1、 吉兰巴雷综合征吉兰巴雷综合征Guillain-Barre Sydrome（GBS，吉兰巴雷综合征）是一种神经系统的临床综合征，包括：急性炎性脱髓鞘性多神经根神经病（AIDP）急性运动感觉轴索性神经病（AMSAN）急性运动轴索性多神根神经态（AMAN）MillerFisher综合征亚急性炎性脱髓鞘性多神根神经病（SIDP）慢性炎性脱髓鞘性多神经根神经病（CIDP） 以上各种类型的共同点：多有对称性四肢肢体软瘫，腱反射降低或消失，伴或不伴感觉障碍等临床特征。 本病于1859年Landry首先报告，Guillain，Barre及Strohl等于1916年又相继报告，并指出脑脊液蛋白细胞分离现象为本
2、病特征，称本 病 为 L a n d r y -Guillain-Barre-Strohel综合征或Guillain-Barre综合征（GBS）。AIDP(Acute inflammatory demyelinating Polyradiculoneuropathies,急性炎症性脱髓鞘性多神经根神经病急性炎症性脱髓鞘性多神经根神经病) 近年来国际上已普遍用AIDP代替GBS，并把GBS的概念定位在AIDP上。流行病学 AIDP的年发率为0.61.9/10万人，男略高于女，白种人较黑种人高。各年龄组均可发病，国外报道发病率与增龄呈正相关，美国的发病高峰在5074岁，发病年龄有双峰现象，即162
3、5岁和4560岁出现又双高峰。 我国以儿童及青壮年多见，30岁以下占68.5%（南京地区514例统计）。发病在国外多无明显季节性倾向，我国多在夏秋之交与日本报道相似。70代年中期在我省淮阴、南通地区、河南的张掖、临泽地区，1986年在河北省清河地区曾有丛集发病的报道。前驱因素和发病机制 Hurwitz等对1034例AIDP研究约80%患者可在发病前8周内有前驱因素，高峰在病前12周。约2/3为病毒感染，最常见为呼吸道（58%）、胃肠道（22%）、或二者合并发生（10%），约5%有手术史，4.5%有疫菌种史。 与GBS相关的感染因子最常见的有巨细胞病毒（CMV）、EB病毒（EBV）肺炎支原体（M
4、P）和空肠弯曲菌（CJ）。CJ属G阴性螺旋菌群弯曲菌属，是人类腹泻常见病菌之一，有多种血清型，GBS常见的血清型为2.4和19型，我国以Pener19型最常见，污染水、食物、家禽（鸡）畜（猪）。上述四种感染因子占GBS的前驱感染因素的2/3。 Rhodes（1982）首先注意到GBS和CJ的关系。以腹泻为前驱感染的GBS患者CJ感染的比例高达85%。Ree等报告96例GBS和100例对照比较变现，26%的GBS并发CJ感染，而对照组中仅2%。在伴发CJ感染的GBS中，76%的病例有脱髓鞘改变，其中40%为AIDP。 在CJ感染的GBS中，52%GM1抗体阳性，而无CJ感染的GBS中，CM1抗体
5、阳性仅15%，CJ和GM1抗体阳性的GBS病人比这两种抗体阴性病人恢复得慢。 CJ感染后发生的GBS有以下特点：病情更严重，轴索变性更明显，预后更不良，儿童病率更高，与神经节苷脂联系更密切，发病与季节有关。 除上四种感染因子外还有：单疱、带状疱疹、流感A和B、腮腺炎、麻疹、柯萨奇、类肠道细胞病变病毒、甲型及乙型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒等。有些AIDP并发于恶性肿瘤（何杰金氏病及其它淋巴瘤）、红斑斑狼、桥本甲状腺炎、酒精中毒及肝病。 AIDP的发病机制尚不清，根据临床、病理及实验室检查提示可能系一种周围神经的自身免疫性疾病。 主要依据为：病前2周左右约50%患者可有先驱或免疫注射史；脑脊液中细
6、胞正常而蛋白质增加，所增加的蛋白质主要是免疫球蛋白，脑脊液内增加的免疫球蛋白部分来自血液外，部分系由鞘内合成； 病理检查可发现神经根及周围神经的单核细胞侵润，血管周围淋巴细胞鞘，用免疫荧光及免疫细胞化学技术可发现周围神经的免疫球蛋白及补体沉积；髓鞘脱失呈节段性。上述病理改变与实验性自身免疫性神经炎（EAN）十分相似。 在AIDP患者的血清中，可以检测出抗周围神经髓鞘抗体，其滴度与临床病变的程度呈正相关，这种抗体为IgM，用AIDP患者的血清直接注入大白鼠坐骨神经，可引起急性传导阻滞、髓鞘脱失及淋巴细胞和巨噬细胞浸润。 血浆置换以清除血清中免疫球蛋白治疗AIDP获得了肯定的疗效。上述均提示了免疫
7、因素参与了AIDP的发病过程。 GBS的研究中患者血清抗体和免疫细胞的检测、免疫组化、血清成分和免疫细胞的被动转移和实验性自身免疫性神经炎等方法采用从不同角度提示，这是一种免疫介导的神经病。 “分子模拟”机制学说认为，GBS的发病是由于病原体某些组分与周围神经组分相似，机体免疫系统发生错误的识别，产生自身免疫性T细胞和自身抗体，并针对周围神经组分发生免疫应答，引起周围神经髓鞘脱失。周围神经髓鞘抗原包括：P2蛋白、P1蛋白、P0蛋白，髓鞘结合糖蛋白（MAG）。病理 最主要的病理改变为周围神经中单核细胞侵润和节段性脱髓鞘。侵润可见于脑神经、神经前根和后根、后根神经节以及周围神经，交感神经链及其神经
8、节也可受累。 淋巴细胞及巨噬细胞，多核细胞，这些细胞来自血液，围绕于神经内膜及神经外膜的血管周围，形成血管套。 感觉神经和运动神经同样受损，神经远端的损害并不比近端为轻。 可以表现为以前根神经损害为主，或以后根神经损害为主甚至以交感神为主，这便造成了GBS症状的个体特异性。后角细胞的改变较前角细胞轻且少见。 脱髓鞘是本病的主要病理改变之一，和炎症部位相一致。轴索的变性往往见于严重病例。雪旺细胞增殖在发病数天后发生，和髓鞘再生有关。 CNS的病理改变可能大多是继发性的。前角细胞或脑神运动核可表现为不同程度的肿胀、染色质溶解，其程度取决于轴索损害的程度及部位，如轴索的变性靠近神经细胞，甚至可引起该
9、细胞的死亡，此时可见到胶质细胞丛集，标志着该区域神经细胞体的分解。 后角细胞的改变较前角细胞为轻而少见。严重的轴索变性患者，肌肉的病理改变可表现为神经原性肌萎缩。 临床表现 1625岁为发病的第一个高峰，4560岁为第二个高峰，此高峰的出现提示内源性触发因素有随年龄增加的危险。 急性或亚急性起病，40%在第1周、50%在第2周、80%在第3周、90%的第4周达高峰（Dowling1987），以后逐渐好转。 暴发型者可在4872h达高峰。少部分病人起病2月后仍有持续或阶梯性加重，称为慢性GBS。 1、前驱症状 80%病人病前8周、多数2周内有持续数日的上呼吸道、胃肠道或其它部位感染的病史，可出现
10、鼻塞、流涕、发热、关节痛、肌痛、腹泻、恶心、呕吐及咽喉炎、支气管炎等表现，部分病人在手术后或免疫接种后发病。 2、运动症状 肢体对称性、弛缓性无力是最突出的临床表现，乏力可从近端或远端开始，也可同时受累，但多数从下肢开始，逐渐发展到上肢，乏力的程度重不一，轻者可以行走，重者四肢完全瘫痪及呼吸肌麻痹。 随肢体无力的加重，出现肌张力降低、腱反射减弱或消失，少数病人起病1周后才出现腱反射减低或消失，此时很易误诊。 如对称性肢体无力二周内从下肢上升到躯干、上肢或累及脑神经称为Landry上升性麻痹。 脑神经常受累，50%-60%为双侧面瘫，其次为眼外肌、咽喉肌麻痹，少数情况下病变可局限于脑神经（多发性
11、脑神经病），20%有呼吸肌麻痹。3、感觉症状 感觉症状不象运动症状那样突出，多数表现为肢体远端的烧灼感、刺痛、麻木，对称性、逐渐向近端蔓延，到腕部及踝部即不再进展。 客观性感觉障碍很少见，也可有痛触觉减退。检查时呈现手套、袜套样分布，大约15%的病人早期有振动觉和位置觉障碍，可出现感觉性共济失调。 50%的病人在疾病初期有下肢和肩部的酸痛，可在乏力1周前出现，疼痛类似剧烈运动后的肌酸痛，夜间加重，常伴有血中磷酸肌酸激酶的升高，提示有某种程度的肌坏死。 4、自主神经症状 很常见，可达66.7%，但大多数很轻，少数病人较重，可导致病人猝死。 自主神经障碍一般发生在第2-4周，持续时间长短不一（几天
12、到几月），主要表现为心脏、血压、泌汗、泌尿生殖、肠和胆囊以及周围血管的功能紊乱。最常见的为心脏损伤，可出现心运过速、心动过缓、心律失常或停搏，心电图有S-T段压低、T波低平、倒置或高尖等。 血压持续性或波动性升高、降低都可见到，最常见的血压异常是直立性低血血，初期可仅有直立性头昏，以后可能出现晕厥。 尿潴留、失禁或便秘是最常见的括约肌功能障碍（与腹肌力弱不相称），可持续数天或数周，随肌力改善而好转。胆囊收缩异常、麻痹性肠梗阻、出汗减少或消失，Horner综合征，体温调节障碍，胃扩张等自主神经损伤的表现都能见到。亦常见到发作性、一过性的副交感神经机能亢进，如脸红、胸腹部压迫感、全身发热等。 5、
13、其它 10%的病人可出现病理征，少数病人有不能用力弱和感觉障碍来解释的肢体共济失调，其原因可能与受累肌梭传入异常有关。偶有视神经乳头水肿。病人出现嗜睡可能与呼吸衰竭导致低氧血症有关。 实验室检查 CSF蛋白增高的最高峰时间约在发病后的4-6周，认为是神经根病变后根袖吸收障碍的结果。 脑脊液中的寡克隆区带并不全来自血液，至少部分球蛋白是由于中枢神经系统免疫功能细胞活动的结果。20%的病例在整个病程中，蛋白含量保持正常。蛋白含量增高而细胞数正常，称作蛋白细胞分离现象，为本病特征之一，少数病例细胞数可达（20-30）106/L，主要为T细胞。 周围血象可有中度多核细胞增加或核左移，血沉可能中度增快。
14、大多患者血中能检测出针对GMI等神经节苷脂、P2蛋白和髓鞘相关糖蛋白等的自身抗体及抗心磷脂抗体。 50%以上的严重病例可出现心电图改变，窦性心动过速及T波改变最常见。QRS波的电压增高由于自主神经功能紊乱所致。 神经传导速度和EMG F波的改变常常代表神经近端或神经根的损害，在GBS的诊断中有重要意义。传导速度与髓鞘的关系密切，波幅更多地代表轴索的损害。 约20%患者可以始终为神经传导速度正常，正中神经感觉传导异常而腓神经相对正常的现象可能是GBS和CIDP的一个特征性区别。 复合肌肉运动电位（CMAP）尤其是疾病的第3-5周检查时，其波幅与GBS预后的关系密切。CMAP降低到正常低限的10%
15、，常常提示预后不良。诊断 Asbury（1990年）修订的新的诊断标准确定了GBS的必要条件和适用范围，如下： 1、诊断必须的特征l（1）、超过一个以上的肢体进行性运动性力弱。程度从下肢轻度，伴有或者不伴其共济失调，到四肢和躯干的完全性瘫痪，以及球麻痹和面肌无力，眼外肌麻痹。 l（2）、腱反射丧失，通常是腱反射完全丧失，但是如果其他特征满足诊断，远端腱反射丧失而肱二头肌反射和膝反射减低也能够使诊断成立。2、高度支持诊断的特征l（1）、高度支持诊断的临床特征（按重要性排序）l进展。症状和休征迅速出现，到4周时停止进展，大约50%在2周时达到高峰，80%在3周，90%在4周达到高峰。l相对对称。并
16、非绝对，但常常是一个肢体受累，对侧也受累。l感觉症状和体征轻微。l脑神经受累。50%出现面神经麻痹并常常是双侧的，可以出现球麻痹和眼外肌麻痹。大约5%患者最早表现为眼外肌麻痹或其他脑神经损害。l恢复。通常在进展停止后的2至4周，也有经过几个月后才开始恢复的。大部分患者功能上恢复正常。l自主神经功能紊乱。心动过速和其他心律失常，体位性低血压，高血压和血管运动紊乱的出现地持诊断。这些症状可能波动。应该除外其他可能，如肺栓塞。l神经症状出现时没有发热。l变异型（不按重要性排序）：神经症状发生时发热。伴有疼痛的严重的感觉障碍。进展超过4周。有的患者可出现轻微的反复。进展停止但不恢复或遗留有永久的功能缺
17、损。括约肌障碍，通常括约肌不受累，但在疾病的开始时有一过性膀胱括约肌障碍。中枢神经系统受累偶尔发生。包括不能用感觉障碍解释的严重的共济失调、构音障碍、伸性跖反射和不明确的感觉平面，如果其他症状符合，不能否定GBS的诊断。l（2）高度支持诊断的脑脊液特征l脑脊液蛋白含量在发病的第一周即可升高，以后的连续测定都有升高。l脑脊液白细胞数为10106/L或以下。l变异型：l发病后1-10周内无蛋白含量增高。l白细胞数为（11-50）106/L。l（2）高度支持诊断的脑脊液特征l脑脊液蛋白含量在发病的第一周即可升高，以后的连续测定都有升高。l脑脊液白细胞数为10106/L或以下。l变异型：l发病后1-1
18、0周内无蛋白含量增高。l白细胞数为（11-50）106/L。l（3）高度支持诊断的电生理特征大约80%的患者有神经传导减慢或阻滞的证据。传导速度通常低于正常的60%，但为斑片样受累，并非所有神经都受累。远端潜伏期延长可达正常3倍。F波反应是神经干近端和神经根传导减慢的良好指标。大约20%的患者传导正常。有时发病后数周后才出现传导的异常。3、怀疑诊断的特征l（1）明显的持续的不对称性力弱。l（2）严重的膀胱或直肠功能障碍l（3）发病时就有膀胱或直肠的功能障碍l（4）脑脊液白细胞数超过50106/Ll（5）脑脊液中出现多形核白细胞。l（6）出现明显的感觉平面。4、除外诊断的特征l（1）有有机物接触
19、病史。l（2）急性发作性卟啉病。l（3）近期白喉感染病史或证据，伴有或不伴心肌损害。l（4）临床上符合铅中毒或有铅中毒的证据。l（5）发生单纯感觉症状。l（6）有肯定的脊髓灰质炎、肉毒中毒、癔病性瘫痪或中毒性神经病的诊断。 鉴别诊断1、多发性周围神经病 多以感觉纤维和自主经损伤为主，故感觉异常和自主物神经症状明显地重于运动症状。2、低血钾型周期性麻痹 起病快、恢复快，四肢瘫近端重于远端，无感觉及神经根刺液征、血钾低、补钾治疗有效。3、重症肌无力 下列几点有助于GBS诊断：面瘫重、肢体瘫痪轻，两者不呈比例；在面瘫严重时，下颌肌力相对保存。下颌是紧闭的；无眼睑下垂；腾喜龙或新斯的明试验阴性；CSF
20、蛋白一细胞分离，生理电刺激阴性。4、多发性肌炎 瘫痪多在近端，电生理肌源性损伤。5、肌萎缩侧索硬化症 延髓麻痹多见，在明确诊断后数年内死亡。乏力和萎缩多沿肌群或神经元分布，在肌力正常的肌肉也有失神经损伤的肌电图表现不同。治疗1、一般性治疗l良好地护理，仔细观察心肺功能，防止并发症，GBS可获得完全恢复。 呼吸麻痹，见于20%左右病人，并成为死亡最重要的原因之一。与肺实质病变所致的麻痹不同，GBS出现呼吸衰竭的机制是肺不张和呼吸肌麻痹。在出现咳嗽和叹息减少时，就应加强胸部的物理治疗，并进行吸气练习，在出现延髓麻痹或需要正压通气时（肺活量多为15ml/kg）应进行气管插管以保持呼吸道通畅。 有CO
21、2潴留时，需用不同程度的正压通气，当肺活量低于5ml/kg时，常需全部依靠机械通气，同时还应注意在进行机械呼吸时，潮气量应高于正常（5-8ml/kg），以替代正常的叹息机制，通常控制在10-15ml/kg为宜。感染是急性GBS最常见的并发症之一，多发生在呼吸道和泌尿道，其中肺炎占25%，尿道感梁占20%。Dowling等人主张对严重的病人应每周进行2次痰、尿培养，以确定感染的细菌和敏感的抗生素，一有感染征兆，就要选用适当的足量抗生素以控制其发生和蔓延。由于GBS患者发生自主神经经系统并发症比较多而且比较严重，所有患者从诊断之日起均应该给予持续心电监护直到恢复期开始。窦性心动过速很常见，通常不需
22、要治疗；心动过缓可能和吸痰有关，应该用阿托品治疗。并且可以在吸痰前给氧预防。严重的心脏传导阻滞和窦性停搏少见，但需要立即植入临时性心内起搏器。血压不稳在高血压可以用小剂量受体阻断剂治疗，低血压可以用胶体液或者头位向下。血管扩药物，如钙离子拮抗剂是相对禁忌，因为它们可能导致血压下降。GBS患者通常瘫痪很长时间，容易产生由于长时间不活动的并发症，尤其是坠积性肺炎、脓毒血症、褥疮、挛缩和血栓性静脉炎。这些危险情况可以通过合理的正压通气、胸部理疗、吸引出分泌物、经常翻身并保持褥单平整、适当应用低分子肝素以及在有临床指征时应用广谱抗生素来处理。 胃肠道由于自主神的损害可以出现便秘和肠梗阻，可能由于盲肠和
23、结肠穿孔导致死亡，但是十分少见。为了防止这些并发症的产生，应该有规律地给予缓泻剂和润肠剂，一旦出现肠梗阻的迹象应立即停止鼻饲，并给予肠动力药物，如西少必利，以促进肠活动。GBS患者如果有球麻痹或者通过气管插管辅助呼吸，就应该尽早给予鼻饲，因为这时患者处于高代谢状态，肌容积损失很快。疼痛是GBS常见的症状，可能与许多因素有关，如神经根炎、神经炎、由于不能活动造成的肌肉疼痛和痛觉过敏。如果疼痛主要是神经肌肉性的，一些经典的镇痛药物是有效的。有焦虑、抑郁可用氟西汀20mg每日一次。2、从理论上说，使用皮质激素也许是合理的，但是到目前为止国际上对GBS患者是否使用激素还存在争议。近年来对常规剂量激素的
24、使用持否定意见的日趋增多。3、IVIg的应用l目前，IVIg对GBS的研究较为充分。较早的临床观察结果提示，IVIg对急性GBS患者的疗效优于血浆交换。因为接受IVIg的患者其临床功能每提高一度的平均时间为27d，短于血浆交换组（41d），并且较少发生并发症。 随机将379例GBS患者分为3组，分别实施血浆交换、IVIg和两者结合治疗。4周后进行神经功能评分，发现前2组间并无明显不同（分别为0.9和0.8），结合治疗组也无明显优势。48周后各组患者在出院和恢复正常工作的时间方面也无明显差别，表明IVIg和血浆交换一样，均可作为治疗该病的一线措施。IVIg的使用方法和副作用大 多 数 作 者 使
25、 用 I V I g 的 剂 量 为0.4g/kgd连续5d。IVIg的半衰期为2128d，采用每月1次小剂量（400mg/kg体重）注射疗法，可维持病情稳定。IVIg安全、方便，不会引起诸如病毒和细菌感染性疾病。IVIg的副反应通常较轻，发生率不足10%。常的有头痛、畏寒、心悸及胸部不适等，多发生在治疗后1h，减慢注射速度可使症状消失。疲劳、发热和恶心多出现在输液后，可持续24h。皮肤反应常发生在25d。IVIg可触发偏头痛，诱发无菌性脑膜炎。因其增加血液粘稠度可诱发脑卒中及深部静脉血栓形成致肺栓塞。 对有心血管疾病和充血性心力衰竭者、老年人、糖尿病肾脏病等患者，输液的速度宜慢。严重的IgA
26、缺乏患者可发生重症过敏反应，故实施免疫球蛋白治疗前应检查血Ig浓度，尤其是那些可疑有免疫功能不全的患者。免疫球蛋白的主要成分是IgG，约占机体免疫球蛋白总量的75%，后者不仅具有与抗原特异性结合的特征，还有固定补体、调理单核巨噬细胞能力的生物学特性，而且是唯一能够能过胎盘为胎儿提供免疫保护作用的免疫球蛋白。IVIg的作用机制l（1）中和抗体、降低免疫球蛋白的生成l（2）中和细胞因子并降低其生成l（3）中和补体、细菌毒素和病毒l（4）与单核巨噬细胞Fc受体结合，降低其生物学活性l（5）其他作用：免疫球蛋白中还含有少量IgA、IgM及其他抗炎性因子，推测在抑制炎性及病理性免疫答应、保护自身组织过程
27、中发挥作用。5、血浆置换疗法（plasma exchange，PE）早在于1978年由Brettle等开始报道。PE能以明显缩短病程，但不改变其死亡率。血浆置换进行的越早，疗效越好。目前认可能是最好的治疗方法。 Kunze等总结PE治疗GBS的经验提出如下建议：l（1）症征为急性、进行性加重的GBS应该应用PE治疗；l（2）自发性缓解不满意或对激素治疗反应不佳的CIDP应用PE治疗；l（3）PE的禁忌证为严重感染、心律失常、心功能不全或有凝血系统疾病；l（4）在进行血浆置换的同时，宜应用大剂量激素以减少抗体的继续产生和防止疾病的反跳。血浆置换有时可使急性GBS病人症状出现戏剧性好转。Zito等
28、治疗38例，14例病人症状改善。近年报道的多个随机、开放性、对照研究已证实血浆置换能缩短病程，减少病人尤其是老年人的死亡率，减少呼呼麻痹的时间，用血浆置换疗法的病人在36个月内单独行走的人数是传统疗法的2倍。 开始治疗的时间非常重要，起病后10天或2周内应用有效，以后应用疗效就明显降低了。血浆置换的作用机制非常明确，就是通过置换以清除血中有害物质。IgG的55%分布在血管内，45%在血管外或靶组织内，随血中IgG的清除，血管外或靶组织内的IgG可进入血中，因而在连续的血浆置换中，不仅新合成的IgG，而且以前合成的IgG也有可能被清除。 随IgG被血浆置换清除的还有致敏的淋巴细胞、IgM、有害的
29、粘附分子、补体等，从而有效地减轻和消除对髓鞘的有害作用，但只有早期置换才能改变疾病的病程，当有害因子已经引起神经髓鞘损伤后再置换，则不可能获得理想的疗效。置换的方法有：l（1）从患者静脉抽血后，分离血球和血浆，再将洗涤过的血球与血浆交换液体一起重新输入体内。此种方法因要进行大量的血浆交换，在清除对神经髓鞘有害因子的同时，也必然引起大量免疫物质、凝血因子的丢失，从而导致感染和出血的副作用，抗凝血酶的丢失还可引起心、肺、脑、血栓形成，输入大量冰冻血浆，因异体蛋白质引起严重过敏反应也难完全避免；l（2）抽取静脉血分离血球后，采用特殊的吸咐剂，吸附有害物质，在清除这些有害物质后，将清洁血浆和血球一道输
30、入体内。此方法正在完善之中。 血浆置换的量宜大不宜小。Ropper和Shahanis（1984）提出置换总量为170-200ml/kg，分3-4次完成。还有人主张按200-250ml/kg进行置换。最近Tindall提出每日1.5-2倍血浆容量，连续3-4天，然后间隔5-7天再置换2个血浆容量（1个血浆容量换算为体重的5%）可能更为有效。在进行大剂量置换时要预防低血容量所致的低血压和低蛋白血症所引起的脑、肺水肿和充血性心力衰弱。血浆置换对大多数病人有效，但仍有30%左右的病人效果不明显，停药后有22%病人症状复发，重新置换仍然有效。预后大约70%-80%的病人可以完全恢复，5%-10%患者可遗
31、留下严重后遗症，部分病人有缓解复发，不到5%的住院病人死亡，尤其是50岁以上，伴有长期慢性疾病，如冠心病、慢性肺病、糖尿病者更易死亡。 死亡病人中43%死于肺部感染和突发性心律紊乱，20%死于不能解释的猝死，20%死于机械通气或呼吸麻痹。有高质量的ICU以来死亡率明显下降，最常见的死亡原因是败血症、肺栓塞、心肌梗死和由于自主神经障碍造成的心律失常。预后不良的指标包括老年、严重降低的CMAP（复合肌肉运动电位）、辅助呼吸时间过长（大于1个月）和很快进展到四肢瘫痪。GBS的变异型1、复发性吉兰-巴雷综合征（relapsing type of GBS，rGBS） 2、Fisher综合征本病的特点为：
32、l儿乎所有病例都有上呼吸或胃肠道感染病史，尤其是胃肠道感染病史更被重视；l病程呈急性或亚急性发作；l眼肌麻痹常为完全对称性，眼外肌麻痹呈现现完全性或接近完全性，而眼内肌麻痹则常程度较轻；l共济失调，多不合并运动或感觉缺失；l全身性反射低下或消失； l脑脊液为轻度或中度蛋白含量增高，可出现寡克隆区带，细胞数正常；l电生理检查可能发现原发性脱髓鞘和轴索同时损害的表现，四肢的周围神经电生理检查常示感觉为主，甚至不能引出感觉电位，而脑神经的电生理检查则常以运动受损为主；l腓肠神经活检时发现部分病例可既有炎症性节段性脱髓鞘性改变，也常伴有轴索损害；l病程呈良性，可在发病后数周或数月完全恢复。Fisher
33、综合征的眼外肌麻痹与抗体攻击支配眼外肌的神经髓鞘和轴索上的GQ1b成分有关，并且发现Fisher综合征与弯曲菌感染的关系密切，以及弯曲菌感梁后几乎100%地出现GQ1b抗体。3、轴索型GBS 急性运动轴索型神经病（acute motor axonal neuropathy，AMAN）。急性运动感觉轴索型神经病（acute motor sensory neuropathy，AMSAN）。吉兰-巴雷综合征（GBS）急性脱髓鞘型（急性脱髓鞘型（AIDPAIDP） 急性运动轴索型（急性运动轴索型（AMANAMAN） FisherFisher综合征综合征继发轴索损害继发轴索损害 急性运动感觉轴索型（急性
34、运动感觉轴索型（AMANAMAN）吉兰-巴雷综合征经典型与变异型之间的可能关系4 、 全 自 主 神 经 功 能 不 全（pandysautonomia）急性纯自主神经功能紊乱（Acute pure dysautonomia）1969年Yoang等首次报道了1例以急性自主神经功能紊乱起病，几乎不伴有躯体感觉或运动障碍的GBS。病人表现为瞳孔对光反射异常，泪液和唾液分泌减少、心率固定、直立性低血压、无张力性膀胱、便秘，而在其它方面与GBS相似。以后又有15例相同病例报告，这组病人的临床表现差异较大，症状出现有快有慢，恢复时间较长。周围神经电生理或肌肉、神经活检均可能正常，部分病人的自主神经有轴索
35、变性或炎症浸润，大多数病人恢复良好。5、其他l（1）急性感觉性神经元病l（2）假性肌营养不良CIDPCIDP（chronic inflammatory chronic inflammatory demyelinating demyelinating polyradiculoneuropathiespolyradiculoneuropathies，慢性炎症性，慢性炎症性脱髓鞘性多神经根神经病）脱髓鞘性多神经根神经病）亦 称 慢 性 吉 兰 - 巴 雷 （ c h r o m i c Guillain-Barre syndrome，CGBS）或慢性复发性炎性周围神经病（CRIP）的一组免疫介导的炎
36、性脱髓鞘性周围神经病，是一种与急性炎症性脱髓性多神经根神经病（AIDP）相似而又不同的一种情况。 临床表现起病隐袭，病前无前驱感染史及免疫接种等。CIDP可发生于任何年龄，男女均可发病。根据病程特点，临床分为4型：（1）慢性单相型，其病程至少6个月或更长，约占发病率的15%。（2）慢性复发性，约占34%。（3）阶梯式进行型，约占34%。（4）慢性进展型约占15%。不论为何种类型，临床的共同特点如下：（1）对称性的肢体无力，主要为近端如肩胛、上臂、大腿及骨盆带的肌肉无力。（2）感觉障碍多与运动同时存在，对称性。（3）脑神经可受累，表现为面肌无力，复视及吞咽困难，少见情况下尚有Horner征及视乳
37、头水肿。（4）其他可伴有自主神经功能障碍。括约肌障碍及反射活跃均为少见情况。CIDP与AIDP的区别为：l（1）CIDP呈慢性进行性或慢性复发，起病到停止进展在数月至数年，至少在3个月。AIDP起病迅速很快达到高峰，一般在1-2周，少数可至4周，尔后慢慢恢复。病程在区分两者时最重要。l（2）CIDP很少有前驱因素，而AIDP病前多上呼吸道及肠道病毒感染史。l（3）AIDP患者可有呼吸衰竭，需气管切开及人工呼吸治疗，CIDP则罕见。l（4）CIDP感觉运动多同时受累，而AIDP突出为运动受累。l（5）CIDP病理炎症表现不如AIDP明显，炎性细胞浸润少见，许旺细胞增生及洋葱样表现多见。l（6）C
38、IDP复发多见，病程缓慢，AIDP虽可复发，但复发率很低，约0-10%，复发间隔在5个月至8年，每次复发的特点均符合AIDP。l（7）CIDP应用激素治疗效果明显，而AIDP在应用激素的治疗效果方面存在异议。诊断1、临床方面必须具备的诊断标准l（1）病程至少2个月。l（2）进展或反复发作的对称性肢体感觉运动障碍，可有脑神经受累，单纯运动或感觉受累为少见情况。l（3）反射的减低或消失。 2、临床方面必须排除或不能具备的标准l（1）各种药物、中毒、代谢、遗传以及肿瘤所致的周围神经病，手足残缺，牛皮癣，色素性视网膜炎，卟啉症。l（2）感觉平面。l（3）明显的括约肌障碍。3、实验室检查不能具备的标准l
39、（1）低血清胆固醇，低血清维生素B12，甲状腺功能减退，副蛋白血症，尿本一周蛋白阳性，空腹血糖7.5mmol/L，以及脑脊液白细胞增多50106/L。l（2）神经活检显示血管炎，神经丝水肿，淀粉沉积或许旺细胞内包涵体，肾上腺白质营养不良，异染性或球样细胞白质营养不良及Refsum病（植烷酸累积病）等。4、实验室检查必备的诊断标准l（1）电生理方面：CIDP慢性及复发病程，感觉运动的同时受累，脱髓鞘及伴有轴索的变性，使其电生理变化较AIDP更为广泛和显著，因而其电生理诊断标准亦较AIDP严格。 其标准如下：lMCV慢于正常低限的70%（80%）lNCV减慢远端潜伏期长于正常高限的125%（150
40、%）lF波消失或潜伏期超过过正常上限的120%（150%）；出现率低于50%或一过性离散。上述二项要求2条神经以上，并应以高于或低于波幅正常低限的80%。l一条神经以上的神经传导阻滞（Conduction b l o c k ， C B ） 或 一 过 性 离 散 （ T e m p e r a l dispersion，TD）。CB为波幅、面积近端与远端比均50%，时限延长20%；TD为波幅比50%，面积比50%，时限延长20%；CB/TD除时限延长20%外余同CB。CIDP电生理的诊断标准必须符合上述四项中的3项，并需除外神经的异常支配及嵌压。l（2）病理方面：神经活检表现为明确的脱髓鞘和
41、髓鞘再生。电镜下5条纤维以上或大于50条撕单神经的12%以上。最少每4个结间表现脱髓鞘及再生。其他如单核细胞浸润、洋葱头形成、神经内膜或神经束膜下的水肿。l（3）脑脊液细胞数必须小于10个106/L，如有HIV病，细胞数必须小于50106/L，伴有蛋白的增高。5、诊断分类：l（1）肯定：临床的必须具备标准；临床及实验的必须排除；具备3个实验标准。l（2）可能：具备上述，并具备3个实验标准中的2个。l（3）可疑：具备上述，并具备3个实验标准中的1个。 在临床的实践中，完全依照上述标准诊断CIDP，将存在一定的困难和差异。康氏建议，详细的病史采集、细微完善的检查将保证了诊断条件的必须具备和排除的可
42、能。实验室的检查至少应有两项。如果注意到病程的特点，将会有助于对CIDP的正确诊断。按照必须排除或不能具备的标准，进行各项检查，则会与众多的疾病进行鉴别。 鉴别诊断1 、 多 灶 性 脱 髓 鞘 性 运 动 神 经 病（Mult i f o c a l d e m y e l i n a t i n g motorneuropathy，MMN）80年代后陆续有不少关于此病的报道。诊断标准为发生于任何年龄的慢性进展或复发性、纯运动的脱髓鞘性神经病。1982年Lewis和1986年Parry、Clank等首先报道了多灶性运动性神经病和多灶性感觉运动神经病（multifocal motor neur
43、opathy and muiltifocal sensorimotor neuropathy，MMN and MSMN），这两种慢性周围神经病均有它们各自的临床、电生理及免疫学特点，亦可能是CIDP或运动神经元病的变异。MMN和MSMN均有持续性周围神经传导速度异常。MMN是一种罕见的疾病，临床电生理及免疫学等都有许多研究和报告。MMN的临床特点为慢性不对称运动综合征，常常从上肢远端开始进行性肌肉萎缩，然后较长时间内固定在臂部的肌肉萎缩，许多病人的神经节苷脂抗体阳性，MMN的治疗：主要应用静脉滴Ig，大多数病例在首次静脉滴注Ig后即有明显肌力改善，但都需要重复注射，至少的持续每周2次，连续半年
44、为一个疗程。多数病人在静滴Ig后，临床症状改善持续38周，值得指出的是MMN与CIDP不同，它对大剂量激素和血浆交换治疗没有效果，而后者是有效果的。2、单克隆丙球蛋白病伴周围神经病单克降球蛋白病慢性多神经病（chronic polyneuropahty with monoclonal gammopathy）是一组复杂的慢性神经病。亦被称为POEMS病，即表现多发性神经病，皮肤色素着，内脏肿大，内分泌障碍以及单株M-蛋白出现等综合神经症状，常与多发性骨髓瘤相伴存。 临床上，它有CIDP样电生理的脱髓鞘改变的病理证据，病理上表现为轴索损害为主的多发性神经病，单神经病。这种神经病最特征的抗体是IgM
45、型抗髓鞘相关糖蛋白（myelin-associated glycoprotein，MAG）抗体，治疗主要为：细胞毒性免疫抑制剂和血浆交换。Blume等报告应用环磷酰胺静脉注射1g/m2体表面积，所有病人在治疗后肌力和感觉均有显著好转。应用血浆交换与环磷酰胺联合治疗也有效果。3、遗传性运动感觉神经病（Hereditary motor and sensory neuropathy,HMSA） 治疗常用的冶疗有：肾上腺皮质激素：其他免疫抑制剂如：环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢菌素A等；干扰素（CIDP患者体外试验发现有抑制性细胞 免疫功能缺陷，干扰素能够使抑制性细胞功能正常化）；免疫耐受；T细胞疫苗；其他
46、。1、激素治疗 大剂量顿服开始，每日泼尼松100mg清晨顿服，3-4周视病情减量为隔日口服。小剂量维持，以免复发。停药后如有复发，亦可重新以大剂量开始第二次治疗。个别病情较重者可应用甲基泼尼松龙100mg静点，10天或2周后，改为口服，后逐渐减量。2、免疫抑制剂 环磷酰胺每日2mg/kg或硫唑嘌呤3mg/kg。3、血浆置换 CIDP的首选治疗，可取得快速的缓解，疗程至少6周，若对充分的血浆置换反应无效时，应考虚CIDP的诊断是否正确。4、静脉免疫球蛋白0.4g/kg。由于CDIP具有的自发缓解和复发以及慢性的过程，因而在评价各种治疗方法的治疗效果时存在一定的困难。康氏提出以下几点为治疗时参考：
47、（1）；轻型病例可采用对症治疗，如能量合剂等。（2）对进展或复发者，首选糖皮质激素，按病情及病程选用口服泼尼松或静点泼尼松龙，以大剂量每日单次开始，逐渐减量至口服，疗程至少半年。大剂量冲击疗法不应超过两周。激素效果不显或无效时，可选用环磷酰胺等。（3）有条件者可进行血浆置换。（4）静脉免疫球蛋白治疗不作为常规治疗。（5）无论选择何种治疗方案，均应以单一方法开始。对各种治疗的不良反应、危险因子以及长期性，均应与疾病的病情进行平行估价。 预后有关本病的死亡率报道不一，3%-16%。除少数死于本病外，绝大多数病人死于合并症或其他疾病。Dyck等53例的随访，64%症状缓解、好转，恢复工作。其中4%完成恢复正常。8%可以活动但不能工作。困于轮椅或床褥者28%。因而提示早期诊断，及时治疗的重要性能。
