1、1(hyaline membrane disease, HMD) 新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征（neonatal respiratory distress syndrome, NRDS）温州温州医学院第三附属医院儿科医学院第三附属医院儿科Department of Pediatrics, The third affiliated hospital of Wen Zhou Medical College郑郑 戈戈21.1.了解新生儿肺透明膜病的病因、发病机了解新生儿肺透明膜病的病因、发病机理及预防治疗方法。理及预防治疗方法。2 2掌握新生儿肺透明膜病的临床特点及诊掌握新生儿肺透明膜病
2、的临床特点及诊断要点，并注意其与断要点，并注意其与B B族溶血性链球菌感族溶血性链球菌感染、湿肺等的鉴别。染、湿肺等的鉴别。3lHMDHMD主要是由于缺乏肺表面活行物质主要是由于缺乏肺表面活行物质（pulmonary surfactant, PSpulmonary surfactant, PS）所致。）所致。l主要表现主要表现为生后进行性加重的呼吸窘迫为生后进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。此病主要见于早产儿，胎和呼吸衰竭。此病主要见于早产儿，胎龄越小越易发生。龄越小越易发生。死亡率死亡率占全部新生儿的占全部新生儿的20%4 缺乏缺乏型型肺泡上皮细胞分泌的肺肺泡上皮细胞分泌的肺表面活性物质表面活
3、性物质(PS) 。 51963年，34周，2天6l19591959年年AveryAvery和和MeadMead指出肺表面活性物质指出肺表面活性物质（PSPS）缺乏是导致）缺乏是导致RDSRDS的病因。的病因。l19721972年年LigginsLiggins和和HowieHowie指出产前糖皮质指出产前糖皮质激素促进胎儿肺发育成熟激素促进胎儿肺发育成熟l19801980年日本学者年日本学者FujiwaraFujiwara用牛肺用牛肺PSPS治疗治疗新生儿新生儿RDSRDS获成功。获成功。l19901990年美国年美国FDAFDA正式批准正式批准PSPS为临床药物。为临床药物。7( (一一) )
4、肺表面活性物质减少或缺乏肺表面活性物质减少或缺乏肺表面活性物质组成肺表面活性物质组成: :l糖糖5%5%l蛋白质蛋白质5%-10%5%-10%，SPSPA A，SPSPB B，SPSPC C，SPSPD Dl脂类脂类85%-90%,85%-90%,其中其中二棕榈酰二棕榈酰卵磷脂卵磷脂(DPPC)(DPPC)起表面活性作用的主要物质起表面活性作用的主要物质. .8表面活性蛋白表面活性蛋白A A 调控调控PSPS的再生循环的再生循环, ,促进巨噬促进巨噬 ( SP-A ) ( SP-A ) 细胞的噬菌作用细胞的噬菌作用表面活性蛋白表面活性蛋白B B 促进促进PSPS的吸收和在肺表面的吸收和在肺表面
5、 ( SP-B ) ( SP-B ) 均匀分布均匀分布表面活性蛋白表面活性蛋白C C 加速磷脂的吸附和展开加速磷脂的吸附和展开 ( SP-C)( SP-C)表面活性蛋白表面活性蛋白D D 在宿主防御系统中发挥作用在宿主防御系统中发挥作用 ( SP-D )( SP-D )10降低肺泡表面张力降低肺泡表面张力维持小气道的开放状态维持小气道的开放状态预防液体向肺泡内渗出预防液体向肺泡内渗出促进黏液清除促进黏液清除增强免疫防御机制增强免疫防御机制1112RDS的病因、发病机理的病因、发病机理- -肺表面活性物质缺乏肺表面活性物质缺乏呼呼气气毛细血管和肺泡渗透性毛细血管和肺泡渗透性纤维蛋白沉积在肺表面纤
6、维蛋白沉积在肺表面肺透明膜肺透明膜缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒肺血管痉挛肺血管痉挛右心压力右心压力紫绀紫绀血液分流血液分流呼吸困难呼吸困难表面活性物质缺乏表面活性物质缺乏肺泡半径肺泡半径表面张力表面张力肺泡塌陷肺泡塌陷肺不张肺不张气体交换面积气体交换面积 血浆外漏血浆外漏13( (二二) )早产儿肺表面活性物质少早产儿肺表面活性物质少 胎龄胎龄18182020周开始产生，周开始产生，35353636周周达肺成熟水平。达肺成熟水平。 故本病多见于早产儿，出生时胎龄故本病多见于早产儿，出生时胎龄愈小，发病率愈高。愈小，发病率愈高。14发病率：发病率： 2626周周 90%90%2828周周 80%80
7、%3030周周 70%70%3232周周 55%55%3434周周 25%25%3636周周 12%12%足月足月 1 12%2%15早产早产糖尿病母亲糖尿病母亲宫内窘迫和窒息宫内窘迫和窒息择期剖宫产择期剖宫产遗传史遗传史多胎多胎男婴男婴16 可见可见肺不张肺不张、肺水肿肺水肿、肺血管淤血肺血管淤血和出血和出血；肺泡上皮坏死程度随病程而加；肺泡上皮坏死程度随病程而加重。重。透明膜透明膜( (病理染色呈嗜伊红色透明病理染色呈嗜伊红色透明) )形成初起为斑片状，后转为播散。形成初起为斑片状，后转为播散。 3636小时后肺泡上皮开始恢复，透明小时后肺泡上皮开始恢复，透明膜被巨噬细胞和纤维蛋白溶解作用
8、清除。膜被巨噬细胞和纤维蛋白溶解作用清除。在恢复过程中，肺泡表面开始出现表面在恢复过程中，肺泡表面开始出现表面活性物质，并逐渐增加。活性物质，并逐渐增加。 17正常肺正常肺RDS18临床特点临床特点 生后不久进行性呼吸困难和呼吸衰竭生后不久进行性呼吸困难和呼吸衰竭起病起病 出生时或不久（出生时或不久（2-62-6小时内）小时内） 12h12h不是此病不是此病进行性呼吸窘迫（呼吸困难）进行性呼吸窘迫（呼吸困难） l呼吸急促、鼻扇和吸气性三凹呼吸急促、鼻扇和吸气性三凹l呼气呻吟呼气呻吟( (与病情轻重呈正比与病情轻重呈正比) )l发绀，严重面色青灰发绀，严重面色青灰 常伴有四肢松弛常伴有四肢松弛l
9、心音由强转弱，偶在胸骨左缘可听到收缩期杂音心音由强转弱，偶在胸骨左缘可听到收缩期杂音l肺部听诊肺部听诊 早期多无阳性发现，以后细湿罗音早期多无阳性发现，以后细湿罗音 1920病程病程 病情一般较重，重者可于病情一般较重，重者可于3 3日内死亡日内死亡 如能存活如能存活3 3日以上并未发脑室内出血日以上并未发脑室内出血或肺炎者，则可逐渐好转或肺炎者，则可逐渐好转21 五五. .实验室检查实验室检查1.1.血气血气. .电解质电解质l血血pH PaopH Pao2 2 Paco Paco2 2 碳酸氢根碳酸氢根 血钾增血钾增2.2.磷脂检测磷脂检测l分娩前抽取羊水分娩前抽取羊水/ /娩出后抽取婴儿
10、气管分娩出后抽取婴儿气管分泌物测泌物测卵磷脂（卵磷脂（PLPL）和鞘磷脂（）和鞘磷脂（S S）的比）的比值值，如低于，如低于2 2：1 1；或磷脂酰甘油（；或磷脂酰甘油（PGPG）阴性；或饱和磷脂二棕榈卵磷脂（阴性；或饱和磷脂二棕榈卵磷脂（DPPCDPPC）5mg/L7.9 KPa(60mmHg)7.9 KPa(60mmHg)l或频发呼吸暂停或频发呼吸暂停 采用间歇正压通气采用间歇正压通气IPPVIPPV呼气末正压通气呼气末正压通气PEEPPEEP压力压力4-6cmH4-6cmH2 2O O41l当患儿病情好转、血气改善后，及当患儿病情好转、血气改善后，及时降低时降低FiO2FiO2。调整氧浓
11、度应逐步进。调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大。行，以免波动过大。 42（二）（二） 肺表面活性物质（肺表面活性物质（PSPS）疗法）疗法 每日剂量为每日剂量为100-200mg/kg100-200mg/kg，经气管内给，经气管内给药，可用药，可用2-42-4次。次。（1 1）预防性治疗可在生后）预防性治疗可在生后3030分钟内应用，分钟内应用，一般在产房中进行。一般在产房中进行。（2 2）以确定为）以确定为HMDHMD时应尽早应用表面活性时应尽早应用表面活性物质制剂，天然制剂疗效优于人工合成物质制剂，天然制剂疗效优于人工合成制剂。制剂。 哪些情况可以使用肺表面活性物质哪些情况可以使用肺表面活
12、性物质 预防预防RDSRDS极不成熟的早产儿极不成熟的早产儿产前未使用激素产前未使用激素 用激素时间短用激素时间短治疗治疗RDSRDS 轻度轻度 中度中度 重度重度如何应用如何应用PSPSBeforeAfter46（三）（三） 纠正酸中毒和电解质紊乱纠正酸中毒和电解质紊乱 对混合对混合性酸中毒要纠正呼吸性酸中毒；对严重性酸中毒要纠正呼吸性酸中毒；对严重的代谢性酸中毒可使用的代谢性酸中毒可使用5%5%碳酸氢钠，每碳酸氢钠，每次次3ml/kg3ml/kg，以，以5%5%- -10%10%葡萄糖液稀释成等葡萄糖液稀释成等张液，于张液，于3030分钟内经静脉滴入。分钟内经静脉滴入。47（四）（四） 关
13、闭动脉导管关闭动脉导管 可用消炎痛静脉滴注，剂量为可用消炎痛静脉滴注，剂量为0.2 mg/kg0.2 mg/kg；1212、3636小时后再各用小时后再各用1 1次。本药口服效果次。本药口服效果差，用药无效时应考虑手术结扎。差，用药无效时应考虑手术结扎。48（五）支持疗法（五）支持疗法 置患儿于适中环境温度，相对湿度应维置患儿于适中环境温度，相对湿度应维持在持在60%60%左右。左右。每日静脉补液每日静脉补液60%60%- -80% ml/kg80% ml/kg。热量应充足，危重期应由静脉补充热量热量应充足，危重期应由静脉补充热量病情好转后由消化道喂养。病情好转后由消化道喂养。保证呼吸道通畅。
14、保证呼吸道通畅。49l（六）抗生素（六）抗生素 应用青霉素或头孢菌素应用青霉素或头孢菌素等抗生素加强肺内感染的预防和治疗。等抗生素加强肺内感染的预防和治疗。50 九九. .预防预防 （1 1）预防早产，控制母孕期糖尿病，防止出生）预防早产，控制母孕期糖尿病，防止出生窒息。窒息。（2 2）对需提前分娩或有早产迹象而胎儿不成熟）对需提前分娩或有早产迹象而胎儿不成熟者，准确测量双顶径和羊水中者，准确测量双顶径和羊水中L/SL/S值值, , 判定胎判定胎儿大小和肺成熟度。儿大小和肺成熟度。（3 3）促进胎肺成熟：分娩前）促进胎肺成熟：分娩前2-32-3天应给孕母肌注天应给孕母肌注地塞米松或倍他米松地塞米松或倍他米松6mg6mg，2 2次次/ /日；或氢化可日；或氢化可的松的松100mg100mg静脉滴注，静脉滴注，2 2次次/ /日；共日；共2 2天。胎龄不天。胎龄不足足3434周者，效果显著。周者，效果显著。51
