1、LOGO麻醉学简史1919世纪世纪4040年代以前：有痛手术时代年代以前：有痛手术时代 18461846年年William William MortonMorton公开示范乙醚公开示范乙醚麻醉麻醉18471847年年Peter ParkerPeter Parker将乙醚引入我国将乙醚引入我国 19891989年卫生部文件：麻醉学为临床学科年卫生部文件：麻醉学为临床学科2LOGO麻醉(anesthesia)v定义：用药物或其他方法使患者整体或局定义：用药物或其他方法使患者整体或局部暂时失去感觉，以达到无痛的目的进行部暂时失去感觉，以达到无痛的目的进行手术治疗。手术治疗。3LOGO 临床麻醉临床麻
2、醉 clinicalclinicalanesthesiaanesthesia 急救复苏急救复苏 emergency emergency and and resuscitationresuscitation重症重症监测监测 和治疗和治疗intensive intensive care care and and treatmenttreatment急急慢性疼痛慢性疼痛的的治疗治疗 pain pain managementmanagement4LOGO保障病人安全保障病人安全消除手术疼痛消除手术疼痛为手术创造条件为手术创造条件5LOGO全身麻醉全身麻醉局部麻醉局部麻醉椎管内麻醉椎管内麻醉复合麻醉复合
3、麻醉基础麻醉基础麻醉6LOGO麻醉药物作用于中枢神经系统，周身麻醉药物作用于中枢神经系统，周身都不感到都不感到疼痛疼痛v 吸入全身麻醉吸入全身麻醉 (inhalation)(inhalation)v 静脉全身麻醉静脉全身麻醉 (intravenous)(intravenous)7LOGO麻醉药麻醉药外周神经外周神经躯体某部麻醉作用躯体某部麻醉作用 v 表面麻醉表面麻醉 (surface anesthesia)(surface anesthesia)v 局部浸润麻醉局部浸润麻醉(local infiltration anesthesia)(local infiltration anesthesi
4、a)v 区域阻滞区域阻滞 (regional block)(regional block)v 神经阻滞神经阻滞 (never block)(never block)8LOGOv 蛛网膜下腔阻滞（蛛网膜下腔阻滞（spinal blockspinal block）v 硬脊膜外腔阻滞（硬脊膜外腔阻滞（epidural blockepidural block）v 骶管阻滞（骶管阻滞（caudal blockcaudal block）9LOGOv 合并合并或配合使用不同药物（和）方法施行麻醉的方法或配合使用不同药物（和）方法施行麻醉的方法10LOGO 麻醉前麻醉前 进入类似睡眠状态进入类似睡眠状态 利于
5、其后的麻醉处理利于其后的麻醉处理11LOGO麻醉前准备和麻醉前用药目的目的减少围术期减少围术期并发症并发症增强病人对麻醉增强病人对麻醉和手术的耐受力和手术的耐受力保障病人在保障病人在麻醉和麻醉和手术手术期间期间安全安全12LOGO麻醉前病情评估麻醉风险麻醉风险病史病史体检体检13LOGOASA分级分级标 准(急E)死亡率（）体格健康，发育营养良好，各器官功能正常0.060.08除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全0.270.40并存疾病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常工作1.824.30并存病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁7.8023.0无论手术与否，生命难以维持24小时的濒
6、死病人9.4050.714LOGO麻醉前准备事项v 纠正或改善病理生理状态 改善营养不良，Hb80g/L，白蛋白30g/L 纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调 改善心功能 治疗高血压，控制收缩压180mmHg，舒张压110mmHg 改善肺功能，戒烟至少2周 糖尿病患者，控制空腹血糖低于10mmol/Lv 胃肠道的准备 成人择期手术禁食8小时，禁饮4小时 小儿术前禁食（奶）48小时，禁水23小时 急症病人15LOGO麻醉前准备事项v 麻醉设备、用具、及药品的准备 麻醉机 监护仪 药品 麻醉插管用具16LOGO麻醉前用药v 目的 消除病人紧张、焦虑、恐惧的心情。 减少全麻药用量及其副作用。 提高病人
7、的痛阈 抑制呼吸道腺体分泌，以防误吸 消除手术和麻醉引起的不良反射17LOGO全身麻醉v 定义：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，抑制可以调控而且完全可逆。v 临床表现为 (1)神志消失 (2)全身痛觉丧失 (3)遗忘、反射抑制 (4)一定程度的肌肉松弛18LOGO全身麻醉药v 吸入麻醉药(inhaled anesthetics)v 静脉麻醉药(intravenous anesthetics)v 肌肉松弛药(muscle relaxants)v 麻醉辅助用药(Anesthetics assistant )19LOGO吸入麻醉药v 最低肺泡有效浓度（minim
8、um alveolar concentration MAC） 指某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。v 代谢性和毒性 脂溶性较大，绝大部分由呼吸道排出 体内代谢主要在肝 代谢率越低，毒性越低20LOGO静脉麻醉药v 优点 诱导快 无呼吸道刺激 无环境污染 无需特殊设备21LOGO肌肉松弛药v 1942年首次用于临床v 作用机制 作用于神经肌肉接头乙酰胆碱受体v 分类 去极化肌松药 琥珀胆碱 非去极化肌松药 筒箭毒碱22LOGOv 镇痛 吗啡 芬太尼v 镇静 咪唑安定 安定23LOGO麻醉机v 气源v 蒸发器（vapori
9、zer）v 呼吸回路系统 开放式 半紧闭或半开放 紧闭式v 麻醉呼吸器（ventilator）24LOGOv 目的 保持呼吸道通畅 进行有效的机械通气 便于吸入全麻药的应用25LOGO经口明视气管插管26LOGO经鼻盲探气管插管27LOGOv 气管插管并发症 口腔、咽喉、鼻腔粘膜损伤，下颌关节脱位、感染 循环剧烈波动 呼吸阻力大、呼吸道梗阻 缺氧、肺不张、窒息28LOGO全身麻醉的实施v 诱导（induction of anesthesia） 吸入诱导 静脉诱导 面罩吸氧 注药 插管 机械通气29LOGOv 维持 吸入麻醉药维持 静脉麻醉药维持 复合全身麻醉维持 全静脉麻醉TIVA 静吸复合麻
10、醉全身麻醉的实施30LOGO通用临床麻醉深度判断标准麻醉分期呼吸循环眼征其他浅麻醉期不规则呛咳气道阻力喉痉挛血压心率睫毛反射-眼球运动+眼睑反射+流泪吞咽反射+出汗分泌物刺激体动手术麻醉期规律气道阻力血压稍低但稳定眼睑反射-眼球固定刺激无体动粘液分泌物消失深麻醉期膈肌呼吸血压对光反射-瞳孔散大31LOGO局部麻醉v 定义： 用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导，使受这些神经支配的相应区域产生麻醉作用。v 据麻醉性能分类 效能弱、作用时间短procaine 中等lidocaine 效能强、作用时间长bupivacainetetracaine32LOGO局麻药不良反应v 毒性反应表现 中枢神
11、经系统 心血管系统v 毒性反应处理 关键在于预防 发生后立即停药 轻度：安定0.1mg/kgIV；抽搐：硫喷妥钠12mg/kg或琥珀胆碱1mg/kgIV；升压药、抗胆碱药、心肺复苏33LOGO局麻药不良反应v 过敏反应 罕见 酯类较多：荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压、血管神经水肿 立即抢救：肾上腺素0.20.5mgIV，糖皮质激素和抗组胺药 预防：过敏试验34LOGO局麻方法v 表面麻醉v 局部浸润麻醉v 区域阻滞v 神经阻滞35LOGOv 表面麻醉 眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处浅表手术或内镜检查 常用12丁卡因或24利多卡因 注意限量36LOGOv 局部浸润麻醉 局麻药注射于手术区的组
12、织内 0.5普鲁卡因或0.250.5利多卡因37LOGOv 区域阻滞 包围手术区，在四周和底部注药阻滞通入手术区的神经纤维 肿块切除、头皮手术、疝修补38LOGOv 神经阻滞 操作简便 阻滞神经干、丛、节，使其支配的区域麻醉 操作必须熟悉局部解剖 常用：臂丛、颈丛、肋间神经阻滞39LOGOv 蛛网膜下腔阻滞（spinal block）v 硬膜外阻滞（epidural block）40LOGO椎管内麻醉生理v 脑脊液 成人120150ml，脊蛛网膜下腔2530ml pH7.35，比重1.0031.009v 阻滞作用和麻醉平面 皮肤痛觉消失的范围v 椎管内麻醉对机体的影响 呼吸 循环 其他41LO
13、GO蛛网膜下腔阻滞v 腰脊椎穿刺术 椎间隙选择：L34 体位 直入法、侧入法 麻醉平面：达到或低于T10为低平面，达到和高于T4为高平面v 常用局麻药 Bupivacaine 42LOGO蛛网膜下腔阻滞v 并发症 术中：低血压、呼吸抑制、恶心呕吐 术后：头痛、尿潴留、颅神经麻痹、粘连性蛛网膜炎、马尾丛综合征、化脓性脑脊膜炎v 适应证 短时间下腹部、盆腔、下肢、肛门会阴部手术v 禁忌证 中枢神经系统疾病、休克、感染、败血症、脊柱外伤或结核、急性心力衰竭或冠心病发作、 小儿或精神病病人，应先用基础麻醉43LOGOv 硬膜外穿刺术 黄韧带：阻力消失法、毛细管负压法 间隙选择、导管置入 常用药物 麻醉
14、平面调节 局麻药容积 穿刺间隙、导管方向 注药方式 病人体质44LOGOv 并发症 术中：全脊椎麻醉、局麻药毒性反应、低血压、呼吸抑制、恶心呕吐 术后：神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外脓肿、脊髓前动脉综合征v 适应证 腹部及以下的手术，包括泌尿、妇产科及下肢手术v 禁忌证 凝血机制障碍、中枢神经系统疾病、休克、感染、败血症、脊柱外伤或结核、急性心力衰竭或冠心病发作45LOGOv 骶管穿刺术v 并发症：局麻药中毒、低血压、误入蛛网膜下腔v 适应证：直肠、会阴、肛门手术v 禁忌证：感染、畸形46LOGO麻醉期间的监测和管理一、呼吸功能：最容易、最先受影响呼吸功能正常指标：PaO2、PaCO2、pH呼吸
15、运动类型、幅度、频率、节律、口唇、皮肤颜色SpO2、血气分析全麻：Vt、通气量、ETCO247LOGO二、循环功能血压、脉搏、呼吸、步骤、出血量、输液量、输血量、用药影响因素：外科疾病和并存疾病、麻醉方法和麻醉药物、手术判断：血容量、心脏功能、外周血管状态危重监测CVP、PCWP、LAP麻醉期间的监测和管理48LOGO三、全身情况 神志、表情四、其他：体温、脑电图、诱发电位、肌松监测麻醉期间的监测和管理49LOGO麻醉恢复期的监测和管理一、监测 心电、血压、脉搏、呼吸频率、SpO2、体温、吸氧 神志、感觉、运动恢复情况二、全麻清醒延迟处理 全麻药残余作用 麻醉过深 病人病理生理改变三、保持呼吸
16、道通畅50LOGO四、维持循环功能稳定 低血压：低血容量、静脉回流障碍、血管张力低 高血压：疼痛、尿潴留、低氧血症、颅内压升高、术前停用抗高血压药五、恶心呕吐处理麻醉恢复期的监测和管理51LOGO控制性降压v Controlled hypotension 基本原则 保证组织器官灌注 血压控制标准：SBP80，MAP5065,基础30 体位影响 监测ECG/SpO2/尿量、动脉血压、CVP/HCT/T/血气分析 降压方法 吸入麻醉药降压 血管扩张药：硝普钠0.55ug、硝酸甘油15ug、ATP11.5mg/(kg.min)52LOGOv 控制性降压适应证 降低血管张力，便于手术 减少出血 防止心
17、血管并发症v 禁忌证 严重器官疾病者：心脏病、高血压、脑供血不足、肝肾功能障碍、酸碱平衡失调、低血容量、休克、严重贫血v 并发症 苏醒延迟、反应性出血、术后视觉模糊、急肾衰。 血栓形成控制性降压53LOGO低温麻醉v Hypothermia：降低代谢，减少氧耗 分类 3634浅低温、3426中低温、26深低温 对生理的影响 脑 心率减慢、心律失常、室颤温度2624 氧耗降低 抑制肝脏解毒、肝血流减少 肾血流量及肾小球滤过率减少54LOGO 适应证 深低温配合体外循环复杂心内手术 中低温短小心内手术或大血管手术 浅低温脑复苏、神经外科手术、难以控制的高热 常用方法 冰水浸浴 冰袋 变温毯 体外循环低温麻醉55LOGO
