1、1肝硬化肝硬化温州医学院附三院消化内科 林勇2016-112病例1n患者，男，40岁，江西上饶人。有乙肝肝硬化史3年。因呕血、黑便3天入院。3天前突发呕血1500ml，解柏油样便3次约400克，送至急诊，予降门脉压、抑酸止血、补液、输血等治疗效果不佳，予三腔二囊管压迫止血。查体：肝病面容，胸前可见蜘蛛痣，巩膜稍黄染，睑结膜苍白，腹软，肝脾未及，肠鸣音5次/分。入院当晚19点左右胃管内引流出暗红色血，反复便血，予输血补液，继续降门脉压、三腔二囊管压迫、普外科会诊等，20：50出现神志不清、点头样呼吸，急诊血常规血红蛋白21g/L。自动出院。3病例2n男性，57岁，有长期酗酒史。因反复腹胀3年，神
2、志不清、抽搐3天入院。查体：肝病面容，皮肤巩膜黄染，可见肝掌、蜘蛛痣，腹隆起，可见腹壁静脉曲张，脾肋下3厘米，移动性浊音阳性，双下肢轻度浮肿。入院后反复癫痫发作，予鲁米那针、水合氯醛等仍反复癫痫发作。入院第2天陷入昏迷状态，瞳孔缩小，呼之不应，考虑肝硬化、肝性脑病，予降血氨、护肝等治疗并逐渐减少并停用鲁米那针后醒转。4一、概论56定义：n肝硬化不是一个独立的疾病，而是各种慢性肝炎疾病的最后发展阶段，病理学上以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征。临床上表现为肝细胞功能障碍和门脉高压。它是严重和不可逆的肝脏疾病。流行病学n发病高峰年龄在35-48岁n男女比例为3.6：18：1n美国：流
3、行率0.15%n肝硬化失代偿期5年存活率15%8二、病因9病因n不同国家和地区肝硬化病因不尽相同。欧美以酒精性肝硬化多见，但病毒性肝炎肝硬化的发病率也在增加。我国以病毒性肝炎为主，酒精性肝硬化增加。101、病毒性肝炎n乙型、丙型、丁型肝炎可以发展为肝硬化，急性和亚急性肝炎如有肝细胞大量坏死和纤维化可直接演变为肝硬化n乙型：全世界3.5亿慢性携带者，我国1.2亿。占全部病例2/3n丙型：感染率3，50%急性感染呈慢性化过程，25%慢性感染发展为肝硬化。输血后感染随访15年，32%发展为肝硬化。n丁型：2年内6070进展至肝硬化，危险度比乙丙肝高3倍。112、慢性酒精中毒n欧美国家酒精性肝硬化占全
4、部肝硬化的50-90%。我国呈上升趋势。n每日50g乙醇达10年以上8-15%可导致肝硬化。n肝损害最低阈值男30g/d,女20g/d123、胆汁淤积n持续肝内外胆管阻塞原发继发胆汁性肝硬化134、循环障碍（肝脏淤血）n充血性心力衰竭n缩窄性心包炎n肝静脉阻塞综合征（肝v、下腔v阻塞）（Buddi-Chiari Syndrome)n肝小静脉闭塞病：小叶内静脉及小叶下静脉血栓形成145、化学毒物或药物n异烟肼、环磷酰胺、丙基硫氧嘧啶、氯丙嗪、扑热息痛n氟烷、砷、黄磷156、免疫紊乱n自身免疫性肝炎肝硬化167、寄生虫感染n血吸虫：门静脉高压为突出表现n华支睾吸虫：肝内外胆管，胆道梗阻及炎症178
5、、遗传和代谢疾病n由于遗传或先天性酶缺陷，如：（1）肝豆状核变性（铜沉积）：多见于青少年，先天性铜代谢障碍，铜沉积于肝脑组织，双侧脑基底核变性和肝硬化，临床出现精神障碍、锥体外系症状和肝硬化并伴有血浆铜兰蛋白降低、铜代谢障碍和氨基酸尿。18遗传和代谢疾病（2）血色病（铁质沉着）：铁代谢障碍，过多铁质在肝组织沉着引起的肝硬化。主要表现为肝硬化、糖尿病、皮肤色素沉着及性腺萎缩。（3）半乳糖血症：为婴幼儿及少年疾病，因肝细胞和红细胞内缺乏半乳糖代谢所需的半乳糖-1-磷酸-尿苷酰转换酶，以致大量半乳糖-1磷酸和半乳糖堆积在肝细胞，可致肝硬化。19遗传和代谢疾病（4）1-抗胰蛋白(1-AT)酶缺乏： 1
6、-AT是由肝脏合成的低分子糖蛋白，有抑制胰蛋白酶和其它蛋白酶如弹力蛋白酶的作用，基因异常导致产生病理性的1-AT，其溶解度降低，在肝脏堆积，导致肝硬化。20遗传和代谢疾病（5）糖原贮积病：多见于儿童，由于缺乏淀粉（1，4，1，6）-转葡萄糖苷酶而致肝内大量糖原贮积，肝硬化病变呈进行性加重。219、营养障碍n长期营养不足或不均衡、肥胖、糖尿病等导致的脂肪肝发展为肝硬化2210、原因不明n又称：隐原性肝硬化，约占510。23三、病理n早期：肿大。n晚期：缩小、质地变硬、重量减轻、薄膜增厚、灰褐色或棕黄色。肝表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区。24组织学：n正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶代替，
7、假小叶内肝细胞不同程度变性、坏死、再生。汇管区因结缔组织增生而显著增宽，炎症细胞浸润。25肝硬化时其他器官病理改变：n脾髓增殖和大量结缔组织形成。镜检可见脾窦扩张、窦内网状细胞增生和吞噬红细胞现象，脾动脉扩张卷曲，脾静脉曲张。n胃肠道：由于门静脉高压，食管、胃底、直肠粘膜下层静脉可曲张、淤血，常发生破裂而大量出血。胃肠黏膜常因淤血水肿而增厚，胃粘膜血管扩张、充血可形成门脉高压性胃病。26肝硬化时其他器官病理改变：n肝肺综合症（门体分流及血管活性物质增多，肺内毛细血管扩张，肺动脉-静脉分流通气血流比例失调低O2血症）27肝硬化病理演变过程1.广泛的肝细胞变性坏死，肝小叶网状纤维支架塌陷。2.形成
8、不规则的结节状肝细胞。（再生结节）3.大量结缔组织增生，形成纤维间隔，包绕再生结节，改建成假小叶。2829以上病理变化，造成肝内血循环紊乱，表现为：n肝组织损害和结缔组织增生直接破坏n再生结节压迫和结缔组织收缩，血管床缩小、闭塞或扭曲。n肝内门静脉、肝静脉、肝动脉小分支失去正常关系，并出现交通吻合支。n不仅是形成门脉高压的病理基础，且更加重肝细胞营养障碍，促进肝硬化发展。30四、临床表现31临床表现：n起病隐匿n病程发展缓慢，可潜伏3-5年或10年以上n分为肝功能代偿与失代偿期32一、代偿性肝硬化n症状较轻，缺乏特异性。n乏力、食欲减退、腹胀、恶心。n肝轻度大，脾脏可呈轻度肿大。n肝功能检查结
9、果可正常或轻度异常。33二、失代偿性肝硬化n（一）肝功能减退的临床表现n（二）门脉高压征的临床表现n一旦出现腹水、肝性脑病、食管胃底静脉曲张破裂出血之一，即进入失代偿期34（一）肝功能减退的临床表现n1全身症状n2消化道症状n3出血倾向及贫血n4内分泌失调351全身症状n一般情况较差n消瘦乏力:纳差、进食少、热量不足，乳酸堆积，胆碱酯酶水平降低n皮肤干枯n肝病面容（黝黑、灰暗无光泽）：色素沉着、贫血及血氧饱和度下降、黄疸n低热n浮肿等362消化道症状n食欲减退n上腹不适和饱胀n恶心、呕吐，腹泻n半数以上患者有轻度黄疸，少数有中度或重度黄疸373出血倾向及贫血n鼻衄、齿龈出血、皮肤紫癜、胃肠出血
10、倾向。凝血因子合成脾功能亢进毛细血管脆性增加出血营养不良肠道吸收障碍胃肠失血脾功能亢进贫血384内分泌失调雌激素、雄性激素、糖皮质激素n负反馈抑制垂体的分泌功能。39男性:性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等女性:月经不调、闭经、不孕等。蜘蛛痣和或毛细血管扩张肝掌404142肝功能醛固酮抗利尿激素灭能减弱继发性醛固酮抗利尿激素远端肾小管集合管水钠重吸收尿量浮肿促进腹水的形成43（二）门脉高压征的临床表现n1侧支循环的建立与开放n2脾肿大n3腹水44门脉高压症n门静脉系统血流受阻和（或）血流量增多导致门静脉及其属支血管内静水压增高。其主要临床表现有脾脏肿大、门腔侧支循环形成及腹水。常伴有脾功
11、能亢进和消化道出血。45门脉高压症正常门静脉压力一般在5-10mmHgn如果平卧时门静脉压力11mmHgn或肝静脉压力梯度5mmHgn或门静脉压力超过下腔静脉压4mmHg46发病机制n阻力增加机制：Backward Force 门脉高压由于肝内或肝外门脉阻力增加 肝内A-V分流，使门脉压力升高。47发病机制n内脏血流量增加：Forward Force 1、体循环扩血管物质增加：门脉高压时血流对血管作用的剪切力增加、内毒素刺激、肝功能损害代谢减少或门体分流所致，主要有一氧化氮、胰高糖素、前列环素等。48发病机制n 2、外周血管对缩血管物质敏感性降低：NO是血管紧张素、去甲肾上腺素等的天然拮抗剂、
12、胰高糖素、前列环素抑制缩血管反应。n 3、内脏血管扩张n 4、门静脉血流增加 5、心输出量增加 6、血容量增加49发病机制总结n在肝硬化门脉高压形成机制中，以全肝弥漫性损害持续存在导致肝微血管功能单位破坏为起始，产生肝内血液循环障碍和门脉阻性充血，待至肝内外门体分流建立，通过血管活性因子的作用，始有内脏主动充血和高动力循环，是门脉高压持续存在的原因50 1、门体侧枝循环n胃贲门部: 门脉的胃左冠状静脉与腔静脉系统的肋间静脉、膈-食管静脉、及奇静脉、半奇静脉相吻合。n直肠静脉曲张: 门脉系统直肠上静脉与腔静脉的中、下痔静脉相吻合。n脐静脉重新开放，与腹壁、胸壁静脉形成交通。n腹膜后吻合支曲张。n
13、脾肾分流。51522、脾功能亢进及脾大n长期淤血增生、肠道抗原刺激脾脏单核巨噬细胞增生脾功能亢进、脾大n上消化道出血时可缩小533腹水n是肝硬化失代偿最突出的表现 75%以上的病人有腹水。5455临床表现为：n腹胀，腹部膨隆、状如蛙腹，横膈抬高，端坐呼吸和脐疝。n亦可出现胸水，多见于右侧，系腹水通过膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔。56形成机制n1、门静脉压增高n2、血浆胶体渗透压降低：血浆白蛋白降低，低于30常有腹水产生n3、有效循环血容量不足及肾脏因素n4、内分泌因素：醛固酮、抗利尿激素灭能作用减弱n5、淋巴回流障碍57六、并发症n上消化道出血n肝性脑病n感染n肝肾综合征n原发性肝癌n电解质和
14、酸碱平衡紊乱n肝肺综合征n门脉血栓形成或海绵样变n胆石症581、上消化道出血n为最常见并发症n呕血、黑便592、肝性脑病n是最常见的死亡原因。n早期特征为性格改变、行为失常、语无伦次、昼睡夜醒及扑击样震颤n晚期特征为昏睡和昏迷603、感染n胆道感染n肺部、肠道及尿路感染n自发性腹膜炎614、肝肾综合征n肝硬化失代偿期有效血容量肾内血流重分布肝肾综合征（功能性肾衰竭）62n引起肝肾综合征的关键环节是肾血管收缩，导致肾皮质血流量和肾小球滤过率降低。n是肝硬化终末期的并发症，伴有难治性腹水。发病前常有一定诱因如强烈利尿、大量放腹水、消化道出血、严重感染、电解质紊乱63特征为：n自发性少尿或无尿n氮质
15、血症n稀释性低钠血症n低尿钠n无解剖学或病理学改变证据64主要诊断标准n肝硬化合并腹水n缓进型Cr133molL或Ccr226molLn排除其他同时存在的病因：如休克、严重感染、体液丧失（如强烈利尿、大量放腹水）、应用肾毒性药物等。n白蛋白（1gkg d）或1.5L血浆扩容，并停利尿至少2天后，血肌酐不能降至133molL以下n蛋白尿20mmHg，PaO213，脾静脉内径8。n食道吞钡造影、CT、MRI。79钡餐钡餐X-X-线显示：食道扩张，边界线显示：食道扩张，边界不规则，多处充盈缺损，显示不规则，多处充盈缺损，显示食道血管扩张。食道血管扩张。80内镜检查n胃镜：食管静脉曲张常规检查n腹腔镜
16、：并非必需8182肝穿刺活组织检查n假小叶83八、诊断和鉴别诊断841. 诊断依据n病毒性肝炎，长期饮酒等病史。n有肝功能减退和门静脉高压症临床表现。n体检肝脏质地坚硬有结节感。n肝功能实验有阳性发现。n肝组织活检见假小叶形成。852.鉴别诊断n与表现为肝大的疾病鉴别： 慢性肝炎、原发性肝癌、某些累及肝的代谢疾病和血液病等。86n与引起腹水和腹部胀大的疾病鉴别： 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔内肿瘤、巨大卵巢囊肿等。87n与肝硬化并发症的鉴别：n上消化道出血：应与消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等鉴别n肝性脑病：应与低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等鉴别n肝肾综合症：应与慢性肾小球肾炎、急性
17、肾小管坏死等鉴别88九、治疗n早期诊断，消除病因n代偿期：无临床表现，无须特别治疗；出现一般非特异征候时，休息及对症治疗n失代偿期：护肝，防治并发症及消除腹水等对症治疗89病因治疗n是阻断病情发展的关键：乙肝肝硬化抗病毒治疗，需注意失代偿期肝硬化禁用干扰素；酒精性肝硬化患者戒酒是关键；肝豆状核变性患者规范的驱铜治疗（青霉胺、锌制剂）；血色病患者放血治疗；血吸虫病患者抗血吸虫治疗。90一般治疗n慎用肝毒性药物n休息和饮食：鼓励肠内营养、易消化饮食n保护肝细胞及支持治疗： 、保护肝细胞膜：益肝灵、易善复； 、抗氧化剂：谷胱甘肽、VitE； 、纠正凝血机制障碍：血浆、凝血酶原 、纠正有效血容量不足或
18、低蛋白：人血白蛋白91腹水的治疗n限制钠、水的摄入n利尿剂：螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）n放腹水加输白蛋白：每次40006000ml，同时输白蛋白40gn提高血浆胶体渗透压。nTIPS（经颈内静脉肝内门体分流术）92TIPS93门静脉高压症的手术治疗n目的主要是降低门静脉系压力和消除脾功能亢进，有分流术、限流术、断流术和脾切除术。94并发症治疗n上消化道出血： 、一般急救措施包括：禁食、静卧、监护、避免窒息、开放静脉，补充有效血容量纠正失血性休克、采取有效止血措施及预防肝性脑病。 、预防食道静脉曲张再出血95969798n自发性腹膜炎： 、早期、足量和联合应用抗菌药物。、选用主要针对革兰
19、阴性杆菌兼顾革兰阳性球菌的抗菌药物。细菌培养阳性者参考药敏试验给药，阴性则按最常见的致病菌（大肠杆菌或肺炎克雷伯杆菌）选用静滴头孢类抗菌素如头孢噻肟、头孢哌酮、头孢他啶等。、用药时间不得少于2周。4、预防自发性腹膜炎常用诺氟沙星400mg/d。99n胆石症： 保守治疗为主100n门静脉血栓：新近发生者早期静脉肝素抗凝、尿激酶溶栓治疗。TIPS适用于血栓形成时间长、机化者101n低钠血症：轻症者限水，中重度者可选用血管加压素V2受体拮抗剂（托伐普坦）102n肝肾综合症、预防及消除诱因。、维持水、电解质平衡。、避免使用损害肾功能药物。、扩容的基础上应用利尿剂。、张力性腹水首选腹穿大量放液。、使用血
20、管活性药物：多巴胺、特利加压素、奥曲肽等。7、TIPS、血液透析等103肝移植术n是对晚期肝硬化尤其是肝肾综合症的最佳治疗，可提高存活率。104十、预后n与肝硬化病因，病变类型，肝功能代偿程度及有无并发症有关。nChild-pugh分级有助于判断预后。105Child-Pugh肝硬化预后的计分与评级计分 1 2 3血清胆红素（mmol/L）51血清清蛋白（g/l） 35 2835 6注：根据总评分可进行Child-Pugh分级，A级5-6分，B级7-9分，C级10分。腹水分度：轻度，腹水仅超声可探及；中度，腹水导致腹部中度的、对称的膨隆；重度，腹水导致明显的腹部膨隆。106十一、患者教育n休息n酒精及药物n进食n食物n钠和水的摄入n避免感染n病因治疗及随访n驾车及高空作业n乙肝及丙肝患者n肝癌患者
