1、.1.2麻醉学是医学中一门年轻的临床学科麻醉学是医学中一门年轻的临床学科麻醉学与外科学的相辅相成麻醉学与外科学的相辅相成麻醉学科涉及范围越来越广，麻醉学科涉及范围越来越广，.3随着外科手术和麻醉学的发展，麻醉已不仅仅局限随着外科手术和麻醉学的发展，麻醉已不仅仅局限于提供良好的手术条件及无痛，更注重对病人机体于提供良好的手术条件及无痛，更注重对病人机体生理功能的调控和维护，如对应激反应的调控等。生理功能的调控和维护，如对应激反应的调控等。其工作范围从手术室扩展到病房、门诊、急诊室等其工作范围从手术室扩展到病房、门诊、急诊室等场所，成为一门研究麻醉镇痛、急救复苏及危重病场所，成为一门研究麻醉镇痛、
2、急救复苏及危重病医学的综合性学科医学的综合性学科。.4临床麻醉学临床麻醉学 （麻醉前、麻醉中、麻醉后）（麻醉前、麻醉中、麻醉后） 操操作作 监测监测 处理处理重症监测治疗重症监测治疗疼痛治疗（急性、慢性、癌性）疼痛治疗（急性、慢性、癌性）急救与复苏急救与复苏麻醉理论研究麻醉理论研究.5第一阶段氧化亚氮和乙醚第一阶段氧化亚氮和乙醚 100100余年余年第二阶段，第二阶段，20-4020-40年代，以乙烯醚和环丙烷为代表年代，以乙烯醚和环丙烷为代表药物药物第三阶段第三阶段5050年代应用氟烷开始，恩氟烷和异氟烷，年代应用氟烷开始，恩氟烷和异氟烷，基本达到理想基本达到理想第四阶段发明了苏醒更快和更完
3、全的药物，其代表第四阶段发明了苏醒更快和更完全的药物，其代表药物为七氟迷和地氟迷药物为七氟迷和地氟迷.6百余年的历史百余年的历史19321932环己巴比妥钠静脉麻醉环己巴比妥钠静脉麻醉19341934硫贲妥钠用于临床。硫贲妥钠用于临床。自自5050年代，普尔安、羟丁酸钠、氯胺酮、乙咪酯等年代，普尔安、羟丁酸钠、氯胺酮、乙咪酯等目前异丙酚有望取代硫贲妥钠目前异丙酚有望取代硫贲妥钠咪唑安定：水溶液性、作用时间短咪唑安定：水溶液性、作用时间短.7异丙酚是一种真正的作用时间短的静脉麻醉药，它异丙酚是一种真正的作用时间短的静脉麻醉药，它几乎能够完全符合静脉麻醉药的几乎能够完全符合静脉麻醉药的“黄金标准黄
4、金标准”：起效：起效快，血浆清除率高，血药浓度降低快，适合连续输快，血浆清除率高，血药浓度降低快，适合连续输注给药。麻醉后苏醒迅速平稳，无精神症状，极少注给药。麻醉后苏醒迅速平稳，无精神症状，极少引起术后恶心呕吐。引起术后恶心呕吐。.8幼儿至老年各类手术病人幼儿至老年各类手术病人诱导、维持和全凭静脉复合麻醉（诱导、维持和全凭静脉复合麻醉（TIVATIVA）ICUICU和门诊手术麻醉中首选药物之一和门诊手术麻醉中首选药物之一国外还依据靶控理论研制出国外还依据靶控理论研制出Diprifusor Diprifusor 输注系统，输注系统，麻醉医师能直接调整靶浓度，控制麻醉深度。麻醉医师能直接调整靶浓
5、度，控制麻醉深度。 .9异丙酚的血药浓度与镇静程度成正比。异丙酚的血药浓度与镇静程度成正比。呼吸抑制。呼吸抑制表现为潮气量下降、呼吸呼吸抑制。呼吸抑制表现为潮气量下降、呼吸频率下降、呼吸暂停、脉搏血氧饱和度下降。频率下降、呼吸暂停、脉搏血氧饱和度下降。异丙酚对血管平滑肌有直接血管扩张作用，从异丙酚对血管平滑肌有直接血管扩张作用，从而导致循环血容量不足。而导致循环血容量不足。.10具有水溶性和消除半衰期短的特点，临床麻醉中应具有水溶性和消除半衰期短的特点，临床麻醉中应用较广，是目前应用最广的苯二氮卓类，（用较广，是目前应用最广的苯二氮卓类，（1 1）麻）麻醉前用药：（醉前用药：（2 2）全麻诱导
6、和维持：（）全麻诱导和维持：（3 3）局麻和部）局麻和部位 麻 醉 时 作 为 辅 助 用 药 ： 一 般 剂 量 为位 麻 醉 时 作 为 辅 助 用 药 ： 一 般 剂 量 为 0 . 1 -0 . 1 -0.15mg/kg0.15mg/kg（4 4）ICUICU病人镇静病人镇静.11肌松药的应用，这是现代麻醉的一个分水岭。有了肌松药的应用，这是现代麻醉的一个分水岭。有了肌松药，麻醉的安全性、可控性大大提高。肌松药，麻醉的安全性、可控性大大提高。罗库溴胺（罗库溴胺（Rocuronium bromide) Rocuronium bromide) 美维松（美维松（Mivacurium chlo
7、ride)Mivacurium chloride)顺式阿曲库胺（顺式阿曲库胺（Cisatracurium)Cisatracurium).12 18601860年年Nieman-Nieman-发现可卡因发现可卡因 18841884年年KollerKoller用于眼局部手术用于眼局部手术 普鲁卡因、地布卡因、丁卡因、利多普鲁卡因、地布卡因、丁卡因、利多 卡卡因、布比卡因和罗哌卡因。因、布比卡因和罗哌卡因。.13长效长效 四个优点：四个优点：产生运动阻滞与感觉阻滞分离的程度大于布比卡产生运动阻滞与感觉阻滞分离的程度大于布比卡因因比布比卡因的心脏毒性低比布比卡因的心脏毒性低有血管收缩作用，因此无需再加
8、肾上腺素有血管收缩作用，因此无需再加肾上腺素对子宫胎盘血流无影响对子宫胎盘血流无影响用于术后镇痛、产科麻醉用于术后镇痛、产科麻醉.14病人自控镇痛病人自控镇痛病人自控镇静病人自控镇静靶控输注技术靶控输注技术经皮肤、粘膜给药经皮肤、粘膜给药麻醉诱导联合用药等麻醉诱导联合用药等.15静脉静脉PCAPCA（PCIAPCIA）硬膜外硬膜外PCAPCA（PCEAPCEA）皮下皮下PCAPCA（PCSAPCSA）外周神经阻滞外周神经阻滞PCAPCA（PCNAPCNA）.16 PCIAPCIA操作简单，适用药物较多操作简单，适用药物较多 起效快、效果可起效快、效果可靠，靠，适应症适应症: :如癌痛、术后痛、
9、创伤痛、烧伤后疼痛、如癌痛、术后痛、创伤痛、烧伤后疼痛、炎症疼痛等炎症疼痛等用药针对性差，对全身影响较大。用药针对性差，对全身影响较大。.17适用于胸背以下区域性急慢性疼痛适用于胸背以下区域性急慢性疼痛局部麻醉药局部麻醉药0.125-0.25%0.125-0.25%布比卡因或与阿片类布比卡因或与阿片类药物合用药物合用罗哌卡因罗哌卡因(Ropivacain)(Ropivacain)用于用于PCEAPCEA，以，以0.2%0.2%。PCEAPCEA因用量小，止痛效果可靠，持续时间长久，因用量小，止痛效果可靠，持续时间长久，且作用范围局限，对全身影响相对小，且作用范围局限，对全身影响相对小，但其操作
10、相对复杂，无菌要求较高，阿片类药但其操作相对复杂，无菌要求较高，阿片类药物，尤其吗啡硬膜外腔注射可发生延迟性呼吸物，尤其吗啡硬膜外腔注射可发生延迟性呼吸抑制。抑制。.18外周神经阻滞后留管行外周神经阻滞后留管行PCNAPCNA，如在，如在0.125%0.125%布比卡因布比卡因1-3ml/h1-3ml/h持续臂丛神经或其分支阻滞的基础上每次持续臂丛神经或其分支阻滞的基础上每次追加追加2-5ml2-5ml上述药物，锁定时间上述药物，锁定时间20-30min20-30min，PCAPCA最大最大剂量每小时剂量每小时10-15ml10-15ml。.19皮下置管后可行皮下置管后可行PCSAPCSA，采
11、用吗啡、丁丙诺非，氯胺，采用吗啡、丁丙诺非，氯胺酮行酮行PCSAPCSA的报道已引起了临床关注。的报道已引起了临床关注。.20药物浓度（药物浓度（concentration of drugconcentration of drug）负荷量负荷量(loading dose) (loading dose) PCAPCA剂量剂量(PCA bolus dose)(PCA bolus dose)或追加量或指令或追加量或指令量量(incremental or demand dose)(incremental or demand dose)锁定时间锁定时间(lockout time) (lockout ti
12、me) 两次用药的间隔时两次用药的间隔时间间持续给药或背景剂量持续给药或背景剂量(continuous infusion)(continuous infusion)单位时间最大限量单位时间最大限量(maximum dose)(maximum dose)PCAPCA的注药速率的注药速率(rate of injection) (rate of injection) .21输液管闭塞（occlusion）药盒没装上(cassette not fitted)。输液管有空气或注射完毕(air in line or empty)电池不足，低电压(low battery /replace battery)P
13、CA手键没接上(hand not connected)。药盒没装药液或空药盒(cassette empty)药量设定过低(cassette vol too small)药物剂量设定不相符(out of range) PCA泵在静止状态(pump not running )，镇痛溶液即将注射完毕(cassette nearly empty )。.22单纯单纯PCAPCA：感觉疼痛时自行按压启动键。：感觉疼痛时自行按压启动键。持续给药持续给药+PCA+PCA：用持续方法给一定剂量的基础药：用持续方法给一定剂量的基础药物，感觉疼痛时自行按压启动键。物，感觉疼痛时自行按压启动键。负荷剂量负荷剂量+ +
14、持续给药持续给药+PCA+PCA（简称（简称LCPLCP）：先给负荷）：先给负荷剂量，再给持续剂量，病人感觉疼痛时再按压启剂量，再给持续剂量，病人感觉疼痛时再按压启动键。动键。.23优点：优点：镇痛及时、迅速镇痛及时、迅速 降低并发症发生率降低并发症发生率有利于维持生理功能的稳定有利于维持生理功能的稳定有利于病人充分配合治疗有利于病人充分配合治疗有利于病人咳嗽排痰有利于病人咳嗽排痰有利于肠蠕动（以有利于肠蠕动（以PCEAPCEA为明显）促进病人早日康复为明显）促进病人早日康复显著减轻护士工作量显著减轻护士工作量.24人为的失误造成用药超量有的甚至呼吸抑制人为的失误造成用药超量有的甚至呼吸抑制进
15、药不足，如电脑泵程序设置错误、按纽被意外进药不足，如电脑泵程序设置错误、按纽被意外启动启动PCAPCA治疗机故障，如按纽失灵、电源中断、导管治疗机故障，如按纽失灵、电源中断、导管松脱与注药泵意外破裂，松脱与注药泵意外破裂，一次性一次性PCAPCA泵的性能质量不佳均可严重影响泵的性能质量不佳均可严重影响PCAPCA的的效果和安全性。效果和安全性。.25传统的给药模式有单次静注给药镇静（传统的给药模式有单次静注给药镇静（BIVSBIVS）、持）、持续输注给药镇静（续输注给药镇静（CISCIS）和吸入给药镇静（）和吸入给药镇静（INSINS），），但不能根据不同病人的药代学差异来给药。但不能根据不同
16、病人的药代学差异来给药。根据根据PCAPCA的给药模式提出了镇静新概念，的给药模式提出了镇静新概念，19881988年年LoperLoper等首次报道了等首次报道了PCSPCS，认为，认为PCSPCS是减少病人焦虑是减少病人焦虑的一种新的有效给药方式。的一种新的有效给药方式。.26适应症：局麻下的日间手术、介入诊断治疗手术、适应症：局麻下的日间手术、介入诊断治疗手术、局部局部- -区域麻醉期间的区域麻醉期间的PCSPCS、恢复期的、恢复期的ICUICU病人。病人。禁忌症：患精神障碍的、酗酒和意识不清的病人。禁忌症：患精神障碍的、酗酒和意识不清的病人。各种原因所导致的上呼吸道不畅的病人应慎用。各
17、种原因所导致的上呼吸道不畅的病人应慎用。.27.28芬太尼透皮贴剂（芬太尼透皮贴剂（fentanyl transdermal fentanyl transdermal system system 商品名商品名 ：多瑞吉）是：多瑞吉）是19911991年美国年美国AIZAAIZA公司应用高科技技术将芬太尼药物制成的透皮贴公司应用高科技技术将芬太尼药物制成的透皮贴剂，由于其采用缓慢释放方法，每一贴多瑞吉可剂，由于其采用缓慢释放方法，每一贴多瑞吉可持续持续7272小时药效，降低了不良反应率，是较理想小时药效，降低了不良反应率，是较理想的癌症止痛药物之一，也是治疗非癌性慢性持续的癌症止痛药物之一，也是
18、治疗非癌性慢性持续性疼痛的较安全的药物之一性疼痛的较安全的药物之一.29粘贴多瑞吉应选择躯干或上臂非刺激或非辐射粘贴多瑞吉应选择躯干或上臂非刺激或非辐射的平整皮肤，最好是无毛发区域。清洁并干燥的平整皮肤，最好是无毛发区域。清洁并干燥皮肤（不要用肥皂、油剂或洗涤剂清洁）启封皮肤（不要用肥皂、油剂或洗涤剂清洁）启封后立即使用，务必使药膜与皮肤粘贴平整、牢后立即使用，务必使药膜与皮肤粘贴平整、牢固，应用手掌用力按压固，应用手掌用力按压30-6030-60秒，使贴剂与皮秒，使贴剂与皮肤完全贴附。初次使用强阿片类镇痛药的患者，肤完全贴附。初次使用强阿片类镇痛药的患者，一般从一般从25g/h25g/h开始
19、使用，以前口服或肌注吗开始使用，以前口服或肌注吗啡者，可参照吗啡剂量转换。啡者，可参照吗啡剂量转换。.30一般一般7272小时更换一次多瑞吉贴剂，在用药初始镇痛小时更换一次多瑞吉贴剂，在用药初始镇痛不足和疗程中出现突发性疼痛时可加用短效的镇痛不足和疗程中出现突发性疼痛时可加用短效的镇痛药。调整用量时一般以药。调整用量时一般以25g/h25g/h的梯度增加或降低。的梯度增加或降低。当用量达到当用量达到300g/h300g/h仍不能控制疼痛时，应视为无仍不能控制疼痛时，应视为无效，建议改用其他镇痛药。效，建议改用其他镇痛药。.31终止多瑞吉的治疗：多瑞吉撤药时，替代药品应从终止多瑞吉的治疗：多瑞吉
20、撤药时，替代药品应从小剂量开始，缓慢逐渐增加。因停用多瑞吉后小剂量开始，缓慢逐渐增加。因停用多瑞吉后1717小小时血药浓度方下降时血药浓度方下降50%50%。.32头晕、口干、嗜睡、恶心、呕吐、便秘、腹泻、多汗、低头晕、口干、嗜睡、恶心、呕吐、便秘、腹泻、多汗、低血压、幻视、精神错乱、瘙痒、尿潴留等，但表现程度有血压、幻视、精神错乱、瘙痒、尿潴留等，但表现程度有所差异。所差异。常见的不良反应为恶心呕吐。便秘和嗜睡显著少于美施康常见的不良反应为恶心呕吐。便秘和嗜睡显著少于美施康定。最严重的不良反应表现为肺通气不足：术后患者中发定。最严重的不良反应表现为肺通气不足：术后患者中发生率达生率达4%4%
21、，癌痛患者中为，癌痛患者中为2%2%。贴膜局部：可有红斑或瘙痒，但反应轻微，个别有水泡发贴膜局部：可有红斑或瘙痒，但反应轻微，个别有水泡发生生，去除贴剂后逐渐消退。去除贴剂后逐渐消退。.33多瑞吉过量表现为药理作用延伸，严重者可至呼吸多瑞吉过量表现为药理作用延伸，严重者可至呼吸抑制。解救措施应及时去掉贴剂，视病情给予呼吸抑制。解救措施应及时去掉贴剂，视病情给予呼吸兴奋剂，可使用阿片受体拮抗剂纳洛酮，每次注射兴奋剂，可使用阿片受体拮抗剂纳洛酮，每次注射0.2-0.4mg0.2-0.4mg，可重复应用。，可重复应用。.34伴有慢性阻塞性肺通气不足或其他肺疾病者慎用；伴有慢性阻塞性肺通气不足或其他肺
22、疾病者慎用；颅内压增高、意识障碍或昏迷患者，心动过缓者，颅内压增高、意识障碍或昏迷患者，心动过缓者，肝脏疾患，肾功能不全者慎用；老年患者应减量或肝脏疾患，肾功能不全者慎用；老年患者应减量或适当延长每一贴使用时间；高热患者必要时减量；适当延长每一贴使用时间；高热患者必要时减量；儿童、孕妇、哺乳期妇女禁用。儿童、孕妇、哺乳期妇女禁用。.35神经阻滞在临床麻醉和疼痛治疗中起着重要的作用。神经阻滞在临床麻醉和疼痛治疗中起着重要的作用。传统的方法传统的方法: :依赖病人异感作定位依赖病人异感作定位神经刺激定位技术神经刺激定位技术: :使神经阻滞由临床经验转化为使神经阻滞由临床经验转化为客观指标，提高了阻
23、滞定位的准确性和阻滞效果。客观指标，提高了阻滞定位的准确性和阻滞效果。目前临床上用于臂丛、下肢神经的定位目前临床上用于臂丛、下肢神经的定位。.36方法：优点： 起效迅速，效果确实，肌松满意，阻滞时间不受限制，可完成长时间的手术。 局麻药用量小，通常为硬膜外腔阻滞时局麻药用量的1/3，血浆中局麻药浓度较低，大大地减少了局麻药毒性反应的发生率， 并且术后可进行硬膜外镇痛。.37适应症： 腰麻硬膜外联合阻滞适用于下腹部的普外和泌尿外科手术、髋关节手术、下肢手术、妇科手术、剖腹产手术和分娩镇痛。禁忌症： 硬膜外穿刺部位感染和活动期凝血功能障碍。高血压、低血容量和心血管疾患的病人应该慎用。.38 监测麻
24、醉意识深度的一种新的方法，。同步、定量地反映病人镇静程度的变化。然而，BIS评价麻醉意识深度的临床意义明显依赖于所用的麻醉方法，如阿片类药物虽然BIS指数可能显示麻醉较“浅”，但病人对切皮并不产生明显的体动反应，表明BIS在评定镇痛药和催眠药作用时有明显不同，在以催眠药如异丙酚或异氟迷为主要麻醉药时，与病人切皮时体动反应率的相关性较好。.39 EP是中枢神经系统感受外在或内在刺激后产生的生物电活动。.40它不仅能反应大脑的功能状态，而且操作分析简便、实用、可靠性高，尤其在涉及感觉特殊传导通路的神经外科手术中得到越来越多的重视。SSEP反应了躯体感觉传导通路的功能的完整性，理论上任何可能造成该通
25、路损害的危险性操作都可利用SSEP的监测来及时发现并纠正。.411 9 8 4 年 E v a n s 报 道 食 道 下 段 收 缩 性 ( l o w esophageal contraction LEC)可监测麻醉深度。对LEC能否监测麻醉深度临床有争议，多数学者认为LEC能监测吸入麻醉深度，尤适于肌松下麻醉深度监测。部分学者认为LEC是内脏自主蠕动，麻醉深度增加后必然受到抑制，其准确性和可靠性有待于进一步研究。 .42心率变异性（heart rate variability HRV）指逐次心跳间期之间的微小变异，是监测心脏自主神经张力的一种敏感的无创监测技术，反映心血管系统对机体内外环
26、境干扰的反应性。脑的高级神经活动、中枢神经系统的自发性节律活动、心血管反射活动等各种因素均可通过对心交感神经、迷走神经的控制作用而导致心率变化，.43手术中许多因素影响自主神经系统而引起交感神经-迷走神经失衡，导致心率变异性变化。心率变异性分析给临床增加了一个有效的监测心脏自主神经功能状态的无创监测技术，HRV与麻醉深度有一定的关系，需大量的临床研究进一步证实。.44.45分有创伤性和无创伤性二种方法。 经多谱勒效应测定CO是一项无创性、连续监测方法， 胸骨上多谱勒法：胸骨上多谱勒法： 经食管多谱勒法：经食管多谱勒法： 经气管多谱勒法：经气管多谱勒法： .46麻醉后手术的所谓麻醉后手术的所谓“
27、术前诊断术前诊断”术中监测术中监测术后手术效果即刻评价，术后手术效果即刻评价，围术期围术期TEETEE。术中患者将。术中患者将TEETEE探头带到探头带到ICUICU病房继病房继续续TEETEE监测，监测，.47为食管病变者：如食管狭窄、肿瘤、静脉曲张和过为食管病变者：如食管狭窄、肿瘤、静脉曲张和过去有食管手术病史。去有食管手术病史。相对禁忌症包括严重的颈椎病变等。相对禁忌症包括严重的颈椎病变等。.48一过性的高血压或低血压一过性的高血压或低血压一过性的心律失常如室性早博，阵发性室上性心动一过性的心律失常如室性早博，阵发性室上性心动过速等过速等食管穿孔食管穿孔死亡死亡71347134例术中例术
28、中TEETEE并发症的发病率为并发症的发病率为2.8%2.8%.49压电传感器（压电传感器（piezoelectric sensor）强直刺激后爆发刺激（强直刺激后爆发刺激（post-tetanic burstpost-tetanic burst，PTBPTB）磁力刺激：磁力刺激： .50监测氧供方法:脉搏氧饱和度仪，有创和无创血流动力学监测、血管内PO2和PCO2等。某些病理生理情况下，即使心输出量、血压、血气分析在正常范围内，可能发生所谓选择性缺氧。脑对缺氧非常敏感，对脑的监测显得非常重要.51连续颈内静脉球部氧饱和度监测：连续颈内静脉球部氧饱和度监测：( (有创有创) )近红外谱仪（近红
29、外谱仪（near-infrared spectroscopynear-infrared spectroscopy，NIRSNIRS）监测：）监测：.52血液保护血液保护围术期温度的维持围术期温度的维持.53血液保护（血液保护（blood conservationblood conservation）是指小心地保）是指小心地保护和保存病人自己的血液，防止其丢失、破坏和传护和保存病人自己的血液，防止其丢失、破坏和传染，并有计划地管好用好这一宝贵的天然资源，预染，并有计划地管好用好这一宝贵的天然资源，预防输血性传播疾病及并发症。防输血性传播疾病及并发症。.54输血并发症输血并发症 细菌和病毒感染细菌
30、和病毒感染 同种免疫和非免疫反应（溶血和非溶血）同种免疫和非免疫反应（溶血和非溶血） 免疫抑制和癌症的复发免疫抑制和癌症的复发.55输血指征输血指征 国外为血红蛋白（国外为血红蛋白（HbHb）80g/L80g/L，对，对ICUICU的病人可提高到的病人可提高到100g/L100g/L。 国内国内 20002000年我国卫生部颁发的年我国卫生部颁发的临床输血技术规范临床输血技术规范中规定：血红蛋白中规定：血红蛋白100g/L100g/L，可以不输血，血红蛋白，可以不输血，血红蛋白70g/L70g/L，应考虑输血，血红蛋白在，应考虑输血，血红蛋白在70-100g/L70-100g/L之间，之间，应
31、根据病人的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率应根据病人的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等来决定。增高以及年龄等来决定。.56“血液麻醉血液麻醉”（blood anesthesiablood anesthesia）：心血管）：心血管手术时由于体外循环（手术时由于体外循环（CPBCPB）激活多种血浆蛋）激活多种血浆蛋白系统和白细胞，不能防止血液中酶原与生物白系统和白细胞，不能防止血液中酶原与生物学材料接触而激活。为了减少学材料接触而激活。为了减少CPBCPB介导的出血、介导的出血、血栓形成和血管活性物质的产生，减少血栓形成和血管活性物质的产生，减少CPBCPB并并发症，可选用一种以
32、上的血浆蛋白酶抑制剂和发症，可选用一种以上的血浆蛋白酶抑制剂和血小板抑制剂，暂时关闭血液成分的早期反应，血小板抑制剂，暂时关闭血液成分的早期反应，抑制抑制CPBCPB中的凝血过程及中的凝血过程及“全身的炎症反应全身的炎症反应”。.57减少CPB的并发症 生产不激活血液成分的生物学材料生产不激活血液成分的生物学材料 通过血液麻醉选择性地抑制通过血液麻醉选择性地抑制CPBCPB中的血液成分。中的血液成分。.58血液稀释血液稀释: : 使血管内血容量中的细胞成分相对使血管内血容量中的细胞成分相对或绝对减少。或绝对减少。7070年代年代MessmerMessmer等提出等容血液稀释有以下几等提出等容血
33、液稀释有以下几种代偿机制：增加心排血量和心脏指数，降低种代偿机制：增加心排血量和心脏指数，降低血液粘稠度能增加组织灌注和氧和，氧离曲线血液粘稠度能增加组织灌注和氧和，氧离曲线右移使血红蛋白与氧的亲和力下降，使组织从右移使血红蛋白与氧的亲和力下降，使组织从微循环中能提取更多的氧。因此在血液稀释过微循环中能提取更多的氧。因此在血液稀释过程中只要容量保持不变，血压和心率仍较稳定。程中只要容量保持不变，血压和心率仍较稳定。.59血液稀释的形式有三种血液稀释的形式有三种输用血浆代用品或晶体液，补偿围术期出血；输用血浆代用品或晶体液，补偿围术期出血； 大容量血液稀释，即在麻醉后输血浆代用品或大容量血液稀释
34、，即在麻醉后输血浆代用品或晶体液以增加循环血容量降低晶体液以增加循环血容量降低Hct.Hct.；急性等容血液稀释（急性等容血液稀释（ANHANH）：麻醉后采集病人）：麻醉后采集病人自体血自体血10-15ml/kg10-15ml/kg保存在手术室常温下，同时保存在手术室常温下，同时用晶体液或胶体液（用晶体液或胶体液（1 1：3 3原则）补充血容量，原则）补充血容量，术终再将保存的自体血全部回输给病人，术终再将保存的自体血全部回输给病人，ANHANH可将病人可将病人HbHb和和HctHct分别稀释至分别稀释至80-100g/L80-100g/L和和24%-24%-30%30%。.60ANHANH一
35、般不推荐用于术前有明显贫血、肾病、严重一般不推荐用于术前有明显贫血、肾病、严重肝脏疾病、肺气肿或阻塞性肺疾病病人，而冠脉疾肝脏疾病、肺气肿或阻塞性肺疾病病人，而冠脉疾病病人（除外低血压、心律失常、不稳定性心绞痛）病病人（除外低血压、心律失常、不稳定性心绞痛）可采用此法。可采用此法。.61血液回收：将术野的失血吸引、抗凝、回收和血液回收：将术野的失血吸引、抗凝、回收和利用。比术前自体献血和麻醉后利用。比术前自体献血和麻醉后ANHANH可能更有效。可能更有效。简单回收装置和洗血球机简单回收装置和洗血球机.62简单回收装置：将血液收集到含枸橼酸盐或肝素抗凝的容器中，然后再通过微孔滤器输回；.63洗血
36、球机，术中将术野血全部吸回（从切皮到缝皮），经肝素化后再用生理盐水洗涤和浓缩，可得到Hct 30%-40%的红细胞。潜在问题是回收的血液不能保留功能性血小板或凝血因子。在大量失血病人中，血小板和血浆凝固酶的稀释需要额外输血小板或FTP。.64血液回收的禁忌症 血液严重污染血液严重污染 败血症败血症 癌症癌症 .65近年来在这一领域做了大量的研究，但取得效近年来在这一领域做了大量的研究，但取得效果不大果不大在医院内外发生在医院内外发生CACA的平均存活率为的平均存活率为14%14%，有的，有的还处在植物人状态还处在植物人状态.66是否给予有效及时的是否给予有效及时的CPRCPR，这是改善，这是改
37、善CPRCPR结局的结局的重要环节重要环节是否对某些行业人员进行有计划的是否对某些行业人员进行有计划的CPRCPR培训？培训？是否给予正确的后续心脏生命支持是否给予正确的后续心脏生命支持？.67一、一、早期除颤早期除颤 早期除颤是恢复心脏自主跳动的重要措早期除颤是恢复心脏自主跳动的重要措施施 尽早恢复心脏自主节律，改善脑组织血尽早恢复心脏自主节律，改善脑组织血流供应流供应.68CACA病人的心脏约有病人的心脏约有50%50%是处在室颤状态是处在室颤状态理想的除颤时间应在发现室颤或理想的除颤时间应在发现室颤或CA2CA2分钟内进分钟内进行行除颤时间每延迟除颤时间每延迟1 1分钟，复苏成功率下降分
38、钟，复苏成功率下降2%-7%2%-7%除颤电能首次除颤电能首次200J200J如除颤不成功，紧接着给予如除颤不成功，紧接着给予300J300J第三次为第三次为360J360J 连续三次电击除颤连续三次电击除颤.69首选肾上腺素首选肾上腺素多少剂量是最适当剂量，目前看法不一多少剂量是最适当剂量，目前看法不一经大量临床研究认为，大剂量肾上腺素没有益经大量临床研究认为，大剂量肾上腺素没有益处，不能改善脑血流处，不能改善脑血流大多数存活患者对早期除颤有良好反应大多数存活患者对早期除颤有良好反应目前推荐剂量是目前推荐剂量是1mg/70kg1mg/70kg体重体重.70心跳停止时存在无氧代谢、乳酸堆积心跳
39、停止时存在无氧代谢、乳酸堆积一些作者认为一些作者认为CPRCPR期间给期间给NaHCONaHCO3 3可引起高渗透性浓可引起高渗透性浓度和增加混合静脉血、冠状窦血及脑脊液的度和增加混合静脉血、冠状窦血及脑脊液的PCO2PCO2，降低冠脉灌注压，不改善存活率降低冠脉灌注压，不改善存活率.71呼酸或代酸可降低心肌收缩性及抑制呼酸或代酸可降低心肌收缩性及抑制心血管对儿茶酚胺的反应心血管对儿茶酚胺的反应近来发现近来发现CPRCPR期间给期间给NaHCONaHCO3 3，可增加细可增加细胞内腺苷含量，它有抗心律失常及心胞内腺苷含量，它有抗心律失常及心肌保护特性肌保护特性当当PHPH7.27.2，BEBE
40、为为-10mmol/L-10mmol/L可给可给0.1g/kg0.1g/kg体重的体重的NaHCONaHCO3 3.72循环支持循环支持 目的目的 改善冠状血流和脑血流改善冠状血流和脑血流 改善改善CPRCPR的结局的结局.73胸外心脏按压产生灌注压低，心排出量仅达正常的胸外心脏按压产生灌注压低，心排出量仅达正常的10%10%。从。从6060年代至今仍以胸外心脏按压替代开胸心年代至今仍以胸外心脏按压替代开胸心脏按压是基于当时报道住院病人脏按压是基于当时报道住院病人CACA经胸外按压，存经胸外按压，存活率可达活率可达70%70%。.74由于胸外心脏按压操作简便，就成为常规复苏由于胸外心脏按压操作
41、简便，就成为常规复苏技术了技术了开胸心脏挤压更符合生理，平均动脉压可达正开胸心脏挤压更符合生理，平均动脉压可达正常常45%45%以上，心脏指数达正常以上，心脏指数达正常50%50%，不增高胸内，不增高胸内压和中心静脉压，心脑血流明显增加，而颅内压和中心静脉压，心脑血流明显增加，而颅内压也明显低于胸外心脏按压时的颅内压，立即压也明显低于胸外心脏按压时的颅内压，立即开胸心脏挤压，脑血流可接近正常水平，如果开胸心脏挤压，脑血流可接近正常水平，如果我们把开胸心脏挤压作为首选复苏技术，有更我们把开胸心脏挤压作为首选复苏技术，有更多的生命可能被救活多的生命可能被救活开胸心脏挤压应重新认识开胸心脏挤压应重新
42、认识 体外除颤三次心脏不能复跳即可开胸心脏挤体外除颤三次心脏不能复跳即可开胸心脏挤压压.75紧急心肺短路紧急心肺短路主动脉球囊反博主动脉球囊反博插入性腹部挤压插入性腹部挤压CPRCPR微创直接心脏挤压微创直接心脏挤压.76需要研究在院内外都较适用的复苏方需要研究在院内外都较适用的复苏方法来改善重要脏器的血液供应，恢复法来改善重要脏器的血液供应，恢复自主循环和取得最好的神经功能恢复，自主循环和取得最好的神经功能恢复，目前一些新的复苏技术仍在动物实验目前一些新的复苏技术仍在动物实验阶段，且多是创伤性的。在未完全证阶段，且多是创伤性的。在未完全证实其复苏效果之前，开胸心脏挤压应实其复苏效果之前，开胸心脏挤压应首先考虑，以代替传统的胸外心脏按首先考虑，以代替传统的胸外心脏按压。压。
