1、医疗质量与安全情况通报医疗质量安全专科建设专项工作一、医疗质量要素指标二、医疗安全监控情况三、医政管理专项工作一、医疗质量要素指标5月底组织全院部分科主任参加全省医疗质量管理核心制度培训班十八项核心制度培训重点：查对制度、危急值报告、手术分级、会诊制度、手术安全核查等核心制度安全生产月、安全楚天行市卫生计生委专题医疗安全会议布置任务相关工作重点：科室对相关核心制度执行情况进行自查；危重、特殊病人重点关注ICU、NCU同临床科室共管的病人明确职责核心制度手术管理111428412120305143021915121820%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%051015
2、202530354045神经外科肝胆外科二脊柱关节外科妇科小儿血管外科泌尿外科一耳鼻喉科口腔科心胸外科手足创伤外科泌尿外科二乳腺外科胃肠外科肝胆外科一产科肛肠外科5月首台手术开台准时率5月首台总数准时率会诊管理： 4月份全院院内会诊共2957人次 全院会诊科室排名前十的科室科室人次呼吸内科 325皮肤科153康复医学科 146心内三区138内分泌一区130脊柱关节外科81西院血液科76神经外科73耳鼻咽喉科73泌尿外一区72会诊管理院外专家会诊管理解释意见病历巡查5月2日泌外2区住院号1206604病程记录、手术记录未及时书写病历巡查5月5日 耳鼻咽喉科 住院号1206228上级医师查房过于简
3、单，鉴别诊断与首程雷同，无病情评估；高脂血症无处理意见。病历巡查5月5日 ICU 住院号1208122危急值处理意见雷同（复制粘贴），异常结果未分析。病历巡查5月23日 胃肠外科 住院号1204813大肠杆菌微生物培养药敏结果耐药，未按要求停用耐药抗生素。病历巡查5月31日病历巡查肝胆外科一区住院号1208648术后16天，未书写病程记录。医技科室临床科室开具检查申请单不规范心内二区胸部CT检查申请单申请检查部位和检查目的不明确，未提供有效的检查信息。全院2017年5月回收病历5537份7天回收率99.7%，3天回收率86%病历归档达到A级标准的病区8个：泌外二区，血透科，血液净化中心，皮肤科
4、，西院骨科，泌外一区，神内三区，西院核医学科病案管理病案管理5月份达到C级标准，未达到B级标准的病区抗菌药物使用率合理用药抗菌药物使用强度合理用药门诊抗菌药物处方比率合理用药细菌培养与药敏试验送检率 总体情况合理用药细菌培养与药敏试验送检率 限制类抗生素合理用药细菌培养与药敏试验送检率 特殊类抗生素合理用药使用限制类级别抗生素(金额) 超标科室合理用药使用特殊类类级别抗生素(金额) 超标科室合理用药合理用药5月处方点评科室不合理住院号不合理备注妇科1207747 预防使用抗菌药物用药疗程不合理（5天）（隋欣，王晓雯）泌外一科1207620 病程中无感染诊断，未记录使用抗菌药物原因（刘远华，刘昌
5、茂）肝胆外科一区1208233预防使用抗菌药物药物选择、每日给药次数及用药时机不合理（哌拉西林他唑巴坦，qd，术前未用术后用）（周林，邓黎）胃肠外科1209301 脂溶性维生素II用药时间过长（江小林，胡小苗）脊柱关节外科1204338抗菌药物使用溶媒不合理（0.9%氯化钠注射液250ml），使用哌拉西林他唑巴坦病程中未记录用药原因且每日给药次数不合理（qd）（田丰）合理用药5月处方点评科室不合理（份）不合理备注心胸外科1207181 预防使用抗菌药物用药疗程不合理（8天）（赵迪，齐同谦）耳鼻咽喉科1210349预防使用抗菌药物药物选择不合理（哌拉西林他唑巴坦）（高扬，强笔）眼科1120973
6、8 无适应证预防使用抗菌药物（王琦）手足创伤外科1210498围术期预防使用抗菌药物药物选择及用药疗程不合理（夫西地酸钠，3天）（程帆，李五洲）手足创伤外科1209424 无适应证预防使用抗菌药物（程帆）合理用药5月处方点评科室不合理（份）不合理备注小儿血管外科1207500无适应证使用银杏达莫注射液（陈诚，王玖言）小儿血管外科1208222无适应证使用银杏达莫注射液（陈诚，万正东）小儿血管外科1206119丹参粉针使用溶媒不合理（0.9%氯化钠注射液100ml）（尹传昌）肛肠外科1208320预防使用抗菌药物用药疗程及用药时机不合理（4天，术前未用术后用）（陶琦）肛肠外科1208442预防使
7、用抗菌药物用药疗程及用药时机不合理（4天，术前未用术后用）（陶琦）眼科21209993无适应证预防使用抗菌药物（田甜，成进魁） 二、医疗安全监控情况 纠纷投诉科室姓名时间投诉问题处理情况 原因分析性质分析眼科 周XX5.2因双眼白内障入院行右眼白内障超声乳化+人工晶体植入术，术后视力较术前视力下降，认为术后不成功。处理中术前、术后视力记录有误服务缺陷消化内镜郑xx5.10因大便带血行肠镜检查，术中因乙状结肠迂回致肠穿孔，入住肝胆二区行手术治疗好转出院处理完技术问题技术缺陷纠纷投诉科室姓名时间投诉问题处理情况 原因分析性质分析神经外科袁xx 5.18患者于2017.5.8.因“间断性发作嗅觉异常
8、伴左侧肢体无力8月入院，于5.13日邀请院外教授在全麻下行“右额颞开颅肿瘤切除术”，术后多次出现癫痫发作，建议再次手术，于2017.5.16.行“开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，患者处于深昏迷状态，放弃治疗处理完院内沟通、制度执行（书面病危通知书）医疗核心制度落实不到位，医务人员责任心不够，医患沟通不足产科门诊刘xx 5.24产前一直在我院行产前检查，于2016.7.29.行剖宫产术，期间住院12天出院，仍未发现新生儿先天性心脏病，婴儿7个月时因感冒来儿科就诊，行B超检查提示“先天性室间隔缺损，家属认为在产检期间及剖宫产住院期间应早发现正在协调中患者对病情理解、认识患者对病情理解、认识不足纠纷投
9、诉三、医政管理专项工作公卫管理院感监测指令任务公卫管理5月份全院传染病管理 质量检查通报 传染病疫情报告传染病发病前五位：病毒性肝炎、手足口病、尖锐湿疣、肺结核、感染性腹泻 2017年5月总例数门诊部住院部 传染病报告19260132 传染病漏报0 00公卫管理5月份全院传染病管理 质量检查 存在院内迟报、重报和错报情况。 住院部迟报11例，重报5例（乙肝），错报2例（梅毒）。迟报科室例数病种主管医师迟报科室例数病种主管医师儿一病区1手足口病谢中国呼吸内科1肺结核余磊泌外病区1 丙肝黄知刚脑外病区1乙肝张双消化一区1乙肝艾明华心胸外科1肺结核关兵峰肾内一区1乙肝尹明耳鼻喉1肺结核谢莎儿科急诊1
10、水痘宋诩手足外科1梅毒储伟手足外科1肺结核马金梁 传染病迟报科室公卫管理5月份全院传染病管理 质量检查通报 门诊部就诊上报传染病疫情报告意识增强，总共上报60例 门诊内科、妇科、皮肤科、急诊儿科门诊、性病科均有传染病上报。科室报告数漏报数科室报告数漏报数门诊内科20门诊皮肤科100急救中心110门诊妇科40性病科310生殖中心10门诊眼科10 5月份全院传染病管理质量检查通报 死亡病例漏报2例公卫管理 2017年5月总例数门诊部住院部 死亡病例报告30228 死亡病例漏报303 漏报科室 及主管医师 小儿血管1例 （1208242） 尹传昌 ICU病区1例 （1212263） 周 安 呼吸病区
11、1例 （1209150） 李运奎公卫管理食源性疾病上报要求：确诊24小时内上报公共卫生科通过网络上报同一地域、同一时间发现3人以上的，2小时内上报公卫管理院内特别是手术科室发现肺结核的例数增加，要做好疫情上报和院内消毒隔离和感染控制工作。目前仍然是手足口病、肠道传染病发病发病高峰期，要求预检分诊继续做好发热、腹泻病人的分诊，发热门诊、肠道门诊要按时开诊，发现疫情及时上报。 继续提高门诊就诊信息登记完整率，督导门诊科室疫情报告。流行性出血热进入高发季节，门诊、住院病区注意疫区发热病人的排查，发现及时上报。公卫管理近期公卫工作的重点要求和措施院感监测5月份院感上报总体情况医院感染91例（94例次）
12、临床医生上报87例（90例次）发病率 1.60%（发病例次率1.65%）上报率95.60%（上报例次率95.74%）漏报率4.40%（漏报例次率4.26%）院感监测院感监测院感监测院感监测院感监测院感监测5月 多重耐药菌 感染类型分布情况 院感监测2017年5月检出 多重耐药菌 种类分布情况院感监测前五位1. 大肠埃希氏菌2. 金黄色葡萄球菌3. 肺炎克雷伯菌4. 鲍曼不动杆菌5. 表皮葡萄球菌院感监测多重耐药菌各科室分布院感监测院感监测剔除重复的（同一患者相同标本类型检出耐药机制相同的病原菌，只计算1株），共检出91株多重耐药菌。未开具隔离医嘱的22个病例中，剔除检出日期等于或晚于出院日期的11例。应开具隔离医嘱，未开的共11例。*从2016年12月起已纳入月度科室质量检查，与科室绩效挂钩。按照每漏报1例次扣除月度质量检查1分（折算经管得分0.05分）院感监测：指令任务
