1、l广泛性发育障碍广泛性发育障碍 （ pervasive pervasive developmental disordersdevelopmental disorders）以孤独症为代以孤独症为代表。表。l精神发育迟滞精神发育迟滞（mental retardationmental retardation） 以智力发育低下为主。以智力发育低下为主。l注意缺陷和多动障碍注意缺陷和多动障碍l1 1. .掌握掌握精神发育迟滞、儿童孤独症、注意缺陷精神发育迟滞、儿童孤独症、注意缺陷与多动障碍的概念及临床特点。与多动障碍的概念及临床特点。l2.2.熟悉熟悉精神发育迟滞、儿童孤独症、注意缺陷精神发育迟滞、儿童
2、孤独症、注意缺陷与多动障碍的诊断要点及治疗原则。与多动障碍的诊断要点及治疗原则。l3.3.了解了解精神发育迟滞、儿童孤独症、注意缺陷精神发育迟滞、儿童孤独症、注意缺陷与多动障碍的病因，发病机制。与多动障碍的病因，发病机制。 l明显的明显的注意力不集中注意力不集中和和注意持续时间短注意持续时间短暂（与发育年龄不对称）暂（与发育年龄不对称）l活动过多和冲动活动过多和冲动，常影响，常影响学习效率和人学习效率和人际交往。际交往。l男，男，9 9岁，因多动、注意力不集中多年来岁，因多动、注意力不集中多年来就诊。患儿上课不能静坐，经常打扰同就诊。患儿上课不能静坐，经常打扰同学，小动作多，做作业拖拉，容易分
3、心，学，小动作多，做作业拖拉，容易分心，需要家长监督，粗心，简单的题容易做需要家长监督，粗心，简单的题容易做错，经常漏题，成绩不稳定，有时不及错，经常漏题，成绩不稳定，有时不及格，有时又格，有时又9090多分。去年从多分。去年从4 4楼爬出摔楼爬出摔下骨折，经常和同学打架，不合群，容下骨折，经常和同学打架，不合群，容易发脾气。易发脾气。案例二案例二l男，男，1515岁，因厌学、早恋岁，因厌学、早恋3 3年来就诊。年来就诊。患儿初一开始厌学，谈恋爱、不停更换患儿初一开始厌学，谈恋爱、不停更换女朋友，换学校后情况继续，面临被退女朋友，换学校后情况继续，面临被退学。从小注意力不集中，多动，不肯做学。
4、从小注意力不集中，多动，不肯做作业，小学三年级开始成绩下降，现最作业，小学三年级开始成绩下降，现最后一名，既往有铅中毒病史。后一名，既往有铅中毒病史。案例三案例三l男，男，1515岁，因害怕狗、猫岁，因害怕狗、猫1 1、2 2年来就诊。年来就诊。患儿患儿2 2年前被狗舔后，曾注射狂犬疫苗，年前被狗舔后，曾注射狂犬疫苗，但此后害怕看到狗、猫，担心被其咬后但此后害怕看到狗、猫，担心被其咬后会得狂犬病，反复问家人自己会不会得会得狂犬病，反复问家人自己会不会得病，反复询问和此相关的问题，家人反病，反复询问和此相关的问题，家人反复保证无效，平时性格要求比较完美，复保证无效，平时性格要求比较完美，从小多动
5、、注意力不集中，成绩很发差，从小多动、注意力不集中，成绩很发差，家长、老师对其批评多，患儿对批评很家长、老师对其批评多，患儿对批评很敏感，易发脾气敏感，易发脾气案例四案例四l男，男，1313岁，自言自语、自笑、坐立不安岁，自言自语、自笑、坐立不安数月来就诊。从小多动，注意力不集中，数月来就诊。从小多动，注意力不集中，成绩成绩30-4030-40分，不和同学玩，和家人能简分，不和同学玩，和家人能简单交流，生活能自理，喜欢玩手机游戏，单交流，生活能自理，喜欢玩手机游戏，眼睛不看人，眼睛不看人，6 6到到7 7岁后父母不在身边，岁后父母不在身边，和大他和大他3 3岁的姐姐生活。访谈中坐立不安，岁的姐
6、姐生活。访谈中坐立不安，能对话，但是逻辑简单，未引出幻觉、能对话，但是逻辑简单，未引出幻觉、妄想。妄想。 患病率患病率 国内国内： 1.5%10% 1.5%10% 国外学龄儿童：国外学龄儿童：3%5%3%5% 男性多于女性男性多于女性 4 4：1 19 9：1 1 美国儿童少年精神病学会美国儿童少年精神病学会（AACAP)AACAP)） 最近研究结果显示最近研究结果显示 ： 小学生中小学生中 男性男性10%10%，女性，女性5%5%。不清楚不清楚 目前认为是多种因素相互作用所致目前认为是多种因素相互作用所致 发病相关因素如下：发病相关因素如下： 1. 1. 遗传遗传 具有家族聚集现象。具有家族
7、聚集现象。 2.2.神经递质神经递质 近年来相继提出了多巴胺、去甲肾上腺近年来相继提出了多巴胺、去甲肾上腺素及素及5-5-羟色胺（羟色胺（5-HT5-HT）假说。患者血和）假说。患者血和尿中多巴胺和去甲肾上腺素功能低下，尿中多巴胺和去甲肾上腺素功能低下，5 5 -HT-HT功能亢进。功能亢进。3. 3. 神经解剖和神经生理神经解剖和神经生理lMRI MRI 发现额叶发育异常和双侧尾状核头发现额叶发育异常和双侧尾状核头 端不对称。端不对称。l正电子发射断层成像研究发现运动前区及正电子发射断层成像研究发现运动前区及 前额叶皮质的灌流量减少，推测其代谢率降前额叶皮质的灌流量减少，推测其代谢率降低，而
8、这些脑区与中枢对注意和运动的控制低，而这些脑区与中枢对注意和运动的控制有关。有关。lEEG EEG 显示慢波增多，快波减少，在额叶显示慢波增多，快波减少，在额叶 导联最为明显。导联最为明显。4. 4. 发育异常发育异常 ：动作不协调，：动作不协调，语言发育迟缓语言发育迟缓5. 5. 家庭和心理社会因素家庭和心理社会因素 此外，发现部分患者血铅水此外，发现部分患者血铅水平升高，血锌水平降低。平升高，血锌水平降低。l1. 1. 注意障碍注意障碍 最主要的症状最主要的症状 注意难以持久，容易因外界刺激而分心，注意难以持久，容易因外界刺激而分心，或常常不断从一种活动转向另一种活动。或常常不断从一种活动
9、转向另一种活动。活动中不能注意到细节，经常因为粗心发活动中不能注意到细节，经常因为粗心发生错误。经常有意回避或不愿意从事需要生错误。经常有意回避或不愿意从事需要较长时间持续集中注意力的任务。较长时间持续集中注意力的任务。 2. 2. 活动过多和冲动活动过多和冲动l像个马达，精力旺盛，小动作多，爬高像个马达，精力旺盛，小动作多，爬高l话多，抢话，爱打扰别人话多，抢话，爱打扰别人l冲动，容易发脾气，和同伴打斗冲动，容易发脾气，和同伴打斗l3. 3. 学习困难学习困难 因注意缺陷和多动影响听课效果、完成因注意缺陷和多动影响听课效果、完成作业的速度和质量，需要监督，致使学业作业的速度和质量，需要监督，
10、致使学业成绩差，低于其智力所应该达到的学业成成绩差，低于其智力所应该达到的学业成绩。绩。 l4.4.神经和精神发育异常神经和精神发育异常 精细动作、协调运动、空间位置觉等发育精细动作、协调运动、空间位置觉等发育较差。较差。 少数伴有语言发育迟缓、语言表达能力差、少数伴有语言发育迟缓、语言表达能力差、智力低下等问题。智力低下等问题。 智力检测：部分智商偏低，言语智商高于智力检测：部分智商偏低，言语智商高于操作智商，注意集中分量表得分较低。操作智商，注意集中分量表得分较低。5.5. 精神障碍精神障碍 品行障碍品行障碍：攻击性行为（辱骂、：攻击性行为（辱骂、打人、伤人、破坏物品、性攻击、打人、伤人、
11、破坏物品、性攻击、抢劫等）或一些不符合道德规范抢劫等）或一些不符合道德规范及社会准则的行为（说谎、逃学、及社会准则的行为（说谎、逃学、流浪不归、纵火、欺骗等）。流浪不归、纵火、欺骗等）。 情绪障碍情绪障碍：焦虑、抑郁，自卑：焦虑、抑郁，自卑 抽动障碍抽动障碍共病共病l品行障碍品行障碍l焦虑、强迫、抑郁障碍焦虑、强迫、抑郁障碍l抽动障碍抽动障碍l睡眠障碍睡眠障碍l进食障碍进食障碍 近半数近半数4 4岁以前起病，岁以前起病， 约约30%30%在青春期在青春期以后症状逐渐消失，但大部分患者症状持以后症状逐渐消失，但大部分患者症状持续进入青春期，成人期时续进入青春期，成人期时40%50%40%50%仍
12、然仍然存在症状，存在症状，20% 30%20% 30%不仅有临床症状，不仅有临床症状，且合并反社会行为、物质依赖、酒依赖等且合并反社会行为、物质依赖、酒依赖等问题。问题。l7 7岁以前岁以前开始出现开始出现明显的注意缺陷和活动过明显的注意缺陷和活动过多多， 并且在学校、家庭和其他场合（并且在学校、家庭和其他场合（2 2个个场合）都有这些临床表现，场合）都有这些临床表现，持续持续6 6个月个月以上，以上，对社会功能（如学业成绩、人际关系等）对社会功能（如学业成绩、人际关系等）产生不良影响，则可诊断。产生不良影响，则可诊断。l学习困难、神经和精神发育异常等临床表学习困难、神经和精神发育异常等临床表
13、现不是诊断依据，但有助于明确诊断。现不是诊断依据，但有助于明确诊断。l如同时伴有品行障碍的临床表现，且达到诊断如同时伴有品行障碍的临床表现，且达到诊断品行障碍的程度，则诊断注意缺陷与多动障碍品行障碍的程度，则诊断注意缺陷与多动障碍合并品行障碍。合并品行障碍。l美国分类：分为三种临床类型美国分类：分为三种临床类型 注意缺陷型注意缺陷型：以：以注意缺陷注意缺陷症状为主要表症状为主要表 现，多动和冲动症状不明显。现，多动和冲动症状不明显。 冲动多动型冲动多动型： 以以冲动和多动症状为主要临冲动和多动症状为主要临 床表现床表现，注意缺陷症状不明显。，注意缺陷症状不明显。 混合型混合型： 注意缺陷、冲动
14、和多动注意缺陷、冲动和多动两组症状都明显。两组症状都明显。l1.1.精神发育迟滞精神发育迟滞 学业成绩始终与智力水平相符合，还同时学业成绩始终与智力水平相符合，还同时有语言和运动发育垂直，判断力、理解力和有语言和运动发育垂直，判断力、理解力和社会适应能力都普遍性偏低。社会适应能力都普遍性偏低。 注意缺陷与多动障碍注意缺陷与多动障碍 通过治疗，注意改善后，学业成绩能提高，通过治疗，注意改善后，学业成绩能提高，达到与智力相当水平。达到与智力相当水平。 l2 2品行障碍品行障碍 注意缺陷与多动障碍具有明显的注意缺注意缺陷与多动障碍具有明显的注意缺陷，经过中枢兴奋剂治疗和其他治疗以后陷，经过中枢兴奋剂
15、治疗和其他治疗以后病情能够改善可鉴别。病情能够改善可鉴别。l3. 3. 情绪障碍情绪障碍 首发和主要症状是首发和主要症状是情绪问题情绪问题，病程呈发，病程呈发作形式，持续时间较短。作形式，持续时间较短。 注意缺陷与多动障碍：注意缺陷与多动障碍：长期持续性注意长期持续性注意缺陷与多动障碍缺陷与多动障碍。 l4. 4. 抽动障碍抽动障碍 抽动易被误认为多动或顽皮抽动易被误认为多动或顽皮, ,但抽动症状具有但抽动症状具有不随意、突发、不随意、突发、快速、重复和非节律性，可以快速、重复和非节律性，可以受意志控制在短时间内暂时不受意志控制在短时间内暂时不发生，但却不能较长时间地控发生，但却不能较长时间地
16、控制自己不发生抽动症状。制自己不发生抽动症状。l5. 5. 精神分裂症精神分裂症 早期易混淆，但逐渐出现特征症状：幻早期易混淆，但逐渐出现特征症状：幻觉、妄想、情感淡漠、行为怪异等。觉、妄想、情感淡漠、行为怪异等。6. 6. 儿童孤独症儿童孤独症 多数伴有多动、冲动和注意障碍等症状。多数伴有多动、冲动和注意障碍等症状。但同时表现人际交往和沟通困难，言语障但同时表现人际交往和沟通困难，言语障碍，兴趣和活动内容局限等症状。碍，兴趣和活动内容局限等症状。 综合性治疗综合性治疗 药物治疗：可短期缓解部分症状。药物治疗：可短期缓解部分症状。 对于疾病给患者和家庭带来的一系对于疾病给患者和家庭带来的一系
17、列列不良影响则更多地依赖非药物治疗。不良影响则更多地依赖非药物治疗。l1. 1. 心理治疗心理治疗 行为治疗和认知治疗行为治疗和认知治疗 心理治疗形式：个别治疗、小组治疗。心理治疗形式：个别治疗、小组治疗。 l2. 2. 特殊教育特殊教育 避免歧视、体罚或其他粗暴的教育方法，避免歧视、体罚或其他粗暴的教育方法，恰当运用表扬和鼓励的方式提高自信心和恰当运用表扬和鼓励的方式提高自信心和自觉性。自觉性。l3. 3. 药物治疗药物治疗 改善注意缺陷，降低活动改善注意缺陷，降低活动水平，在一定程度上提高水平，在一定程度上提高学习成绩，短期内改善患学习成绩，短期内改善患者与家庭成员的关系。者与家庭成员的关
18、系。（1 1）中枢兴奋剂中枢兴奋剂 哌甲酯哌甲酯: : 有效率有效率75%80%75%80% 可维持可维持812812小时。小时。 苯异妥因苯异妥因（匹莫林）：（匹莫林）： 有效率有效率65%70%65%70% 苯丙胺苯丙胺（安非他命）（安非他命）: : 有效率有效率 70%75% 70%75% 中枢兴奋剂中枢兴奋剂仅限于仅限于6 6岁以上使用岁以上使用， 早晨上早晨上学前口服。学前口服。 早期可能会引起体重下降，长期没有显著早期可能会引起体重下降，长期没有显著影响。影响。 其他副作用有食欲下降、失眠、头痛、其他副作用有食欲下降、失眠、头痛、烦躁和易怒等，烦躁和易怒等， 一般用药一般用药4 4
19、周到周到6 6个月内消个月内消失。失。l疗程疗程 据病情而定，可间断用药据病情而定，可间断用药数月至数年数月至数年。l 治疗时常可能诱发或加重抽动症状，但治疗时常可能诱发或加重抽动症状，但停药后抽动症状可以消失。若抽动症状轻停药后抽动症状可以消失。若抽动症状轻可继续使用，重时则换用其他药物。如非可继续使用，重时则换用其他药物。如非常严重或合并抽动秽语综合征时，中枢兴常严重或合并抽动秽语综合征时，中枢兴奋剂与抗精神病药物合用。奋剂与抗精神病药物合用。l 注意物质依赖和物质滥用问题注意物质依赖和物质滥用问题（2 2） 非中枢兴奋剂非中枢兴奋剂 选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（托莫西选择性去甲肾上腺
20、素再摄取抑制剂（托莫西汀）：起效慢，副作用少，维持汀）：起效慢，副作用少，维持2424小时，没小时，没有成瘾性，对情绪有改善作用。有成瘾性，对情绪有改善作用。 （3 3）三环类抗抑郁药三环类抗抑郁药 米帕明、氯米帕明或阿米替林米帕明、氯米帕明或阿米替林 一般不作为首选一般不作为首选，只有当中枢兴奋剂无效或，只有当中枢兴奋剂无效或合并抑郁症、品行障碍和抽动障碍时选用合并抑郁症、品行障碍和抽动障碍时选用（4 4）2 -2 -去甲肾上腺素能激动剂去甲肾上腺素能激动剂： 苯氨咪唑啉（可乐定）苯氨咪唑啉（可乐定）4. 4. 针对父母的教育和训练针对父母的教育和训练 适用于伴有品行障碍或其他心理问题、适用
21、于伴有品行障碍或其他心理问题、父母不同意接受药物治疗或父母教育方式父母不同意接受药物治疗或父母教育方式不恰当的患者。不恰当的患者。 给父母提供良好的支持性环境，让他们给父母提供良好的支持性环境，让他们学会解决家庭问题的技巧，学会与孩子共学会解决家庭问题的技巧，学会与孩子共同制定明确的奖惩协定，有效地避免与孩同制定明确的奖惩协定，有效地避免与孩子之间的矛盾和冲突，掌握正确使用阳性子之间的矛盾和冲突，掌握正确使用阳性强化方式鼓励孩子的良好行为。强化方式鼓励孩子的良好行为。l定义定义 是广泛性发育障碍的一种亚型，以男性是广泛性发育障碍的一种亚型，以男性多见，起病于婴幼儿期，主要表现为不同程多见，起病
22、于婴幼儿期，主要表现为不同程度的言语发育障碍、人际交往障碍、兴趣狭度的言语发育障碍、人际交往障碍、兴趣狭窄和行为方式刻板。窄和行为方式刻板。l特点特点 大部分患者伴有明显的精神发育迟滞大部分患者伴有明显的精神发育迟滞l 男孩，男孩，3岁岁6个月，不和人说话来就个月，不和人说话来就诊。喜欢自言自语，但多为无意义发音，诊。喜欢自言自语，但多为无意义发音，呼叫其名字没反应，不模仿，自顾自玩，呼叫其名字没反应，不模仿，自顾自玩，对大人生气没反应，喜欢玩圆的东西，对大人生气没反应，喜欢玩圆的东西，喜欢转圈，眼睛不看人喜欢转圈，眼睛不看人lABC量表量表 78分分l 男孩，男孩，12岁岁，吐口水，吐口水1
23、.2年就诊。既往年就诊。既往多动，注意力不集中，做事情没有计划，和多动，注意力不集中，做事情没有计划，和同学交流少，语文作文不能完成，数学、英同学交流少，语文作文不能完成，数学、英语成绩尚可，经常发脾气，有时会偷偷扔东语成绩尚可，经常发脾气，有时会偷偷扔东西，经常自笑，从小眼睛不看人，最近因为西，经常自笑，从小眼睛不看人，最近因为上课时莫名会发声音，有时会躲起来，已经上课时莫名会发声音，有时会躲起来，已经停学停学2个月。既往有抽动症病史，小时候语个月。既往有抽动症病史，小时候语言发育迟缓。言发育迟缓。l遗传遗传l围产期因素围产期因素l感染及免疫系统异常（病毒感染）感染及免疫系统异常（病毒感染）
24、l神经内分泌和神经递质（阿片肽）神经内分泌和神经递质（阿片肽）l典型症状典型症状 语言障碍语言障碍 社会交往障碍社会交往障碍 兴趣范围狭窄和刻板行为模式兴趣范围狭窄和刻板行为模式l智能及感知觉障碍智能及感知觉障碍l精神神经症状精神神经症状说话迟，说话少，喜欢喊叫说话迟，说话少，喜欢喊叫重复、刻板语言（电视广告语言，鹦鹉重复、刻板语言（电视广告语言，鹦鹉学舌）学舌） 、语调平淡、语调平淡不会代词不会代词与情景不符，自言自语与情景不符，自言自语少用肢体语言：如摇头，点头，指物少用肢体语言：如摇头，点头，指物食指指物食指指物没有眼神对视没有眼神对视(目中无人）、表情匮乏目中无人）、表情匮乏不能与父母
25、建立情感依恋：父母离开不会寻不能与父母建立情感依恋：父母离开不会寻找，回来不会表示愉快，受伤害不会寻求找，回来不会表示愉快，受伤害不会寻求父母帮助，需要拿东西会拉父母，拿到后父母帮助，需要拿东西会拉父母，拿到后就不理人就不理人分不清人际的亲疏，不怕陌生人分不清人际的亲疏，不怕陌生人缺乏和同伴玩耍的愿望，想象力缺乏，不会缺乏和同伴玩耍的愿望，想象力缺乏，不会假扮游戏，不会伪装假扮游戏，不会伪装l重复动作（看手、转圈、摇晃等）l重复行为（开关、撕纸、吐口水、看电视广告、天气预报、同一首歌）l强迫行为（睡眠、路线、排便、座位）l强迫思维（重复问题、难以摆脱的痛苦)l对某些物件或事情（科学事实）不寻常
26、兴趣（喜欢摸某个动物的毛）操作智商高于言语智商操作智商高于言语智商机械记忆和空间视觉能力好（日历，时机械记忆和空间视觉能力好（日历，时刻表，汽车名称，记数字）刻表，汽车名称，记数字）把握意义的能力较差把握意义的能力较差发展不平衡，最佳能力和最差能力差距发展不平衡，最佳能力和最差能力差距大大多动和注意缺陷多动和注意缺陷抽动症状抽动症状强迫、攻击和破坏、自伤行为，发脾气强迫、攻击和破坏、自伤行为，发脾气睡眠、进食障碍睡眠、进食障碍l病程病程 3岁前缓慢起病。岁前缓慢起病。 起病后发育停滞或者退行。起病后发育停滞或者退行。 语言随年龄增长有所改善，但社会交语言随年龄增长有所改善，但社会交往障碍、兴趣
27、狭窄和行为刻板改善不明显往障碍、兴趣狭窄和行为刻板改善不明显l预后预后 长期预后欠佳长期预后欠佳l诊断诊断 生长发育史、病史、精神检查，量生长发育史、病史、精神检查，量表（表（ABC，CHAT, ADOS) 3岁以前逐渐出现言语发育与社会岁以前逐渐出现言语发育与社会交往障碍、兴趣范围狭窄和刻板重复行交往障碍、兴趣范围狭窄和刻板重复行为方式等典型临床表现。为方式等典型临床表现。 排除一些疾病排除一些疾病l精神发育迟滞精神发育迟滞l精神分裂症精神分裂症lAsperger综合征（无明显语言及综合征（无明显语言及智能障碍）智能障碍）lHeller综合征综合征(病后倒退病后倒退)lRett综合征（女性、
28、共济失调、综合征（女性、共济失调、肌张力异常、生长发育迟）肌张力异常、生长发育迟）l教育和训练教育和训练 最有效、最主要的治疗方法最有效、最主要的治疗方法l心理治疗心理治疗 较多采用行为治疗较多采用行为治疗l药物治疗药物治疗 中枢兴奋药物中枢兴奋药物 抗精神病药物抗精神病药物 抗抑郁药物抗抑郁药物 （三）焦虑、抑郁症状（四）激越症状1、攻击暴力2、自杀（五）定向、记忆和智能（六）自知力一、病程类型：l单次发作，完全持久的缓解l单次发作，不完全缓解l2次或多次发作，间歇期完全或基本正常l2次或多次发作，间歇期残留部分症状l首次发作后即表现为持续的精神病态，逐渐衰退二、预后 良好42%、一般35%
29、、不良27%l预后因素 女性、已婚、高文化、初发年龄大、急性或亚急性起病、病前性格开朗、人际关系好、病前职业水平高、阳性症状为主、情感症状较多、家庭社会支持多、家庭情感表达适度，治疗及时、系统，维持服药依从性好等提示结局良好 是一组起病于是一组起病于中枢神经系统发中枢神经系统发 育成熟（育成熟（1818岁）以前，岁）以前，以以智力发智力发育低下育低下和和社会适应困难社会适应困难为临床特为临床特征的心理发育障碍。征的心理发育障碍。l从从胎儿到胎儿到1818岁以前岁以前影响中枢神经系统发育的因素都可导致影响中枢神经系统发育的因素都可导致精神发育迟滞。精神发育迟滞。 遗传因素遗传因素基因、染色体异常
30、（基因、染色体异常（21-21-三体综合征）三体综合征） 围生期有害因素围生期有害因素(巨细胞）感染、药物、毒物、并发症、巨细胞）感染、药物、毒物、并发症、新生儿疾病（核黄疸）新生儿疾病（核黄疸） 出生后：脑炎，窒息（溺水），出生后：脑炎，窒息（溺水）， 多数以多数以生物学因素为主生物学因素为主 以社会文化因素（社会隔离）为少数。以社会文化因素（社会隔离）为少数。唐唐氏氏综综合合症症l约半数患者能发现明确的生物学病约半数患者能发现明确的生物学病因，且多是中度以上智力损害者。因，且多是中度以上智力损害者。l轻度患者中绝大多数虽然以生物学轻度患者中绝大多数虽然以生物学病因为主，但却难以查出确切的病
31、病因为主，但却难以查出确切的病因。因。l 已已明确的病因明确的病因有以下几个方面：有以下几个方面：1.1.遗传因素：染色体异常、基因异常遗传因素：染色体异常、基因异常2.2.遗传代谢性疾病遗传代谢性疾病 3.3.先天性颅脑畸形先天性颅脑畸形 l不同程度的不同程度的智力低下和社会智力低下和社会适应困难适应困难。lWHOWHO根据智商根据智商（intelligence quotientintelligence quotient，IQIQ）分为以下）分为以下四个等级四个等级： 轻度轻度 智商智商 50695069 l 成年后可达到成年后可达到912912岁的心理年龄，占岁的心理年龄，占85%85%。
32、l 在婴儿期即可表现出智力发育较同龄儿童差，在婴儿期即可表现出智力发育较同龄儿童差， 读小学以后学习困难，经常不及格或者留级，读小学以后学习困难，经常不及格或者留级， 最终勉强完成小学的学业。最终勉强完成小学的学业。l 能进行日常的语言交流，但对语言的理解和能进行日常的语言交流，但对语言的理解和 使用能力差。使用能力差。l 通过职业训练只能从事简单非技术性工作，通过职业训练只能从事简单非技术性工作， 可学习会一定谋生技能和家务劳动。可学习会一定谋生技能和家务劳动。 中度中度 智商智商 35493549l 成年后可达到成年后可达到6969岁的心理年龄，占岁的心理年龄，占10%10%。l 从幼年开
33、始智力和运动发育都明显比正常从幼年开始智力和运动发育都明显比正常 儿童迟缓，语言发育差，表现为发音含糊儿童迟缓，语言发育差，表现为发音含糊 不清，虽然能掌握日常生活用语，但词汇不清，虽然能掌握日常生活用语，但词汇 贫乏以至不能完整表达意思。贫乏以至不能完整表达意思。l 计算能力为个位数加、减水平。不能适应计算能力为个位数加、减水平。不能适应 普通小学的就读。普通小学的就读。l 能够完成简单劳动，但质量差、效率低。能够完成简单劳动，但质量差、效率低。l 在指导和帮助下可学会自理简单生活在指导和帮助下可学会自理简单生活。 重度重度 智商智商 20342034l 成年以后可达到成年以后可达到3636
34、岁的心理年龄，占岁的心理年龄，占3%4%3%4%。l 出生后即可出现明显的发育迟缓，经过训练出生后即可出现明显的发育迟缓，经过训练 最终能学会简单语句，但不能进行有效语言最终能学会简单语句，但不能进行有效语言 交流。交流。l 不会计数、不能学习、不能劳动，日常生活不会计数、不能学习、不能劳动，日常生活 需人照料，无社会行为能力。可同时伴随显需人照料，无社会行为能力。可同时伴随显 著的运动损害或脑部症状。著的运动损害或脑部症状。 极重度极重度 智商智商 20 双卵双生双卵双生 2121、1919、1414号染色体基因突变号染色体基因突变 其他因素：脑外伤史、抑郁症史、低受教其他因素：脑外伤史、抑
35、郁症史、低受教育水平育水平阿尔茨海默病（AD）：发病机制 病理解剖：皮质弥漫性萎缩，沟回增宽，病理解剖：皮质弥漫性萎缩，沟回增宽，脑室扩大，神经元减少，老年斑，神经纤脑室扩大，神经元减少，老年斑，神经纤维缠结维缠结 病理生理：胆碱乙酰化酶病理生理：胆碱乙酰化酶 乙酰胆碱乙酰胆碱 临床特点临床特点（AD） 起病隐袭起病隐袭 持续性进行性病程持续性进行性病程 症状包括症状包括 认知功能减退症状认知功能减退症状 非认知性精神症状非认知性精神症状 平均病程平均病程8-108-10年年 起病起病死亡死亡轻度轻度中度中度重度重度 首发症状首发症状-近记忆障碍近记忆障碍 时间定向障碍时间定向障碍 学习新知识
36、困难学习新知识困难 计算力减退计算力减退 对工作和家务等漫不经心，主动性减退对工作和家务等漫不经心，主动性减退 可有轻度焦虑和抑郁可有轻度焦虑和抑郁 个人生活基本自理，需督促个人生活基本自理，需督促轻度轻度中度中度 近记忆障碍日益严重近记忆障碍日益严重 远记忆也受损远记忆也受损 忘记工作经历和生日等忘记工作经历和生日等 错构和虚构错构和虚构 时间和地点定向障碍时间和地点定向障碍 甚至在家中找不到卫生甚至在家中找不到卫生间等间等 言语功能障碍、命名不能、失认、失用言语功能障碍、命名不能、失认、失用 精神和行为障碍精神和行为障碍 被偷窃妄想、嫉妒妄想、被偷窃妄想、嫉妒妄想、睡眠障碍、本能活动亢进睡
37、眠障碍、本能活动亢进 日常生活需人帮助日常生活需人帮助重度重度 不知道自己的姓名、年龄不知道自己的姓名、年龄 不认识亲人不认识亲人 只有自发言语、到反复发出不可理解的声音、只有自发言语、到反复发出不可理解的声音、到丧失语言功能到丧失语言功能 活动减少、到丧失行走能力、到终日卧床活动减少、到丧失行走能力、到终日卧床 出现原始反射如强握、吸吮反射出现原始反射如强握、吸吮反射 最后常因褥疮、骨折、肺炎、营养不良等继发最后常因褥疮、骨折、肺炎、营养不良等继发躯体疾病或衰竭而死亡躯体疾病或衰竭而死亡诊断诊断 病史病史 体格体格 实验室检查实验室检查 CT MRI CT MRI 简易智力状态检查简易智力状
38、态检查（mini mental state examination,MMSE） MMSEMMSE有有1111个问题，总分个问题，总分3030分分 18-2418-24分为轻度痴呆分为轻度痴呆 16-1716-17分为中度痴呆分为中度痴呆 1515分为重度痴呆分为重度痴呆 老年期抑郁症老年期抑郁症 其他原因所致痴呆其他原因所致痴呆 如血管性痴呆、皮质下痴呆等如血管性痴呆、皮质下痴呆等 VitB1VitB1缺乏、脑肿瘤缺乏、脑肿瘤 鉴别诊断鉴别诊断l首要的是生活照顾和护理首要的是生活照顾和护理 l改善认知功能药物改善认知功能药物 AchEAchE抑制剂：抑制剂：多奈哌齐 （安理申）、利斯的明、多那
39、培佐、石杉碱-甲 非竞争性非竞争性NMDANMDA受体拮抗剂受体拮抗剂 ：美金刚（易倍申）l对症控制精神症状对症控制精神症状 已知的已知的ADAD发生的危险因素：年龄、基因和发生的危险因素：年龄、基因和DownDown综合征综合征 年龄是年龄是ADAD发病最重要的危险因素发病最重要的危险因素 可能的危险因素：头部外伤、女性、血管性疾可能的危险因素：头部外伤、女性、血管性疾病病 可能的保护性因素：教育、非甾体抗炎药、雌可能的保护性因素：教育、非甾体抗炎药、雌激素激素 预预 防防2.2.血管性痴呆血管性痴呆（Vascular dementia, VD） 脑血管病变导致的痴呆，男性多于女性脑血管病变
40、导致的痴呆，男性多于女性 患病率仅次于患病率仅次于AD AD 6565岁以上发病率岁以上发病率1.2-4.2%1.2-4.2% 常见危险因素：常见危险因素： HP、高脂血症、吸烟、饮酒、糖尿病、高龄、脑卒中病史临床特点临床特点（VD） 起病相对较急起病相对较急 病程：阶梯式进展、波动性较大病程：阶梯式进展、波动性较大 症状包括症状包括 部分认知功能减退（记忆）部分认知功能减退（记忆） 非认知性精神症状非认知性精神症状 平均病程：平均病程：5 5年左右年左右ADAD与与VDVD的鉴别的鉴别鉴别点鉴别点 ADVD高血压病史或反复卒中史高血压病史或反复卒中史 无无有有病程特点病程特点 起病缓慢，进行
41、性发展起病缓慢，进行性发展病情波动，阶梯式恶化病情波动，阶梯式恶化 早期症状早期症状 人格改变和记忆障碍人格改变和记忆障碍情绪不稳，近记忆障碍情绪不稳，近记忆障碍等脑衰弱综合征等脑衰弱综合征核心症状核心症状 全面性痴呆全面性痴呆以近记忆障碍为主的部以近记忆障碍为主的部分性痴呆分性痴呆人格与自知力人格与自知力 早期即丧失自知力早期即丧失自知力自知力与人格相当长时自知力与人格相当长时间保持完好间保持完好神经系统局灶症状、体征神经系统局灶症状、体征 早期常无早期常无早期常有早期常有脑影像等检查脑影像等检查 弥漫性脑皮质萎缩弥漫性脑皮质萎缩多发性梗塞、腔隙性梗多发性梗塞、腔隙性梗塞，或软化灶塞，或软化
42、灶HachinskiHachinski缺血指数量表缺血指数量表评分评分 低于低于4 4分分高于高于7 7分分3.3.其他脑器质性精神障碍其他脑器质性精神障碍颅内感染：颅内感染： 病毒性脑炎、脑膜炎、脑脓肿病毒性脑炎、脑膜炎、脑脓肿脑外伤脑外伤颅内肿瘤颅内肿瘤癫痫癫痫梅毒梅毒HIVHIV感染感染 （二）躯体疾病所致精神障碍（二）躯体疾病所致精神障碍躯体疾病所致精神障碍躯体疾病所致精神障碍概念概念： 指脑以外的躯体疾病，如躯体感染、内脏指脑以外的躯体疾病，如躯体感染、内脏器官疾病、内分泌障碍、营养代谢疾病等，器官疾病、内分泌障碍、营养代谢疾病等，引起脑更能紊乱而产生的精神障碍引起脑更能紊乱而产生的
43、精神障碍躯体疾病躯体疾病CNS功能紊乱功能紊乱精神障碍精神障碍预后：取决于躯体疾病预后：取决于躯体疾病（性质、系统、严重程度、病程、治疗）（性质、系统、严重程度、病程、治疗）病因：肺炎、亚急性细菌性心内膜炎、伤寒、病因：肺炎、亚急性细菌性心内膜炎、伤寒、 副伤寒、疟疾、副伤寒、疟疾、HIVHIV感染感染临床特点临床特点：意识障碍意识障碍 最常见最常见 高热期、昼轻夜重高热期、昼轻夜重 清晰度下降清晰度下降 嗜睡、昏睡、昏迷嗜睡、昏睡、昏迷 意识范围狭窄意识范围狭窄 谵妄状态（清晰度下降谵妄状态（清晰度下降+ +错觉、幻觉、妄想错觉、幻觉、妄想）精神病性症状精神病性症状 行为紊乱、情绪改变行为紊
44、乱、情绪改变1 1躯体感染所致精神障碍：躯体感染所致精神障碍：2 2内脏疾病内脏疾病心血管：冠心病、风心病、心内膜炎、先脏病心血管：冠心病、风心病、心内膜炎、先脏病呼吸：肺性脑病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺呼吸：肺性脑病、支气管哮喘、慢性阻塞性肺 部疾病部疾病肾脏：肾透析、慢性肾脏疾患肾脏：肾透析、慢性肾脏疾患消化：肝炎、肝硬化、肝癌、肝性脑病消化：肝炎、肝硬化、肝癌、肝性脑病 胰腺炎，胰腺癌胰腺炎，胰腺癌 3 3内分泌疾病内分泌疾病（1 1）甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进、减退减退（2 2）甲状旁腺机能亢进、减退。）甲状旁腺机能亢进、减退。（3 3）垂体前叶机能亢进、减退。尿崩症）垂体前叶机能亢
45、进、减退。尿崩症（4 4）肾上腺皮质机能亢进、减退。）肾上腺皮质机能亢进、减退。（5 5）性腺功能异常：月经期，妊娠期，产后，）性腺功能异常：月经期，妊娠期，产后，更年期综合征，周期性精神病更年期综合征，周期性精神病（6 6）糖尿病糖尿病、低血糖、低血糖4 4营养缺乏：烟酸、维生素营养缺乏：烟酸、维生素B1B1、叶酸，、叶酸， 水电解质代谢紊乱水电解质代谢紊乱5 5结缔组织疾病：系统性红斑狼疮、结缔组织疾病：系统性红斑狼疮、 多发性肌炎与皮肌炎多发性肌炎与皮肌炎 风湿、类风湿风湿、类风湿6 6血液病：白血病，贫血血液病：白血病，贫血7 7其他其他 手术前后手术前后 癌症癌症 烧伤烧伤 躯体外伤
46、躯体外伤 温州医科大学附属第二医院温州医科大学附属第二医院邹胜珍邹胜珍l药物治疗药物治疗 抗精神病药物抗精神病药物（antypsychotics drugs） 抗抑郁药物抗抑郁药物（antidepressant drugs） 心境稳定剂心境稳定剂（mood stabilizers） 抗焦虑药物抗焦虑药物（anxiolytic drugs）l物理治疗物理治疗 电痉挛治疗电痉挛治疗（electroconvulsive therapy，ECT） 1.掌握常用的抗精神病药物、抗抑郁药物、心境掌握常用的抗精神病药物、抗抑郁药物、心境稳定剂及抗焦虑药物的稳定剂及抗焦虑药物的适应证适应证、禁忌证禁忌证、使用
47、使用方法方法及常见及常见副作用的识别与处理副作用的识别与处理。2.掌握治疗精神障碍的药物掌握治疗精神障碍的药物(抗精神病药物、抗抑抗精神病药物、抗抑郁药物、抗焦虑药、锂盐等郁药物、抗焦虑药、锂盐等)的的分类分类。3.掌握电抽搐治疗的适应证、禁忌证。掌握电抽搐治疗的适应证、禁忌证。抗精神病药物抗精神病药物主要用于治疗幻觉、妄想等主要用于治疗幻觉、妄想等精神病性症状精神病性症状抗抑郁药物抗抑郁药物主要用于治疗各种主要用于治疗各种抑郁状态抑郁状态，不提，不提高正常人情绪高正常人情绪心境稳定剂心境稳定剂（抗躁狂药物）（抗躁狂药物）主要用于治疗主要用于治疗躁狂躁狂；预防双向障碍的躁预防双向障碍的躁狂或抑
48、郁发作狂或抑郁发作，又不会引起躁狂或抑郁，又不会引起躁狂或抑郁转相或导致发作变频转相或导致发作变频抗焦虑药抗焦虑药物物主要用于缓解主要用于缓解焦虑、紧张情焦虑、紧张情绪绪精神药物按临床作用特点精神药物按临床作用特点分类分类第一代第一代抗精神病药物抗精神病药物传统抗精神病药物传统抗精神病药物第二代第二代抗精神病药物抗精神病药物新型抗精神病药物新型抗精神病药物主要有四种受体阻断作用主要有四种受体阻断作用： D2、 1、M1和和H1受体受体主要有两种受体阻断作用：主要有两种受体阻断作用： 5-HT2、D2受体受体 抗精神病药物主要通过阻断脑内抗精神病药物主要通过阻断脑内多巴胺多巴胺和和5-羟色胺羟色
49、胺受受体而具有抗精神病作用，同时还对脑内多种受体具有阻体而具有抗精神病作用，同时还对脑内多种受体具有阻断作用而产生种种不良反应。断作用而产生种种不良反应。l多巴胺受体多巴胺受体阻断作用（阻断作用（ D2 ）：）：脑内多巴胺能系统有脑内多巴胺能系统有4条投射通路。条投射通路。中脑边缘通路中脑边缘通路 抗幻觉、妄想抗幻觉、妄想黑质纹状体通路黑质纹状体通路 锥体外系不良反应锥体外系不良反应下丘脑至垂体的下丘脑至垂体的 结节漏斗通路结节漏斗通路中脑皮质通路中脑皮质通路 阴性症状、抑郁阴性症状、抑郁催乳素水平升高催乳素水平升高l5-羟色胺受体羟色胺受体阻断作用（阻断作用（5-HT2A ）：）： 5-HT
50、2A阻断剂阻断剂 潜在抗精神病作用潜在抗精神病作用 5-HT2/D2受体阻断比值高受体阻断比值高 锥体外系症状发生率低锥体外系症状发生率低 改善阴性症状改善阴性症状l肾上腺素能受体肾上腺素能受体阻断作用（阻断作用（ 1 ）：）： 镇静作用镇静作用 体位性低血压、心动过速、性功能减退、体位性低血压、心动过速、性功能减退、射精延迟等不良反应射精延迟等不良反应l胆碱能和组胺受体阻断作用（胆碱能和组胺受体阻断作用（ M1和和H1 ） 胆碱能受体胆碱能受体阻断作用：阻断作用： 多种抗胆碱能不良反应多种抗胆碱能不良反应 口干、便秘、排尿困难、视物模糊、口干、便秘、排尿困难、视物模糊、 记忆障碍等记忆障碍等
