不能替代外科治疗的基本原则。严格的无抗菌药物不能替代外科治疗的基本原则。严格的无菌术、彻底的清创、感染灶的清除及脓肿引流，以菌术、彻底
21、的清创、感染灶的清除及脓肿引流，以及增加机体抵抗力仍是抗感染的必要措施。及增加机体抵抗力仍是抗感染的必要措施。不合理使用抗菌药物，增加了致病菌的耐药性，可不合理使用抗菌药物，增加了致病菌的耐药性，可导致导致二重感染（二重感染（superinfection），还会引起过敏反，还会引起过敏反应或毒性反应。应或毒性反应。第第8 8章章 外科感染外科感染预防用药的主要适应证预防用药的主要适应证严重创伤，有严重污染及软组织破坏的损伤严重创伤，有严重污染及软组织破坏的损伤结肠手术前肠道准备结肠手术前肠道准备大面积烧伤，防止全身性感染发生大面积烧伤，防止全身性感染发生急症患者身体其他部位有化脓性感染急症患者
22、身体其他部位有化脓性感染患者防御机制受损，如营养不良、老年、糖尿病、患者防御机制受损，如营养不良、老年、糖尿病、粒细胞减少，接受类固醇、免疫抑制剂、抗癌药物粒细胞减少，接受类固醇、免疫抑制剂、抗癌药物治疗的患者需要手术时治疗的患者需要手术时人造物留置手术，如关节、血管、心脏瓣膜置换人造物留置手术，如关节、血管、心脏瓣膜置换施行器官移植手术施行器官移植手术第第8 8章章 外科感染外科感染1 1. .可可根据感染的部位，感染的器官，感染的性质，脓根据感染的部位，感染的器官，感染的性质，脓液的液的性状，病情的严重程度选用抗菌素性状，病情的严重程度选用抗菌素。2 2. .可以可以用一种抗菌素控制的感染
23、，不联合应用抗菌素用一种抗菌素控制的感染，不联合应用抗菌素；可；可用用窄谱抗菌素控制的感染，不用广谱抗菌素窄谱抗菌素控制的感染，不用广谱抗菌素。3 3. .有有数种同样有效的抗菌素可选择时，应选用药源数种同样有效的抗菌素可选择时，应选用药源充足充足、价格价格较廉和副作用较小的较廉和副作用较小的。4 4. .对对全身情况不良的患者应尽量使用杀菌性抗菌素。全身情况不良的患者应尽量使用杀菌性抗菌素。抗菌药物选择的原则抗菌药物选择的原则第第8 8章章 外科感染外科感染教学小结教学小结1.1.外科感染定义外科感染定义2.2.掌握常见软组织感染的临床表现及处理方法掌握常见软组织感染的临床表现及处理方法 3.3.掌握常见手部化脓性感染掌握常见手部化脓性感染 4.4.全身性外科感染全身性外科感染 5.5.破伤风的诊断治疗破伤风的诊断治疗6.6.外科应用抗菌药物的原则外科应用抗菌药物的原则第第8 8章章 外科感染外科感染复习思考与作业题复习思考与作业题1.1.外科感染的结局？外科感染的结局？ 2.2.外科预防应用抗菌药物的原则？外科预防应用抗菌药物的原则？ 3.3.破伤风的致病特点？破伤风的致病特点？第第8 8章章 外科感染外科感染
