1、q 19541954年年KarmenKarmen教授首先应用谷氨酸转移酶（教授首先应用谷氨酸转移酶（GOTGOT）诊断心梗；）诊断心梗； 19551955年年应用乳酸脱氢酶（应用乳酸脱氢酶（LDHLDH）诊断心梗；）诊断心梗； 19601960年年发现肌酸激酶（发现肌酸激酶（CKCK）可用于诊断心梗。）可用于诊断心梗。q 19801980年年WHOWHO提出提出CKCK、GOTGOT、LDHLDH、CK-MBCK-MB为诊断为诊断AMIAMI的指标；的指标； CK-MBCK-MB被誉为诊断心肌损伤的被誉为诊断心肌损伤的“金标准金标准”。p 8080年代年代用肌红蛋白用肌红蛋白(Mb)(Mb)诊
2、断心肌损伤；诊断心肌损伤； 发现了肌钙蛋白发现了肌钙蛋白(Tn)(Tn)是较为理想的标志物。是较为理想的标志物。p 9090年代年代,CK-MB,CK-MB、TnTn、MbMb用于诊断急性冠脉综合征用于诊断急性冠脉综合征(ACS)(ACS)； 对对ACSACS的危险分层、估计溶栓的再通和预后等。的危险分层、估计溶栓的再通和预后等。p 近来近来将将CRPCRP、高敏肌钙蛋白、高敏肌钙蛋白、CopepticCopeptic等也列为等也列为ACSACS的标志物。的标志物。历历 史史 回回 顾顾理想的心肌标志物的特点理想的心肌标志物的特点理想的心肌损伤理想的心肌损伤标志物标志物在心肌中有较高浓度在心肌
3、中有较高浓度其他组织中不易发现其他组织中不易发现正常人血中检测不到正常人血中检测不到心肌损伤后快速升高心肌损伤后快速升高释放比例与心肌损伤程度一致释放比例与心肌损伤程度一致以利于危险分层以利于危险分层血清中升高能持续数小时，便于诊断血清中升高能持续数小时，便于诊断非持续升高，避免心肌再损伤时无法鉴别非持续升高，避免心肌再损伤时无法鉴别有利于评价临床疗效有利于评价临床疗效灵敏度和特异度高灵敏度和特异度高检测不费时、成本不高、检测不费时、成本不高、结果精密准确结果精密准确血管内皮功能不全血管内皮功能不全炎症反应炎症反应心肌细胞缺血或坏死心肌细胞缺血或坏死动脉粥样斑块不稳定动脉粥样斑块不稳定血液动力
4、学障碍血液动力学障碍肝细胞生长因子肝细胞生长因子HGF抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体ACL P选择素、选择素、MPO妊娠相关蛋白妊娠相关蛋白A、PAPP-A基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶MMPsCD40配体配体 CD40L肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶CK-MB、肌钙蛋白、肌钙蛋白cTn脂肪酸结合蛋白脂肪酸结合蛋白H-FABP和肽素和肽素(copeptin)、高敏肌钙蛋白、高敏肌钙蛋白B型脑钠肽型脑钠肽BNPN末端前脑钠肽末端前脑钠肽NT-proBNP肌钙蛋白肌钙蛋白cTn、脂联素、脂联素APNC反应蛋白反应蛋白CRP,高敏高敏C反应蛋白反应蛋白 hs-CRP, 髓过氧化物酶髓过氧化物酶MPO心血管疾病
5、中多种具有策略指导意义的标志物心血管疾病中多种具有策略指导意义的标志物n心脏标志物应用于急性冠脉综合征心脏标志物应用于急性冠脉综合征n心脏标志物应用于心力衰竭心脏标志物应用于心力衰竭n心脏标志物应用于心血管疾病的危险分层心脏标志物应用于心血管疾病的危险分层心脏标志物在心血管疾病中的应用心脏标志物在心血管疾病中的应用一、心脏标志物与急性冠脉综合征一、心脏标志物与急性冠脉综合征n在诸多临床生化指标中在诸多临床生化指标中,CK-MB,CK-MB曾一度被认为是诊断曾一度被认为是诊断AMIAMI的的“金标金标准准”, ,已广泛应用多年。但是骨骼肌中亦存在少量已广泛应用多年。但是骨骼肌中亦存在少量CK-M
6、B,CK-MB,当骨骼当骨骼肌受损时肌受损时CK-MBCK-MB也会升高也会升高, ,因而对心肌损伤的特异性不高。因而对心肌损伤的特异性不高。n随着临床对心肌肌钙蛋白随着临床对心肌肌钙蛋白(cTn)(cTn)的深入研究的深入研究, ,发现其对心肌损伤发现其对心肌损伤的特异性和敏感性均优于的特异性和敏感性均优于CK-MBCK-MB。cTncTn逐渐取代肌酸激酶同功酶逐渐取代肌酸激酶同功酶MB(CK-MB)MB(CK-MB)而成为判断心肌细胞损伤的金标准。而成为判断心肌细胞损伤的金标准。诊断诊断AMIAMI生化指标生化指标“金标准金标准”的演的演变变检测心肌梗死的新敏感标志物检测心肌梗死的新敏感标
7、志物p 心肌特异性的肌钙蛋白心肌特异性的肌钙蛋白I I或肌钙蛋白或肌钙蛋白T T，已经成为诊断，已经成为诊断AMIAMI必做的检查。必做的检查。p 肌钙蛋白诊断肌钙蛋白诊断AMIAMI的局限性是时间，只有在症状发生以后的局限性是时间，只有在症状发生以后3-43-4小时，小时，肌钙蛋白才可以在血液中被检测出来。肌钙蛋白才可以在血液中被检测出来。p 近来的研究公布了两个最新也是最有前景的标志物，应用这两种标近来的研究公布了两个最新也是最有前景的标志物，应用这两种标志物可以对志物可以对AMIAMI作出早期快速的诊断，克服了目前标准肌钙蛋白敏感作出早期快速的诊断，克服了目前标准肌钙蛋白敏感性不足的缺陷
8、。性不足的缺陷。 1 1、敏感性肌钙蛋白检测、敏感性肌钙蛋白检测 2 2、和肽素和标准肌钙蛋白相结合、和肽素和标准肌钙蛋白相结合传统传统cTncTn敏感性敏感性cTncTn敏感性低敏感性低敏感性更高敏感性更高诊断诊断AMIAMI需延时需延时6-126-12小时小时3 3小时内即可诊断小时内即可诊断AMIAMI诊断诊断AMIAMI的准确精度较高的准确精度较高只需极低浓度肌钙蛋白，诊断只需极低浓度肌钙蛋白，诊断AMIAMI的准确的准确精度高精度高需要采取一系列血样标本需要采取一系列血样标本仅在症状出现时采一次血样仅在症状出现时采一次血样误诊率较低误诊率较低有一定误诊率；有一定误诊率；因心衰、心肌炎
9、肺栓塞或因心衰、心肌炎肺栓塞或慢性肾衰竭等早期释放的极低量的敏感性慢性肾衰竭等早期释放的极低量的敏感性肌钙蛋白可能引起误导。肌钙蛋白可能引起误导。关键是要将这种关键是要将这种新敏感试验应用于心梗高度可能的患者身新敏感试验应用于心梗高度可能的患者身上，而非以上疾病患者者上，而非以上疾病患者者 敏感性肌钙蛋白和传统肌钙蛋白的比较敏感性肌钙蛋白和传统肌钙蛋白的比较敏感性肌钙蛋白在诊断敏感性肌钙蛋白在诊断AMIAMI时的应用时的应用目前诊断精确度通过量化受试者操作特征曲线下面积（目前诊断精确度通过量化受试者操作特征曲线下面积（AUCAUC）获得，）获得，四种敏感心肌肌钙蛋白测定显著高于标准测定：四种敏
10、感心肌肌钙蛋白测定显著高于标准测定：敏感性肌钙蛋白敏感性肌钙蛋白类型类型特征曲线下面特征曲线下面积（积（AUCAUC）95%95%可信区间可信区间（CICI）AbbottArchitect cTnAbbottArchitect cTn0.960.960.94-0.980.94-0.98Roche Sensitive cTnTRoche Sensitive cTnT0.960.960.94-0.980.94-0.98Roche cTnIRoche cTnI0.960.960.92-0.970.92-0.97Siemens Sensitive cTnISiemens Sensitive cTnI0
11、.960.960.94-0.980.94-0.98标准测定标准测定0.900.900.86-0.940.86-0.94敏感性肌钙蛋白在诊断敏感性肌钙蛋白在诊断AMIAMI时的应用时的应用新的生化标志物新的生化标志物- -和肽素和肽素(copeptin)(copeptin)C-terminal part of the vasopressin prohormone 血管加压素激素原的碳末端部分血管加压素激素原的碳末端部分Struck et Al., Peptides 2005;26(12):2500-4 Morgenthaler et Al., Clin Chem 2006;52:112-9 和肽
12、素和肽素(copeptin)(copeptin)的临床应用的临床应用 和肽素作为诊断标志物的用途，临床用于对心血管疾和肽素作为诊断标志物的用途，临床用于对心血管疾病、肾病和肺部疾病以及休克和中枢神经系统的疾病病、肾病和肺部疾病以及休克和中枢神经系统的疾病和神经变性疾病的早期检测、诊断和病程监测。和神经变性疾病的早期检测、诊断和病程监测。 来自来自2009ACC2009ACC最新报道，最新报道，CopeptinCopeptin在迅速排除急性心肌在迅速排除急性心肌梗死的诊断方面有重要价值。通过检测人体内梗死的诊断方面有重要价值。通过检测人体内2 2个重要个重要标记物：标记物：肌钙蛋白（代表心肌损伤
13、）肌钙蛋白（代表心肌损伤）+ + 和肽素（代表和肽素（代表急性内源性应激）急性内源性应激）就可以显著提高就可以显著提高AMIAMI的早期诊断。的早期诊断。Copeptin Copeptin 在急性心梗病人中的应用在急性心梗病人中的应用LAMP Study Khan et Al., Circulation 2007;115:2103-10Copeptin 在心血管疾病诊断中的意义在心血管疾病诊断中的意义unk now nN on-c ardia cC ardia c but not CA DU nsta ble A nginaA MICopeptin at admission (pmol/l)2
14、 001 501 005 00p0.00 1AMI Unstable Cardiac but Non-unknownAnginanot CADcardiac200150100500Copeptin 在在ACS诊断中的意义诊断中的意义Copeptin at admission (pmol/l)20 015 010 0500p0.00 1STEMINSTEMI Unstable Angina200150100500unk now nN on-c ardia cC ardia c but not CA DU nsta ble A nginaA MICopeptin at admission (pmo
15、l/l)2 001 501 005 00p 10 h o u rs5 - 1 0 h o u rs0 - 4 h o u rsCopeptin (pmol/l)40302010004 hours510 hours10 hours 症状出现的时间症状出现的时间4030201000.250.200.150.100.050Tim e sinc e ons et of sy m ptom s 1 0 hours5 - 10 hours0 - 4 hoursTroponin T (ug/l)0 .2 50 .20 .1 50 .10 .0 50 .01 - Specificity1.00.80.60.4
16、0.20.0Sensitivity1.00.80.60.40.20.0CopeptinTroponin TCombination of Troponin T and Copeptin0.00.20.4 0.6 0.8 1.01 - Specificity1.00.80.60.40.20.0Copeptin/TnT 诊断急性心梗的敏感度对比诊断急性心梗的敏感度对比nCopeptinCopeptin能够提高早期对能够提高早期对AMIAMI的诊断（与标准肌钙蛋白结的诊断（与标准肌钙蛋白结合合AUCAUC面积达面积达0.960.96）。）。nCopeptinCopeptin与标准肌钙蛋白结合排除急性心
17、梗的敏感度达与标准肌钙蛋白结合排除急性心梗的敏感度达97.7%97.7%，阴性预测值达，阴性预测值达99.4%99.4%。n使用肌钙蛋白排除心肌梗死需要使用肌钙蛋白排除心肌梗死需要4 46 6小时，小时， CopeptinCopeptin与与标准肌钙蛋白结合可改善标准肌钙蛋白结合可改善AMIAMI的早期诊断的早期诊断 ，给患者带来，给患者带来更多的临床获益。更多的临床获益。Copeptin/TnT 诊断急性心梗的特点诊断急性心梗的特点二、心脏标志物与心力衰竭二、心脏标志物与心力衰竭炎症细胞因子炎症细胞因子趋化因子、白细胞介素、趋化因子、白细胞介素、CRPCRP等等在心衰的发展中，炎症起着重要作
18、用在心衰的发展中，炎症起着重要作用氧化应激氧化应激活性氧簇活性氧簇( (超氧负离子、过氧化超氧负离子、过氧化氢和羟基氢和羟基) )活性氧簇和内源性抗氧化防御基质之活性氧簇和内源性抗氧化防御基质之间失衡可引起心衰发生和加速其发展间失衡可引起心衰发生和加速其发展细胞外基质重塑细胞外基质重塑锌离子依赖性激肽酶（锌离子依赖性激肽酶（MMPsMMPs）MMPsMMPs水平在心衰的发展中持续增高水平在心衰的发展中持续增高心肌细胞应激心肌细胞应激反应反应BNPBNP、 NT-BNPNT-BNP用于心衰的诊断、危险分层、并指导用于心衰的诊断、危险分层、并指导治疗和判断预后治疗和判断预后神经激素神经激素内皮素内
19、皮素1 1 血管甲状腺素血管甲状腺素2 2、醛固酮、去甲肾上腺素等醛固酮、去甲肾上腺素等均为血管收缩剂，使心脏后负荷增加均为血管收缩剂，使心脏后负荷增加，阻断交感和，阻断交感和RASRAS系统为心衰治疗的基系统为心衰治疗的基石石心肌细胞损伤心肌细胞损伤肌钙蛋白肌钙蛋白I I和和T T肌钙蛋白测定值可以预测因急性失代肌钙蛋白测定值可以预测因急性失代偿性心衰患者的转归偿性心衰患者的转归新型生物标志物新型生物标志物脂联素脂联素脂联素水平升高是心衰患者死亡的一脂联素水平升高是心衰患者死亡的一个预测因素个预测因素嗜铬粒蛋白嗜铬粒蛋白A A、半乳凝素、半乳凝素3 3、骨保护素、生长分化因子骨保护素、生长分
20、化因子1515可预测心衰患者的转归和生存状况可预测心衰患者的转归和生存状况反映心力衰竭的心脏标志物反映心力衰竭的心脏标志物B型脑钠肽在心衰中的应用型脑钠肽在心衰中的应用 BNP水平随心功能的升高而显著升高， 与心衰生存指数（HFSS）呈负相关，r=-0.706,P0.0001r=-0.706,P0.0001心功能分级心功能分级BNPBNP水平（水平（pg/mlpg/ml）心功能心功能级级21.621.62.82.8心功能心功能级级108.6108.616.316.3心功能心功能 级级197.1197.127.227.2心功能心功能 级级363.0363.067.867.8Koglin,et a
21、l.Role of brain natriuretic peptide in risk stratification of patients with congestive heart failure.J Am Coll Cardiol,2001,38(7),1934-1941.心衰生存指数心衰生存指数（HFSSHFSS）BNPBNP水平（水平（pg/mlpg/ml）低危组低危组95.795.711.211.2中危组中危组244.4244.433.433.4高危组高危组419.9419.955.555.5N N末端末端B B型脑钠肽原在心衰中的应用型脑钠肽原在心衰中的应用NT-proBNP水平
22、随随心功能的升高而显著升高,随左室射血分数的降低而显著升高，P260ng/dL260ng/dL时时第一次心肌梗死相对发生率第一次心肌梗死相对发生率未来心肌梗塞的相对发生未来心肌梗塞的相对发生率率跟踪研究的年数跟踪研究的年数细胞间粘合蛋白细胞间粘合蛋白1(sICAM-1)对心血管事件的预测对心血管事件的预测心脏标志物的联合应用心脏标志物的联合应用某一心脏标志物并不仅仅在某一心脏疾病情况下才出现异常，而一某一心脏标志物并不仅仅在某一心脏疾病情况下才出现异常，而一种心脏疾病状态时常有几种心脏标志物先后都有异常变化，并且分种心脏疾病状态时常有几种心脏标志物先后都有异常变化，并且分别从不同侧面反映了心脏
23、组织损伤或功能改变的情况；其优点有：别从不同侧面反映了心脏组织损伤或功能改变的情况；其优点有：有助于早期有助于早期发现心脏疾发现心脏疾病（病（CHF、ACS）的患）的患者者有助于患有助于患者得到早者得到早期诊断和期诊断和治疗治疗有助于评有助于评估患者的估患者的预后预后有助于提高心脏有助于提高心脏标志物临床应用标志物临床应用的灵敏性和特异的灵敏性和特异性性有助于有助于监测病监测病情变化情变化心脏标志物在缺血性心脏病诊断中的联合应用心脏标志物在缺血性心脏病诊断中的联合应用n肌钙蛋白、肌红蛋白和肌钙蛋白、肌红蛋白和CK-MBCK-MB的联合应用的联合应用 -有助于快速鉴别非心肌梗死的胸痛患者，ESC
24、2002胸痛指南中 推荐cTn联合CK-MB作为评价胸痛的常规检查n肌钙蛋白与缺血修饰白蛋白的联合测试肌钙蛋白与缺血修饰白蛋白的联合测试 - 在ACS早期cTn联合IMA提高了传统检查方法的诊断效能，美国 FDA已经批准IMA检测应用于cTnT阴性及心电图正常的患者中 排除心肌缺血n心肌型脂肪酸结合蛋白与肌钙蛋白或心肌型脂肪酸结合蛋白与肌钙蛋白或CK-MBCK-MB的联合检测的联合检测 - H-FABP与cTn或CK-MB联合用于AMI的早期诊断，只需就诊时和 就诊后1小时2份血标本即可判定AMI，最大限度的避免了漏诊心脏标志物在缺血性心脏病预后判断中的联合应用心脏标志物在缺血性心脏病预后判断
25、中的联合应用n髓过氧化物酶与肌钙蛋白联合应用髓过氧化物酶与肌钙蛋白联合应用 -可强烈预测随后发生心血管事件的可能性nCD40CD40配体及妊娠相关蛋白酶配体及妊娠相关蛋白酶-A-A的联合检测对冠状动脉的联合检测对冠状动脉 斑块形态的预测作用斑块形态的预测作用 - 可明确ACS的危险分层，有助于早期发现不稳定斑块nhs-CRPhs-CRP、肌钙蛋白及、肌钙蛋白及BNPBNP的联合检测的联合检测 - 三者联用可更好地对ACS进行危险分层，三项指标中升高的指标越 高，患者预后越差总总 结结心脏生化指标已在临床诊断和治疗中得到广泛应用。心脏生化指标已在临床诊断和治疗中得到广泛应用。临床医生应根据病情变化正确选择检测项目临床医生应根据病情变化正确选择检测项目, ,把握临床应用把握临床应用指征指征, ,掌握各标志物的临床意义并选择合适的检测方法，必掌握各标志物的临床意义并选择合适的检测方法，必要时采用不同标志物的联合应用，使生化标志物在心血管要时采用不同标志物的联合应用，使生化标志物在心血管疾病的诊断治疗中发挥出更大的作用。两个最新也是最有疾病的诊断治疗中发挥出更大的作用。两个最新也是最有前景的标志物：前景的标志物：敏感性肌钙蛋白以及和肽素和标准肌钙蛋敏感性肌钙蛋白以及和肽素和标准肌钙蛋白相结合检测白相结合检测给急性心梗早期诊断带来了新的希望。给急性心梗早期诊断带来了新的希望。
