1、呼吸衰竭（呼吸衰竭（respiratory failure） 定定 义：义：各种原因引起的肺通气和（或）换气功能各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致于不能进行有效的气体交换，导致缺氧严重障碍，以致于不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列的生理功伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列的生理功能和代谢的紊乱的临床综合征。能和代谢的紊乱的临床综合征。 客观指标：客观指标：海平面大气压下、静息状态、呼吸空气海平面大气压下、静息状态、呼吸空气的条件下，的条件下，P aO250mmHg。一、病一、病 因因（一）呼吸道疾病（一）呼吸道疾病： 气管支气管痉挛、
2、炎症、肿瘤、异物气管支气管痉挛、炎症、肿瘤、异物通气通气不足，气体分布不均匀不足，气体分布不均匀 P aO2 PaCO2。（二）肺组织病变（二）肺组织病变 肺炎、重症肺结核、肺气肿、肺水肿、肺炎、重症肺结核、肺气肿、肺水肿、ARDS （acult respiratory distress syndrome） 肺容量、通气量、有效肺容量、通气量、有效弥散面积弥散面积 、V/Q 失调失调 PaO2（或（或+ PaCO2 ）（三）肺血管疾病（三）肺血管疾病 肺血管栓塞，毛细血管瘤，肺梗死肺血管栓塞，毛细血管瘤，肺梗死 肺动静脉样分流肺动静脉样分流 PaO2（四）胸廓病变：（四）胸廓病变： 气胸、胸腔
3、积液、外伤气胸、胸腔积液、外伤 通气减少通气减少 PaO2（五）神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患（五）神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患 脑血管病变、脑炎、脊髓灰质炎等脑血管病变、脑炎、脊髓灰质炎等 呼吸中枢抑制、呼吸中枢抑制、呼吸动力下降呼吸动力下降 通气不足通气不足 PaO2二、分类二、分类（一）按动脉血气分型：（一）按动脉血气分型： I 型型 PaO260mmHg II 型型 PaO250mmHg（二）按病程分：（二）按病程分： 急性急性 慢性慢性（三）按病理生理分：（三）按病理生理分： 泵衰竭泵衰竭 肺衰竭肺衰竭慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭（chronic respiratory failu
4、re）定义：定义：一、病因一、病因 二、发病机制，病理生理二、发病机制，病理生理 （一）缺氧，（一）缺氧，CO2潴留的发生机制潴留的发生机制1、通气不足，常产生、通气不足，常产生II型呼衰型呼衰 PACO2=0.863VCO2/VA 正常人肺泡通气量正常人肺泡通气量4L/分分2、V/Q比例失调，常产生比例失调，常产生I型呼衰型呼衰 正常正常V/Q=0.83、肺、肺A-V样分流，常产生样分流，常产生I型呼衰型呼衰 肺泡萎陷，不张，水肿，实变肺泡萎陷，不张，水肿，实变 若若分流量分流量30%，吸氧亦难以纠正，吸氧亦难以纠正 无效腔效应无效腔效应 A-V样分流样分流4、弥散障碍，常产生、弥散障碍，常
5、产生I型呼衰型呼衰 影响因素：弥散面积，肺泡膜的厚度，通透性，气影响因素：弥散面积，肺泡膜的厚度，通透性，气体和血液接触时间，气体弥散能力，气体分压差等。体和血液接触时间，气体弥散能力，气体分压差等。CO2弥散能力弥散能力/O2弥散能力弥散能力=20/1。5、氧耗量、氧耗量缺氧、二氧化碳潴留对机体的影响缺氧、二氧化碳潴留对机体的影响PaO2急性：断急性：断O2断脑血流断脑血流10-20，抽搐，昏迷，抽搐，昏迷，缓：轻缓：轻50 注意力、定向力注意力、定向力，智力，智力 中中50 恍惚恍惚 谵妄谵妄 重重30 昏迷昏迷 20 脑细胞不可逆损伤脑细胞不可逆损伤中中枢枢PaCO2轻：脑兴奋性轻：脑兴
6、奋性，抑制皮质活动，抑制皮质活动中：皮质下层刺激中：皮质下层刺激，皮质兴奋：，皮质兴奋： 兴奋、烦燥不安兴奋、烦燥不安重：皮质抑制，重：皮质抑制，CO2麻醉麻醉中中枢枢 II 型型脑血管扩张，血流量脑血管扩张，血流量重：脑水肿，压迫脑血管重：脑水肿，压迫脑血管 脑组织缺氧加脑组织缺氧加重重心心脏脏HR，心搏量，心搏量 BP吸吸入氧浓度入氧浓度15% HR，8% HR增加增加1倍倍SaO2 85% CO75% CO增加增加1倍倍HR，CO，BP，冠脉、皮，冠脉、皮下毛细血管和静下毛细血管和静脉扩张，肾、脾脉扩张，肾、脾肌肉血管收缩肌肉血管收缩肺动脉收缩肺动脉收缩肺循环阻肺循环阻力力肺动肺动脉压脉
7、压PaO2 PaCO2 II型型PaO2颈动脉窦、主动脉体化学感受器反射颈动脉窦、主动脉体化学感受器反射刺激通气刺激通气缓：反射迟钝，通气量增加远少于急性缓：反射迟钝，通气量增加远少于急性PaCO2急性：通气量急性：通气量。吸入气。吸入气CO21%，通气量，通气量1倍；倍；CO24%通气量通气量2倍；倍；CO212%，呼吸中枢抑制。，呼吸中枢抑制。慢性：通气量慢性：通气量：呼吸中枢、周围感受器反射迟钝呼吸中枢、周围感受器反射迟钝pH无明显变化无明显变化原发病气道阻力原发病气道阻力，通气能力，通气能力，呼吸肌动力衰竭，呼吸肌动力衰竭呼呼吸吸PaO2肝细胞受损肝细胞受损 ALT肾血流量、滤过、尿量
8、、肾血流量、滤过、尿量、Na排出量排出量PaO265，pH，肾血管痉挛，尿量，肾血管痉挛，尿量，HCO3 、Na+再吸收再吸收肝、肾造血系统肝、肾造血系统酸硷电解质酸硷电解质PaO2代酸代酸 产生能量产生能量，无氧代能量转换效率为氧化代谢的，无氧代能量转换效率为氧化代谢的 1/4钠泵功能障碍钠泵功能障碍K+出，出，Na+、H+进进 乳酸，无机磷乳酸，无机磷（氧化磷酸化过程抑制）（氧化磷酸化过程抑制） PaCO2急性：对急性：对pH影响大影响大pH：HCO3-/H2CO3肾肾 1-3天，天， 肺肺 数小时数小时HCO3-CI-（二者相加常数）（二者相加常数）三、临床表现三、临床表现（一）呼吸困难
9、：最早出现的症状（一）呼吸困难：最早出现的症状表现为节律、频率、幅度的改变表现为节律、频率、幅度的改变中枢性：潮式、间歇式、抽泣样中枢性：潮式、间歇式、抽泣样慢阻肺：辅助呼吸肌参与、呼气延长慢阻肺：辅助呼吸肌参与、呼气延长浅快浅快浅慢、浅慢、潮式潮式（二）紫绀：缺氧的典型症状（二）紫绀：缺氧的典型症状SaO2100mmHg，可保持日常生活，可保持日常生活pH97%（三）（三） PaCO2 物理溶解于血液中物理溶解于血液中CO2分子所产生的压力，正分子所产生的压力，正常常3545 mmHg，（四）（四）PH值值正常血液中氢离子浓度的负对数。正常正常血液中氢离子浓度的负对数。正常7.357.45代
10、偿性呼吸性酸中毒：代偿性呼吸性酸中毒：PaCO2 PH7.35失偿性失偿性呼吸性酸中毒、 PaCO2 PH60mmHg， SaO290% 高浓度吸氧高浓度吸氧 给氧浓度给氧浓度 50% 低浓度吸氧低浓度吸氧 给氧浓度给氧浓度 30%，F1O250%，不能纠正，不能纠正2、II型呼衰型呼衰：通气功能障碍通气功能障碍 原则：低浓度给氧原则：低浓度给氧 原因：原因：a. 中枢化学感受器对中枢化学感受器对CO2反应减低，靠低氧对颈反应减低，靠低氧对颈动脉窦主动脉体的刺激动脉窦主动脉体的刺激b. 高浓度高浓度O2 SaO2正常正常 肺上部血流灌注不足肺上部血流灌注不足VD/VT相对肺泡相对肺泡通气通气心
11、排血量心排血量、肺血管扩张、肺血管扩张c. 氧离曲线氧离曲线d. 吸入不同浓度氧，肺泡氧分压与肺泡通气量吸入不同浓度氧，肺泡氧分压与肺泡通气量关系从陡直到平坦关系从陡直到平坦高浓度高浓度O2 低浓度低浓度O2PaO2PaCO2PaO221PaCO2173、氧疗方法、氧疗方法 鼻导管、鼻塞、面罩，提倡慢性鼻导管、鼻塞、面罩，提倡慢性II型呼衰型呼衰患者长期夜间氧疗（患者长期夜间氧疗（1-2L/min10h/d）（三）增加通气量、减少（三）增加通气量、减少CO2潴留潴留 1、合理使用呼吸兴奋剂、合理使用呼吸兴奋剂 a. 机制：机制： 呼吸频率呼吸频率 呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂 呼吸中枢呼吸中枢 潮气量
12、潮气量 氧耗量，氧耗量，CO2生成生成 b. 适应症：适应症： 效果好效果好中枢抑制中枢抑制 权衡应用权衡应用支气管肺疾患，呼吸肌疲劳支气管肺疾患，呼吸肌疲劳 无效无效呼吸肌病变，间质纤维化，肺水肿，肺炎呼吸肌病变，间质纤维化，肺水肿，肺炎c. 注意：注意： 应用同时：减轻呼吸道机械负荷应用同时：减轻呼吸道机械负荷 提高吸氧浓度提高吸氧浓度 可配合机械通气可配合机械通气 常用药物：尼可剂米（可拉明）常用药物：尼可剂米（可拉明） 2、机械通气、机械通气 a. 神清，轻中度呼衰神清，轻中度呼衰无创无创 b. 病情重不能配合，昏迷病情重不能配合，昏迷人工气道人工气道 c . 需长期机械通气需长期机械
13、通气切开切开1、呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒 最常见失衡类型最常见失衡类型 治疗：改善通气，不宜补碱治疗：改善通气，不宜补碱2、呼酸、呼酸+代酸代酸 低低O2，血容量酸，血容量酸 乳酸产生乳酸产生 肾功能损害肾功能损害 酸性代谢产物排泄酸性代谢产物排泄 改善通量，适量补碱（改善通量，适量补碱（PH7.25）3、呼酸、呼酸+代碱代碱 医源性为多：医源性为多：CO2排出过快、补碱、利尿排出过快、补碱、利尿 治疗：补氯、补钾、促进肾脏排出治疗：补氯、补钾、促进肾脏排出HCO3-（四）纠正酸碱失衡机和电解质紊乱（四）纠正酸碱失衡机和电解质紊乱（五）抗感染（五）抗感染 感染感染 呼衰，慢阻肺肺心病感染表现特殊性呼衰，慢阻肺肺心病感染表现特殊性 治疗：引流通畅，广谱高效抗生素治疗：引流通畅，广谱高效抗生素（六）合并症治疗（六）合并症治疗 肺心病，右心功能不全，消化道出血，休克，多器肺心病，右心功能不全，消化道出血，休克，多器官功能衰竭官功能衰竭（七）营养支持（七）营养支持 呼吸功呼吸功，摄入不足，发热，摄入不足，发热痰痰 阻阻
