1、高危妊娠及管理个人简介潘长清：潘长清：硕士、副主医师，绵阳市中心医院妇硕士、副主医师，绵阳市中心医院妇产科副主任，四川省妇产科专委会青年委员，四川产科副主任，四川省妇产科专委会青年委员，四川省老年医学会老年妇科专委会委员，省老年医学会老年妇科专委会委员，绵阳市妇产科绵阳市妇产科医疗质量控制中心副主任委员，绵阳市妇产科医疗质量控制中心副主任委员，绵阳市妇产科专委专委会会副主任副主任委员委员，绵阳市围产专业委员会副主任委员，绵阳市围产专业委员会副主任委员，绵阳市妇幼健康管理委员会绵阳市妇幼健康管理委员会副主任副主任委员。委员。 2005 2005年四川大学华西临床医学院七年制临床医年四川大学华西临
2、床医学院七年制临床医学专业毕业。毕业后即到绵阳市中心医院妇产科工学专业毕业。毕业后即到绵阳市中心医院妇产科工作，工作作，工作1010余年，拥有丰富的妇产科疾病诊疗临床余年，拥有丰富的妇产科疾病诊疗临床经验，对各类妇产科疾病诊疗有深厚造诣，擅长难经验，对各类妇产科疾病诊疗有深厚造诣，擅长难产、产科出血等产科危急重症的处理，擅长妇科腹产、产科出血等产科危急重症的处理，擅长妇科腹腔镜诊疗，擅长妇产科相关技术的培训。研究方向腔镜诊疗，擅长妇产科相关技术的培训。研究方向为妇科微创、产科危急重症抢救、高危妊娠管理及为妇科微创、产科危急重症抢救、高危妊娠管理及医学教育。发表各类论文医学教育。发表各类论文20
3、20余篇，其中余篇，其中SCISCI论文论文1 1篇篇，主持参与省市级科研，主持参与省市级科研6 6项，完成四川省医学会科项，完成四川省医学会科研成果三等奖一项，绵阳市科研成果二等奖一项，研成果三等奖一项，绵阳市科研成果二等奖一项，绵阳市科研成果三等奖一项。绵阳市科研成果三等奖一项。2高危妊娠的定义 高危妊娠是指在妊娠期和分娩期，由于某种致病因素和并发症，对孕妇、胎儿、新生儿可能构成危险，增加孕产妇和围产儿的发病率、死亡率。 高危妊娠并不是一个单一的疾病，而是几乎包括所有的病理妊娠和异常分娩的一组综合疾病。妊娠期危险因素的分类社会经济因素及个人条件 孕妇及其丈夫职业及稳定状况 收入低下 居住条
4、件差 未婚或独居 营养低下 预产期年龄35周岁或18周岁 妊娠前体重过轻（40kg）或超重（80kg） 身高低于140cm 孕妇受教育时间少于6年 家族中有明确的遗传性疾病妊娠期危险因素的分类疾病因素:产科病史 早产史 难产史（剖宫产及中位产钳） 低体重儿史 新生儿产伤或窒息史 胎儿畸形史 死胎史 异位妊娠或自然流产史 葡萄胎或绒癌史 产后出血史妊娠期危险因素的分类疾病因素:孕妇内科疾病 心脏病 恶性肿瘤 慢性高血压 妊娠时曾行外科手术 肝脏疾病（包括病毒性肝炎） 贫血 糖尿病 明显的生殖器发育异常 甲状腺疾病 智力低下，明显的精神异常 胃肠道疾病 其他内科疾病 性病及其他感染性疾病妊娠期危险
5、因素的分类疾病因素:目前产科情况 胎儿发育过大 过期妊娠 胎儿宫内生长迟缓 胎膜早破 早产 产前出血 妊高症 胎盘早剥 妊娠期肝内胆汁淤积症 前置胎盘 多胎 母儿血型不合 羊水过多 胎位异常 羊水过少 骨盆狭窄妊娠期危险因素的分类不良生活习惯吸烟：孕妇吸烟可以增加几乎所有的胎盘并发症的发生。包括胎盘早剥、胎盘功能不 足、前置胎盘和低出生体重。新生儿死亡率和婴儿猝死综合征的发生率较高。饮酒：妊娠期间，只要完全戒酒才是安全的。妊娠任何一个阶段饮酒都和异常相关。酒精的最低安全剂量还不清楚。不过，明显的异常面部特征只在大剂量的接触时才发生。 （摘录于高危妊娠第三版）固定的：孕前已有的高危因素动态的：妊
6、娠期间逐渐出现的高危因素可控？不可控？从发生时间看分为可控？不可控？从危险程度上划分 绝对高危（不可控） 基本情况：年龄（18岁或35岁） 身高（145cm） 体重（40kg或80kg） 步态、胎产次、家族史等 既往病史 异常妊娠分娩史 相对高危（可控） 本次妊娠有异常情况 产程中异常情况高危妊娠增多的原因 高龄孕妇的增多：单独二胎到全面二胎政策的放开 剖宫产率的增高：1-2% （五十年代）到 22% （80年代） 到 4080%（近年） 营养过剩，不良饮食结构，生活不规律，体重超标 不孕不育夫妇增多，生殖医学的发展助孕技术的提高，使得珍贵儿数量增多 生活节奏快，工作压力大，心理疾病增多，多表
7、现为焦虑、抑郁 环境污染：空气、水源、饮食全面二孩政策下产科新形势项目项目特征特征年年 龄龄高龄孕妇（35）比例受孕方式受孕方式辅助生育技术比例瘢痕子宫瘢痕子宫瘢痕子宫比例妊娠合并症妊娠合并症妊娠合并症比例（心脏病、高血压、DM等）妊娠并发症妊娠并发症妊娠并发症比例（妊高症、GDM、ICP等）心理状态心理状态期望高、压力大、焦虑、紧张/轻视产检产产 检检产检次数？产检质量？高危妊娠比例高危妊娠比例 产科医护压力山大产科医护压力山大几个大家都需要知道的概率 孕产妇死亡率： 21.7/10万(2014年 ) 婴儿死亡率：8.9/1000(2014年 ) 围产儿死亡率:5.53/1000 早产的概率
8、：5-8% 妊娠期糖尿病：新标准实施以后 从原来的5%升高到1518% 子宫破裂的概率：1% 出生缺陷率：3-5% 死胎的概率：4-6/1000 （此数据来自段涛微信）高危妊娠管理程序 初筛 复评 首诊负责 分级管理 危急重症高危孕产妇急救、转诊制度 产后访视 孕产妇死亡报告及评审初筛评估高危因素及范围高危因素及范围5 5分（分（A A级）级）1010分（分（B B级）级）2020分（分（C C级）级）固固定定因因素素 基本情况 1.年龄18岁，35岁1.年龄40岁，身高140cm体重40kg 1.血型为Rh阴性2.身高145cm3.体重45kg或80kg2.输卵管吻合术后及辅助生育怀孕者。
9、4.不孕2年3.产道（软、骨）畸形，骨盆狭小，宫颈内口松弛 2.严重遗传性疾病5.孕妇及一级亲属有遗传病史4.胸廓畸形，脊柱畸形 3.胸廓畸形伴肺功能不全6.孕妇或丈夫轻度智力低下、文盲或半文盲5.中度智力低下 6.精神病静止期 4.重度智力低下 5.精神病发作期7.心肌炎史7.重度子痫前期史 8.肾脏疾病史 6.心衰史 7.新生儿ABO或RH溶血症换血史异常妊娠分娩史 8.流产(自然、人工)2次；9.早产史1次9.(3次自然流产或早产2次) 10.围产儿死亡史10.先天畸形史，巨大儿分娩史 11.低出生体重史 11.附件手术史12.疤痕子宫（剖宫产史、子宫肌瘤剜除史等）；13.阴道难产史；1
10、4.产后出血史 8.子宫破裂史环境与社会因素28.孕早期接触农药、放射线等化学、物理因素、孕早期病毒感染29.家庭中受歧视固固定定因因素素 妊娠合并症 心血管病12.原发性高血压，血压持续140/90mmHg15.原发性高血压，血压持续160/110mmHg9.心功能- 16.心功能-级10.心房颤动11.先天性心脏病(紫绀型) 17.心肌炎后遗症，心律失常（频发早搏、传导阻滞）12.肺动脉高压肝病13.正常ALT100单位18.ALT100单位13.重症肝炎 14.乙、丙肝病毒携带者19.急性肝炎或慢性肝炎14.急性脂肪肝 20.肝内胆汁淤积症（ICP） 肾病15.（急、慢性）尿路感染21.
11、肾脏疾病伴肾功能轻度损害15.肾脏疾病伴肾功能重度损害呼吸道疾病 16.肺结核稳定型22.肺结核活动型16.开放性肺结核，粟粒性肺结核 23.哮喘17.哮喘伴肺功能不全血液病17.中度贫血：Hb6190g/L24.重度贫血：Hb3160g/L18.极重度贫血、再障等血液病 18.（7109血小板5109/L）25.(5109/L血小板2109/L)19.血小板2109/L内分泌病19.甲亢、糖尿病(包括糖耐量受损)不需要用药26.甲亢、糖尿病需要用药20.甲亢危象21.糖尿病酮症酸中毒肿瘤 27.子宫肌瘤或卵巢肿瘤22.恶性肿瘤其他 28.急性阑尾炎 20.偶发癫痫29.癫痫需药物控制 30.
12、自身免疫疾病静止期23.自身免疫疾病活动期 31.性病(梅毒、淋病等) 24.AIDS 32.严重感染、不明原因的发热等妊妊娠娠并并发发症症 先兆流产 33.先兆流产 胎位不正21.(32周臀位)34.(32周横位) 先兆早产22.(34周)35.(34周) 胎膜早破23.(3437周)36.(34周) 延期/过期妊娠24.(41周)37.(42周，或胎盘功能低下) 妊娠期高血压疾病25.妊娠期高血压38.子痫前期25.重度子痫前期 26.妊娠水肿以上39.慢性高血压并发子痫前期26.子痫，HELLP综合症产前出血 40.(28周边缘性及部分性前置胎盘不明原因阴道流血)27.中央性前置胎盘、胎
13、盘早剥羊水量异常 41.羊水过多，羊水过少 双胎巨大儿 42.双胎28.(3胎及以上)胎儿宫内生长受限 43.宫高第10百分位(结合B超) 胎动27.胎动20次/12小时或50%44.胎动10次/12小时29.胎动消失母子血型不合 45.ABO血型不合30.RH血型不合胎心 46.胎心率基线120次/分或160次/分 47.胎儿窘迫筛查评估备备注注1.有两种以上高危因素时总高危评分由各单项相加累计，但其高危级别则以单项中最高者记录。例1：身高145cm（A级）、Hb7克（A级）评分为5+5=10分，总评10分A级；例2：人流2次史（A级）、此次妊娠宫高小于第10百分位（B级），评分51015分
14、，总评分15分B级；例3：高龄初产（A级）、子宫肌瘤剜除史（B级），先天性心脏病紫绀型（C级），评分5102035分，总评分为35分C级。2.评分为A级（除特殊标记外）的高危孕妇，由乡镇、街道医疗保健机构进行管理。3.评分为A级带以及评分为B级（除特殊标记外）的高危孕妇由县级医疗保健机构进行管理。4.评分为B级带以及评分为C级（除特殊标记外）的高危孕妇由市县孕产妇抢救中心进行管理。5.评分为C级带以及其它合并有复杂、疑难高危因素的孕妇由市危急重症孕产妇定点救治医疗机构进行管理。6.每级评定中，累计分值越高，危险程度越大。7.传染病、性病、艾滋病按照有关规定进行管理。举例某女，36岁。现妊娠11
15、周，来医院就诊。36岁 ： 5分 A在乡镇医疗机构进行管理既往病史：有糖尿病史，饮食控制 10分 A 合计15分A级在县级医疗机构就诊进行管理查体：身高：138cm 10分 B 合计25分 B级 在县级孕产妇抢救中心进行管理化验：RH血型（阴性） 20分 C 合计45分 C级在市危重急症孕产妇定点救治中心进行管理 复评 孕妇在以后每次产前检查时发现新的高危因素要及时评分，特别应在妊娠28周、34周、37周、住院临产各期应常规复评一次。高危妊娠的监测指标 1、一般情况的监测：体重、血压、腹围、宫底高度等 2、胎动计数：30次/12小时 3、胎心电子监护 4、B超指标：胎儿大小、羊水量、S/D值、
16、胎儿脐动脉和大脑中动脉血流 5、化验指标：孕妇血糖、血HPL+E3、胎儿头皮血 6、羊膜镜 7、其他监测指标：血压 血压 妊高症的孕妇需要定期监测血压变化，以指导病情的控制。 正确的血压测量：测量血压前被测者至少安静休息5分钟，测量取坐位或卧位，注意肢体放松，袖带大小合适，通常测量右上肢血压，袖带应与心脏处于同一水平，妊娠期高血压定义为同一手臂至少2次的收缩压140mmHg和（或舒张压90mmHg） 避免影响血压测量的影响因素监测指标：血糖 血糖监测方法 自我血糖监测 ：采用微量血糖仪自行测定毛细血管全血血糖水平。新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测
17、血糖 7 次，包括三餐前 30 min、三餐后 2h 和夜间血糖 胰岛素治疗血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验 1 次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量 不需要胰岛素治疗的 GDM 孕妇，在随诊时建议每周至少监测 1 次全天血糖，包括末梢空腹血糖 及三餐后 2h 末梢血糖共 4 次监测指标：胎动 胎动：是胎儿在宫内的健康状况的一种标志。不同孕周的胎动数值不一 胎动规律：正常情况下，胎动次数每天约30-40次。个体差异及计数差异较大有报道最高胎动700多次/日 每个孕妇都有自己的胎动规律。有醒睡周期，大约为2040分钟。 妊娠末期胎儿生理睡眠周期比较明显，胎动的周期性也较前明显，一般在上
18、午8-12时比较均匀，下午2-3时减至最少，晚上8-11时又增至最多。 胎动多：外界刺激、声响、室温高、平卧、改变体位时 胎动减少：站立、腹壁肥厚、羊水多、胎盘前壁、血糖高或低、吸烟、使用镇静剂、硫酸镁 （胎心电子监学 程志厚 宋树良）胎动与宫内缺氧的关系 计数方法：每天早中晚各计数三次，每次一小时，三次之和4，即为12小时胎动次数 正常：30次/12h 可疑：2030次/12h 宫内缺氧：20次/12h 如胎动继续减少，表示缺氧在加重。 12小时无胎动，即使胎心可闻及，也应高度警惕 胎动消失1224小时，胎心也会消失。胎动对于宫内窘迫虽然敏感，但是只是筛查手段！胎动对于宫内窘迫虽然敏感，但是
19、只是筛查手段！监测指标：电子胎心监护（electronic fetal monitoring，EFM） 作为一种评估胎儿宫内状态的手段，其目的在于及时发现胎儿宫内缺氧，以便及时采取进一步措施。正确解读胎心监护图形对减少新生儿惊厥、脑性瘫痪的发生，降低分娩期围产儿死亡率，预测新生儿酸中毒以及减少不必要的阴道助产和剖宫产术等产科干预措施非常重要产前监护产前监护产前监护起始时间产前监护起始时间大多数不需要在大多数不需要在3232周前做产前监护（胎动计数、周前做产前监护（胎动计数、 CSTCST、NSTNST、BPPBPP、脐动脉血流监测）、脐动脉血流监测）高危妊娠可提前（孕高危妊娠可提前（孕2828
20、周开始周开始| |甚至甚至2828周前）周前）产前监护频率产前监护频率没有统一标准没有统一标准通常每周一次通常每周一次 2009 ACOG指南 2015中国专家共识产时监护（产时监护（CSTCST）第一类第一类CST/CST/第二类第二类CST/CST/第三类第三类CST CST （2009 ACOG指南 2015中国专家共识）高危妊娠管理重点 1：孕前多科协作，评估高危因素孕前多科协作，评估高危因素 遗传病遗传病遗传咨询门诊遗传咨询门诊慢性疾病慢性疾病内科评估内科评估传染病传染病传染病门诊传染病门诊不良孕产史不良孕产史运用产科技能运用产科技能 （DM、ICP、PIH、地贫、宫颈功能不全、地贫
21、、宫颈功能不全、 新生儿死亡史等）新生儿死亡史等）高危妊娠管理重点 2：孕期营养指导，重视体重管理孕期营养指导，重视体重管理叶酸叶酸/ /钙钙/ /铁铁/DHA/DHA/膳食纤维膳食纤维孕期体重控制孕期体重控制/ /血糖监测血糖监测妊娠期贫血管理妊娠期贫血管理十分重要十分重要预防预防/ /治疗缺铁性贫血治疗缺铁性贫血筛查地中海贫血筛查地中海贫血防止重型地贫胎儿出生防止重型地贫胎儿出生孕期体重增长建议孕期体重增长建议 第三节 GDM的饮食治疗孕前孕前BMI推荐孕期体重增长推荐孕期体重增长（kg）推荐孕中晚期推荐孕中晚期每周体重增长（每周体重增长（kg） 5 5天天9-13+69-13+6周周CR
22、LCRL 7 7天天14-15+614-15+6周周BPD HC FL ACBPD HC FL AC 7 7天天16-21+616-21+6周周BPD HC FL ACBPD HC FL AC 1010天天22-27+622-27+6周周BPD HC FL ACBPD HC FL AC 1414天天2828周周BPD HC FL ACBPD HC FL AC 2121天天ACOG 2014 No.611高危妊娠管理重点 5：选择适当检查，正确解读报告选择适当检查，正确解读报告例：例：TORCHTORCH ABO ABO血型抗体血型抗体小细胞小细胞低色素低色素高危妊娠管理重点 6：筛查高危妊娠，
23、及时有效转诊筛查高危妊娠，及时有效转诊例：例：AFLPAFLP 重度子痫前期重度子痫前期 心脏病心脏病 凶险性前置胎盘凶险性前置胎盘高危妊娠管理重点 7：重视待产质量，保障母婴安全重视待产质量，保障母婴安全例： 促宫颈成熟促宫颈成熟/ /引产引产/ /催产催产 新旧产程之争论新旧产程之争论 产时胎儿监护产时胎儿监护 阴道助产阴道助产/ /肩难产肩难产/ /急诊剖宫产流程急诊剖宫产流程 新生儿复苏新生儿复苏 VBACVBAC高危妊娠管理重点 8：狠抓产时管理，减少母婴死亡狠抓产时管理，减少母婴死亡例例: :产后出血产后出血 羊水栓塞羊水栓塞 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 妊娠合并心脏病妊娠合
24、并心脏病1987-2013年美国孕产妇死亡原因变化趋势年美国孕产妇死亡原因变化趋势出血出血妊高症妊高症感染感染肺栓塞肺栓塞羊水栓塞羊水栓塞麻醉麻醉并发症并发症心血管疾病心血管疾病心肌病心肌病脑血管意外脑血管意外其他其他36高危妊娠管理重点 9：持续产褥随访，保障未来生育持续产褥随访，保障未来生育例例: : 产后抑郁症产后抑郁症 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 死胎死胎/ /死产死产 剖宫产术剖宫产术 高危妊娠管理重点 10：重视个人成长，消除团队短板重视个人成长，消除团队短板例：例：总结：高危妊娠管理总结：高危妊娠管理 管理目的：指导管理目的：指导正常妊娠正常妊娠/ / 筛查、诊断、转诊、处
25、理筛查、诊断、转诊、处理高危妊娠高危妊娠 管理对象：管理对象：孕妇孕妇、胎儿、胎儿、家属家属 管理时间：孕前管理时间：孕前- -孕期孕期- -围产分娩围产分娩- -产后产后 管理理念：管理理念：风险预警风险预警/ /与时俱进与时俱进 管理重点：管理重点：十大重点十大重点十大重点！一、孕前多科协作，评估高危因素一、孕前多科协作，评估高危因素二、孕期营养指导，重视体重管理二、孕期营养指导，重视体重管理三、合理规划产检，完成关键检查三、合理规划产检，完成关键检查四、尽量确定孕周，推算分娩时间四、尽量确定孕周，推算分娩时间五、选择适当检查，正确解读报告五、选择适当检查，正确解读报告六、筛查高危妊娠，及时有效转诊六、筛查高危妊娠，及时有效转诊七、重视待产质量，保障母婴安全七、重视待产质量，保障母婴安全八、狠抓产时管理，减少母婴死亡八、狠抓产时管理，减少母婴死亡九、持续产褥随访，保障未来生育九、持续产褥随访，保障未来生育十、重视个人成长，消除团队短板十、重视个人成长，消除团队短板“妊娠不是病，妊娠要防病妊娠不是病，妊娠要防病” 林巧稚林巧稚41借大家之力为更多的人营造幸福！THANK YOU!THANK YOU!
