1、肺、食道疾病温州医学院附属第二医院心胸外科教学大纲肺部疾病： 掌握肺癌的临床表现、诊断和治疗原则； 熟悉肺癌的流行病学、分期和多学科综合治疗 了解肺大疱、支气管扩张及肺结核； 了解支气管腺癌、肺错构瘤和肺转移瘤。食管疾病： 掌握食管癌的临床表现、诊断和治疗原则； 熟悉食管癌的流行病学及病因学； 了解食管良性肿瘤、腐蚀性食管损伤； 了解贲门失弛缓症及食管憩室。一、肺 癌 概述：大多数起源于支气管粘膜上皮（又称原发性支气管肺癌 ） 通常不包含其它胸膜起源的中胚层肿瘤（mesothelioma），或者其他 恶性肿瘤如类癌（carcinoid）、恶性淋巴瘤（malignant lymphoma），或是
2、转移自其他来源的肿瘤。 支气管肺癌占男性肿瘤首位（肺癌目前是全世界癌症死因的第一名 ）男女比约 3-5:1（2005年全世界60万肺癌患者死亡、男女比2.3:1 ）（2008年文献报道青年男女肺癌比例1-1.5：1） 发病年龄 40岁（2009年9月，东北某媒体报道，大连一名两岁男孩患上肺癌，成为我国已知年龄最小的癌症患者。）五大病 因吸烟（包括二手烟）（含苯并芘等多种致癌物质 ）（有吸烟习惯者肺癌发病率比不吸烟者高10倍，吸烟量大者发病率更高，比不吸烟者高20倍 ）大气污染（烟尘、废气：含苯并芘等多种致癌物质 ）职业因素（接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷、放射性物质等）肺部慢性疾病（肺结核、矽肺
3、、尘肺等可与肺癌并存 、肺支气管慢性炎症以及肺纤维疤痕病变，在愈合过程中可能引起鳞状上皮化生或增生，在此基础上，部分病例可发展成为癌肿）人体内在因素（家族遗传，以及免疫机能降低，代谢活动、内分泌功能失调等也可能对肺癌的发病起一定的促进作用） 病 理肺癌起源于支气管粘膜上皮 右肺多于左肺 ；上叶多于下叶肉眼病理类型 中央型肺癌（主支气管和肺叶支气管；靠近肺门） 周围型肺癌（肺段支气管以下和肺的周围部分）弥漫型（此型罕见，癌组织沿肺泡管、肺泡弥漫性浸润生长，呈肺炎样外观，或呈大小不等的结节散布于多个肺叶内） 组织学病理类型 鳞状细胞癌； 腺状细胞癌；大细胞癌；小细胞癌分 类非小细胞肺癌（鳞状细胞癌
4、、腺状细胞癌、大细胞癌）小细胞肺癌（small cell carcinoma) 约占肺癌的40%。组织学上，癌细胞体积小，呈梭形或淋巴细胞样，核深染，胞浆少，形似燕麦，又叫燕麦细胞癌(oat cell carcinoma)。小细胞癌由支气管粘膜上皮的嗜银细胞发生，属于APUD瘤。电镜下，可见癌细胞内有大量神经内分泌颗粒。 ）1.鳞状细胞癌占50%50岁以上男性占多数较大的支气管 中心型肺癌生长速度较缓慢、病程较长对放、化疗较敏感先经淋巴转移、血行转移较晚2.腺癌发病年龄较小女性相对多见多起源于较小的支气管上皮 周围型肺癌生长较慢、早期没有症状早期发生血行转移、淋巴转移较晚3.大细胞癌甚为少见半
5、数起源于大支气管分化程度低预后差4.小细胞癌发病年龄轻多见于男性起源于较大支气管 中心型肺癌恶性程度高、生长快早期出现淋巴、血行广泛转移对放射、化疗敏感，预后差肺癌的转移与扩散直接扩散 邻近肺组织，其它肺叶、胸膜、胸壁、胸内其它器官淋巴转移v肺段、肺叶支气管周围淋巴结肺门淋巴结隆突下v淋巴结纵隔内淋巴结锁骨上前斜角肌淋巴结、颈v淋巴结 对侧肺门淋巴结 血行转移v经肺静脉进入大循环v常见转移器官为: 肝、骨骼、脑临床表现 与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵犯邻近器官 以及有无转移密切相关刺激性咳嗽血痰、痰中带血 胸闷、 哮鸣、 气促、 胸痛无任何症状而在X线检查中发现临床表现肺癌压迫侵犯邻近器官的
6、征象膈肌麻痹 膈神经受累声音嘶哑 喉返神经受累上腔静脉阻塞综合症 上腔静脉受累大量血胸 胸膜受累吞咽困难 食管受累上叶顶部肺癌 Pancoasts tumor肺癌内产生内分泌物质而出现相应症状 骨关节病综合症Cushing综合症重症肌无力男性乳房增大多发性肌肉神经痛诊 断中年以上 久咳不愈血痰 胸痛X线检查肺部有肿块阴影1.X线检查v中央型 肺不张v周围型 边缘不整 肿块阴影 分叶状 厚壁偏心空洞CT检查具有分辨率高、显示清楚等优点右肺上叶中央型肺癌伴右肺上叶不张：呈倒S状改变右肺上叶中央型肺癌：右肺门块影：边缘不规则呈毛刺状周围型肺癌：右肺下叶背段见一球形肿块影；呈分叶状左肺上叶周围型肺癌
7、：上叶尖后段见一较大肿块影， 密度均匀，边缘不规则，可见小毛刺 右肺上叶中心型肺癌：右肺上叶支气管其始部见一不规则软组织块影，病灶边缘毛糙，右主支气管腔狭窄 左肺上叶周围型肺癌：左肺上叶前段见一较大不规则软组织块影，密度均匀病灶边缘毛糙右肺下叶中心型肺癌：右肺门下方见一不规则软组织块影，病灶边缘毛糙，右胸腔见少量积液2.痰细胞学检查3.支气管镜检查v中心型阳性率高v可直接看到肿瘤v作病理检查（超声内镜穿刺纵膈淋巴结检查）4.纵隔镜检查5.放射性核素扫描（PET）6.CT定位经胸壁穿刺活组织检查 气胸、血胸、感染、穿刺道播散7.转移病灶活组织检查8.胸水检查9.剖胸探查（微创胸腔镜、纵膈镜） 既
8、诊断、又治疗肺癌的分期TNM分期为国际通用的统一分期标准vT代表原发肿瘤vN代表区域淋巴结vM代表远处转移 原发肿瘤（T）T0：无原发肿瘤证据Tis：原位癌T1：癌肿直径3cm；在叶支气管或以远；无局部侵犯，被肺、脏胸膜包绕。T2：癌肿直径3cm；在主支气管（距隆凸2cm）；或有肺不张或阻塞性肺炎影响肺门，但未累及全肺；侵及脏胸膜。T3：肿瘤可以任何大小；位于主支气管（距隆凸2cm）；或伴有累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎；侵及胸壁（包括肺上沟癌） 、膈肌、纵隔胸膜或壁心包。T4：肿瘤可以任何大小；同侧原发肿瘤所在肺叶内出现散在肿瘤结节；侵及纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆凸或有恶性胸腔积
9、液或心包积液。淋巴结（N）NX：不能确定局部淋巴结受累。N0：无局部淋巴结转移。N1：转移到同侧支气管旁和（或）同侧肺门（包 括直接侵入肺内的淋巴结）淋巴结。N2：转移到同侧纵隔和（或）隆凸下淋巴结。N3：转移到对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜 角肌、或锁骨上淋巴结。远处转移（M）MX：不能确定有远处转移。M0：无远处转移。M1：有远处转移（包括同侧非原发肿瘤所在肺叶 内出现肿瘤结节）。TMN分期 0期 （TisN0M0）A期 （T1N0M0）B期 （T2N0M0）A期 （T1N1M0）B期 （T2N1M0,T3N0M0）A期 （ T3N1M0 ,T13N2M0）B期 （T4任何NM0,任何T
10、N3M0）期 （任何T,任何NM1）鉴别诊断 肺结核 肺部炎症肺部良性肿瘤肺部转移性肿瘤纵隔肿瘤重视肺部良性疾病和肺癌并存治 疗 根据肺癌的分期、TMN分类、病理细胞类型、心肺功能、全身情况而定个体化治疗个体化治疗治 疗 局部治疗局部治疗 手术手术 放疗放疗 冷冻治疗冷冻治疗 消融治疗消融治疗 局部化疗和放疗局部化疗和放疗 等等等等 全身治疗全身治疗 化疗化疗 免疫治疗免疫治疗 中医中药治疗中医中药治疗 靶向药物治疗靶向药物治疗 等等等等抗癌治疗增加免疫力扶正治疗非小细胞性肺癌： 手术为主的综合治疗小细胞性肺癌： 化疗为主的综合治疗治 疗1. 手术治疗v最大范围切除肿瘤v尽可能保留正常肺组织v
11、肺叶切除(金标准)+纵隔淋巴结清除治 疗2.放射疗法v60钴治疗机v加速器 治 疗3.化学疗法：含铂类药物连续3-4个疗程的一线化疗方案新辅助化疗和术后化疗靶向药物一定程度上取代化疗治 疗 6.靶向药物治疗（治疗的突破）血管内皮生长因子(VEGF)表皮生长因子受体(EGFR) LAK细胞 肺癌靶基因（ p53基因 ）四、食管癌 发病率和流行病学我国食管癌发病率男性31.66/10万，女性15.93/10万。每年平均病死约15万人发病年龄多在40岁以上我国发病以河南最高发病因素化学因素：亚硝胺生物性因素：真菌（促使亚硝胺形成）缺乏某些微量元素和维生素烟酒、过烫过硬食物及进食过快（火锅）遗传因素食
12、道解剖颈段癌（食道入口-胸廓入口）上胸段（胸廓入口-气管分叉）中胸段（气管分叉-右下肺静脉）下胸段（右下肺静脉-贲门）通常将腹段食道包括在下胸段病 理中胸段食道癌最多见（50%），下胸段（35%），上胸段（15%）食道癌多为鳞癌；贲门部腺癌可上延累及食道下段病理形态：髓质型，覃伞型，溃疡型和缩窄型病理分期（下页）国内临床病理分期：国内临床病理分期： 分分 期期 长度长度 范范 围围 转移转移早期早期 0 不规定不规定 限于粘膜（原位癌）限于粘膜（原位癌） （）（） I 3cmI 5cm 5cm 侵及肌层或外侵侵及肌层或外侵 局淋（）局淋（） 晚期晚期 5cm 5cm 明显外侵明显外侵 远处淋（）远处淋（）转移和扩散局部直接向黏膜下扩散和上、下方扩散主要经淋巴途径转移血行转移较晚临床表现早期：无症状或仅有轻微的表现，如进食梗噎感、胸骨后不适中期：进行性的吞咽困难诊 断早期排查：拉网细胞学检查纤维内窥镜检查（任何人年逾40而吞咽有疼痛或梗阻均应进行诊断性检查）食道吞钡X线双重对比造影病理细胞学检查治 疗以手术为主的综合治疗上段和颈段食道癌对放疗效果较为理想中下段食道癌首选手术治疗治 疗 放疗的地位增加 化疗的疗效 靶向药物的探索
