宝鸡市异地就医登记备案表单位名称（盖章）1.职工医保姓名性别险种2.城乡居民医保3.城镇居民医保4.新农合1.异地安置退休人员人员类别2.异地长期居住人员3.常驻异地工作人员4.异地转诊人员登记类别1.新增2.变更社会保障号码社会保障卡卡号(可选）参保地家庭住址异地联系地址联系电话 1联系电话 2转往省（市、区）地区(市、州)县（区）温馨提示1跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。2办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。3到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。4未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。本人（被委托人）填表日期签名经办机构：联系电话:经办人:经办日期:5
