1、急诊医学休急诊医学休克克 休克（休克（ShockShock） 系指各种致病因素作用引起有效循环血容量系指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征的综合征休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程能障碍至衰竭的病理过程定定 义义病因分类 病理生理 机制 实验室 辅助检查 治 疗 临床特点 诊 断 鉴别诊断 休休 克克 概 述分 类 病理生理机制 病理生理改变病理生理改变 微
2、循环收缩微循环收缩 微循环淤血微循环淤血 微血栓和微血栓和DIC释放释放 儿茶酚胺儿茶酚胺 醛固酮醛固酮 抗利尿激素抗利尿激素 血管活性肽血管活性肽细胞膜功能障碍细胞膜功能障碍 炎症介质释放炎症介质释放 内皮细胞损伤内皮细胞损伤 再灌注损伤再灌注损伤MODS 心肌抑制心肌抑制 肺泡塌陷肺泡塌陷 脑水肿脑水肿 少尿少尿 肝脏解毒功肝脏解毒功能下降能下降 肠粘膜屏障肠粘膜屏障受损受损微循环改变微循环改变 体液代谢改变体液代谢改变 炎症介质释放炎症介质释放 重要器官重要器官继发损害继发损害血容量血容量 心脏排血量心脏排血量 微循环障碍微循环障碍休休克克病理生理机制 始动环节病理生理机制 分期原原 始
3、始病病 因因有效循环有效循环血容量血容量微循环微循环缺缺 血血微循环微循环淤淤 滞滞微循环微循环衰衰 竭竭细胞损坏细胞损坏器官衰竭器官衰竭 代偿性代偿性低血压低血压失代偿性失代偿性低血压低血压顽固性顽固性低血压低血压MOF休克休克期期休克休克期期休克休克期期病理生理机制 分 期低灌注低灌注缺氧缺氧乳酸乳酸血管血管通透性通透性微微血栓形成血栓形成广泛微血栓广泛微血栓DIC血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动病理生理机制临床特点 分期根据临床表现根据临床表现休克早期休克早期（休克代偿期（休克代偿期 ）休克期休克期（休克抑制期）（休克抑制期） 精神紧张、烦躁 面色苍白、手足湿冷 心动过速 脉压减
4、小、尿量减少 神志淡漠、反应迟钝 口唇发绀、皮肤花斑 血压下降、脉压更小 无尿、代谢性酸中毒、DIC休克纠正休克抑制期休克代偿MODS实验室检查各脏器功能各脏器功能 判断出凝血判断出凝血判判 断断肾功能肾功能消化道出血消化道出血RBC/Hb测定：测定：失血性休克诊断失血性休克诊断WBC计数计数/分类分类:感染性休克诊断感染性休克诊断辅助检查X X线检查线检查 心电图心电图 血流动力学血流动力学 微循环检查微循环检查 CVPCO PCWP 监测 一般监测精精 神神 状状 态态皮皮 肤肤 温温 度、色度、色 泽泽血血 压压脉脉 率率尿尿 量量临床特点 分 级 中心静脉压中心静脉压（4-12cmH2
5、O）监测 特殊监测特特 殊殊 监监 测测胃肠粘膜内胃肠粘膜内pH值值 心排出量心排出量心脏指数心脏指数动脉血动脉血乳酸分析乳酸分析DIC检测检测血气分析血气分析肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压(6-15mmHg) 诊 断1、有休克的诱因、有休克的诱因2、意识障碍、意识障碍4、四肢湿冷、胸骨部位指压再充盈时间、四肢湿冷、胸骨部位指压再充盈时间2s 皮肤花斑、黏膜苍白皮肤花斑、黏膜苍白/发绀发绀;尿量尿量30ml/h3、脉搏、脉搏100次分或不能触及次分或不能触及6、脉压、脉压20mmHg7、原高血压者收缩压较基础水平下降、原高血压者收缩压较基础水平下降305、收缩压、收缩压80mmHg不典型不典型原
6、发病原发病 不典型心肌梗死不典型心肌梗死呼吸困难、晕厥、昏迷、腹痛、恶心、呕吐等为主要表现无心前区疼痛及典型的心电图表现诊 断 特殊情况诊断老年患者老年患者/免疫功免疫功能低下能低下严重感染体温不升白细胞数不高诊 断 特殊情况诊断脉细心音低钝心率增快奔马律呼吸急促尿量减少表情紧张少数血压高尿常规改变肢端湿冷早早 期期表表 现现诊 断 特殊情况诊断血尿素氮血糖肌钙蛋白乳 酸肌 酐血小板凝血因子胆红素酶学生化CVPFDPPAWP 鉴别诊断休克治疗休克治疗 去除原因、诱因去除原因、诱因 恢复有效循环血量恢复有效循环血量 纠正微循环障碍纠正微循环障碍 增进心脏功能增进心脏功能 恢复正常代谢恢复正常代谢
7、 治 疗 治疗原则1 1 镇静镇静 吸氧吸氧 禁食禁食 减少搬动减少搬动 仰卧头低位仰卧头低位 下肢抬高下肢抬高2030 有心衰或肺有心衰或肺水肿者半卧水肿者半卧位或端坐位位或端坐位注意保暖注意保暖 心电监测心电监测 血压血压 呼吸呼吸 脉氧饱和度脉氧饱和度2 23 34 4治疗治疗 一般措施（1 1）5 5留置导尿管留置导尿管监测尿量监测尿量补充血容量补充血容量改善低氧血症改善低氧血症 纠正酸中毒纠正酸中毒6 67 78 8治疗 一般措施（2）治疗-补充血容量血浆代用品晶体液人血胶体物质全血轻、中度休克：轻、中度休克：5-20g/(kgmin)重度休克：重度休克：20-50g/(kgmin)
8、心源性休克：心源性休克：2.5-10g/(kgmin)与多巴胺联用，与多巴胺联用，100200g/min治疗 血管活性药物重度、极重度感染性休克：重度、极重度感染性休克： 4-8g/min过敏性克：过敏性克：0.5-1mg皮下或肌注皮下或肌注0.050.3mg/L静滴静滴治疗 血管活性药物其他药物其他药物治疗 其他药物其他药物1纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱保持有效肾灌注3血液净化治疗血液净化治疗2补充容量前提补充容量前提下使用强效利下使用强效利尿剂尿剂合并有脑水肿合并有脑水肿可使用脱水剂可使用脱水剂治疗 防治并发症及防治并发症及MODS MODS 保持呼吸道通畅，持续吸氧保持呼吸道通畅，持续吸
9、氧 应用呼吸兴奋剂应用呼吸兴奋剂机械通气机械通气治疗 防治并发症和防治并发症和MODSMODS 降低颅内压降低颅内压使用呼吸兴奋剂使用呼吸兴奋剂脑代谢活化剂脑代谢活化剂加强支持疗法加强支持疗法安定、苯巴比妥安定、苯巴比妥治疗 防治并发症及防治并发症及MODSMODS 脑水肿治疗脑水肿治疗抗血小板凝集抗血小板凝集改善微循环改善微循环应用肝素应用肝素补充凝血因子补充凝血因子处理并发症处理并发症溶栓治疗溶栓治疗 治疗 防治并发症和防治并发症和MODSMODS 低血容量性休克低血容量性休克 Hypovolemic shock 心源性休克心源性休克 Cardiac shock感染性休克感染性休克 Sep
10、tic shock 过敏性休克过敏性休克 Anaphylactic shock神经源性休克神经源性休克 Neurogenic shock休克休克ShockShock各类休克特点及急救血浆丢失血浆丢失失失 血血脱脱 水水严重创伤严重创伤其其 他他病病 因因低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克失血量估计失血量估计低血容量性休克低血容量性休克治疗紧紧 急急 治治 疗疗心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏病情危急边救治边检查、边诊断先救治后诊断进行抗休克治疗低血容量性休克治疗可使用休克服(裤)据估计，约可增加6002000ml的血液尽快控制活动性大出血建立静脉通道建立静脉通道吸氧、机械通气吸氧、机械通气
11、监测生命指征监测生命指征配血配血测尿量测尿量完善临床检查完善临床检查进行病情评估进行病情评估按胸按胸/腹腹/头头/四肢四肢顺序外科处置顺序外科处置急诊手术急诊手术低血容量休克治疗补液原则补液原则补液量补液量补液种类补液种类实施实施晶晶/胶比胶比3:1Hct0.25或或Hb60g/L时时,补充补充RBC低血容量性休克 补充血容量 先快后慢先快后慢失血量的失血量的24倍倍速度和量根据监测结果调整速度和量根据监测结果调整 血压血压 脉搏脉搏 尿量尿量 中心静脉压中心静脉压 红细胞比容等红细胞比容等 有条件可行血有条件可行血流动力学监测流动力学监测补液监测补液监测 灌注良好指标灌注良好指标 尿量尿量0
12、.5ml/(kgh) SBP100mmHg 脉压脉压30mmHg CVP:5.1-10.2cmH2O低血容量休克休克纠正休克纠正:生命体征平稳生命体征平稳 肢体变暖肢体变暖补液量不足补液量不足:5-10min输液输液200ml后血压不变后血压不变心功能不全心功能不全:补液量足补液量足,无出血无出血,而血压仍低而血压仍低交感神经过度兴奋交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高病人烦躁、血压增高 低血容量休克补液评价1心肌收缩力心肌收缩力降降 低低3心室充盈心室充盈功能障碍功能障碍 2心脏射血心脏射血功能障碍功能障碍心源性休克 病因限制限制补液量和速度补液量和速度血管活性药血管活性药抗心律失常抗心律失
13、常吗啡镇静吗啡镇静心源性休克 治疗 提高心排量提高心排量1维持血压，增加冠脉灌注机重要脏器灌注维持血压，增加冠脉灌注机重要脏器灌注2纠正酸中毒，改善微循环及血管张力纠正酸中毒，改善微循环及血管张力3心源性休克 处理原则 调整前、后负荷（血管扩张剂及血管活性药物）调整前、后负荷（血管扩张剂及血管活性药物）1强心药物的应用（强心药物的应用（洋地黄洋地黄和其他强心药物）和其他强心药物）2肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素3纠正酸中毒及电解质紊乱纠正酸中毒及电解质紊乱4心源性休克 治疗 主动脉内气囊反搏术（主动脉内气囊反搏术（IABP）急诊冠状动脉介入治疗急诊冠状动脉介入治疗(PCI)5紧急电复律紧急电复律
14、6感染性休克 病因革兰阴性革兰阴性G-杆菌感染杆菌感染病病 毒毒革兰阳性革兰阳性G+球菌感染球菌感染其他其他致病微生物致病微生物真真 菌菌感染性休克 诊断感染性休克 分型1.1.补液补液使使CVP达到达到8-12mmHg平均动脉压平均动脉压65mmHg尿量尿量0.5ml/kgh中心静脉或混合静脉氧中心静脉或混合静脉氧饱和度（饱和度（SvO2或或ScvO2）70%早期目标治疗早期目标治疗2.2.血管活性药物血管活性药物 多巴胺多巴胺 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 多巴酚丁胺多巴酚丁胺液 体 复 苏3. 输注红细胞输注红细胞 液体复苏使液体复苏使CVP已达到已达到8-12mmHg，但，但SvO265%
15、或或ScvO270%，Hb70g/L，应输注红细，应输注红细胞使血细胞比容胞使血细胞比容30%，Hb升至升至7090g/L早期目标治疗早期目标治疗4. 4. 激素激素应激剂量（中小剂量）、应激剂量（中小剂量）、较长疗程的糖皮质激素应较长疗程的糖皮质激素应用用液 体 复 苏 胰岛素胰岛素 加压素加压素 蛋白酶蛋白酶 抗血清抗血清 青霉素酶青霉素酶 花粉浸液花粉浸液 食物异体蛋白食物异体蛋白 抗生素类抗生素类 局麻药局麻药 化学试剂化学试剂过敏性休克升压药升压药:DA 20-40mg静注静注/肌注肌注正肾正肾1mg稀释静注稀释静注过敏性休克治疗123423药药 物物 性性 者者必必 须须 立立 即
16、即 停药停药 确确 诊诊 后后必必 须须 注注 射射 肾上腺素肾上腺素 加加 速速 补补 液液如如 肺肺 水水 肿，减肿，减 慢慢 速速 度度 急救处理（急救处理（1）糖皮质激素糖皮质激素地塞米松地塞米松10-20mg/次次甲泼尼龙甲泼尼龙100-300mg523867维维 持持 氧氧 合合气气 管管 插插 管管/气气 管管 切切 开开 脱敏药脱敏药异丙嗪异丙嗪25-50mg肌注肌注/静注静注检检 查查 血血 压压/ /脉脉 搏搏观观 察察 呼呼 吸吸 过敏性休克治疗急救处理（急救处理（2）常见病因常见病因急救处理急救处理神经源性休克 外伤所致剧痛外伤所致剧痛 脊髓损伤脊髓损伤 药物麻醉药物麻醉 祛除病因祛除病因 吸氧吸氧 注射肾上腺素注射肾上腺素 血管活性药物血管活性药物 补充血容量补充血容量
