1、卒中相关性肺炎诊疗卒中相关性肺炎诊疗及预防及预防c zhngHilker R,et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neuro1ogical intensive care medicine. Stroke. 2003;34:975981.Stroke.2015 Aug;46(8):2335-40.Diagnosis of Stroke-Associated Pneumonia: Recommendations From the Pneumonia in Stroke Consensus Group. S
2、AP SAP危害危害肺部感染28.08%急性肾肾衰19.18%中枢枢性衰竭29.45% SAP SAP风险评估风险评估: : Kleinig TJ,et al. Suppressoon of inflammation in ischemic and hemorrhagic stroke:therapeutic options. Curr Opin Neurol, 2009,22(3):294 -301.1. 卧床时间更长卧床时间更长2. 接受侵袭性操作更多有关接受侵袭性操作更多有关3. 出血性卒中更易引起全身抑制出血性卒中更易引起全身抑制SAPSAP相关相关风险风险研究研究 后循环卒中是否更易
3、发生后循环卒中是否更易发生SAP?SAP?Finlayson O, et al. Canadian stroke network;stroke outcome research canada(SORCan) working group. risk factors,inpatient care, and outcomes of pneumonia after ischemic stroke. Neurology, 2011, 77(14): 1338 -1345.后循环卒中患者发生后循环卒中患者发生SAP 的风险显著高于前循环卒中患者的风险显著高于前循环卒中患者,其原其原因可能与意识障碍、吞咽困
4、难和卒中严重程度有关。因可能与意识障碍、吞咽困难和卒中严重程度有关。加拿大的近期研究显示后循环卒中患者加拿大的近期研究显示后循环卒中患者SAP 风险并无显著差异。风险并无显著差异。 Yuan 等等荟萃分析发现荟萃分析发现23个个脑卒中患者肺部感染的危险因素脑卒中患者肺部感染的危险因素的的前前5名，根据名，根据OR值的顺序排列（值的顺序排列（95%置信区间），如下：置信区间），如下：1.多椎基底动脉脑卒中多椎基底动脉脑卒中 22.99（4.04，130.83）2.国立卫生院卒中量表评分国立卫生院卒中量表评分（NIHSS）大于大于15分分 14.63（8.54，25.08）3.机械通气机械通气 1
5、0.20（7.15，14.57）4.使用鼻胃管使用鼻胃管 9.87（6.21，15.70）5.吞咽困难吞咽困难 7.50（2.60，21.65）Risk factors for lung infection in stroke patients: a meta-analysis of observational studies. Expert Rev Anti Infect Ther. 2015;13(10):1289-98.Huxley EJ, et al.Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed c
6、onsciousness. American Journal of Medicine 1978;64: 56468.Gleeson K, Eggli DF, Maxwell SL.Quantitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest 1997;111:126672.Perry L, Love CP.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke:a systematic review. Dysphagia 2001;16:718.Hinchey JA, et a
7、l.Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke Practice Improvement Network Investigators. Stroke 2005;36: 19721976.Meisel C，et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.Nat Rev Neurosci，2005，6:775-786 SAP SAP免疫机制：卒中诱导的免疫抑制综合征免疫机制：卒中诱导的免疫抑制综合征（CNS injury i
8、nduced immunodepression，CIDS通通过过神神经经内内分分泌泌免免疫疫网网络络SAP SAP 特点特点u发病群体为脑卒中患者发病群体为脑卒中患者u卒中后脑损伤所致免疫功能降低卒中后脑损伤所致免疫功能降低u意识和意识和/ /或吞咽障碍所致误吸或吞咽障碍所致误吸u多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而且多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例；而且疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度较大疾病过程中病原体往往多变，病原学检查难度较大，易出现多耐药菌，易出现多耐药菌u病情迁延、易反复，预后差病情迁延、易反复，预后差 SAP SAP感染途径感染途径Cameron Sellar
9、s et al. Risk Factors for Chest Infection in Acute Stroke A Prospective Cohort Study. Stroke. 2007;38:2284-2291.Masiero S,et al.Pnoumonia in stroke patients with oropharyngeal dysphagia:a six month follow-up study. Neurol.Sci. 2008,29:139-145.Terpenning MS,et al.Aspiration pneumonia:dental and oral
10、risk factors in an older veteran population. J.Am.Soc. 2001;49(5):557-563. 草绿色链球菌草绿色链球菌 化脓性链球菌化脓性链球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 葡萄球菌葡萄球菌(包括金葡菌包括金葡菌) 微球菌属微球菌属 奈瑟球菌属奈瑟球菌属 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 嗜血杆菌属嗜血杆菌属 乳酸杆菌属乳酸杆菌属 棒状杆菌属棒状杆菌属 专性专性厌氧菌厌氧菌 念珠菌属念珠菌属Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishmans Pulmonary disease and Disorders. 1998, pp1
11、884常常见见上上呼呼吸吸道道定定植植菌菌 SAP SAP感染途径感染途径El-Solh, AA, et al. Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly. American Journal of Respiratory Critical care. 2003; 167, 16501654.军团菌等非典型病原体未检出军团菌等非典型病原体未检出 SAP SAP吸入性肺炎病原学吸入性肺炎病原学刘瑞华刘瑞华, 等等.卒中相关性肺炎的危险因素分析及病原学特点卒中相关性肺炎的危险因素分析及病原学特点
12、.临床神经病学杂志临床神经病学杂志 .2014；27（1）:53-55山西医科大学第二医院山西医科大学第二医院167例例SAP患者患者培养出培养出16种病原菌种病原菌 SAP SAP病原学病原学SAPSAP诊断诊断 非机械通气的卒中患者 SAP 诊断标准 (改良的 CDC 标准)SAP的诊断的诊断 积极治疗原发病：积极治疗原发病： 高颅压的脱水治疗、开颅减压高颅压的脱水治疗、开颅减压 脑积水脑积水脑室引流脑室引流 清除血肿清除血肿 针对性的抗感染治疗针对性的抗感染治疗 保持呼吸道通畅、引流痰液呼吸支持与对症处保持呼吸道通畅、引流痰液呼吸支持与对症处理理 营养支持与维持水电解质平衡营养支持与维持
13、水电解质平衡 SAP SAP治疗原则治疗原则 SAP SAP经验性抗感染治疗药物选择经验性抗感染治疗药物选择疗效的判定和经验性抗生素治疗方案的调整疗效的判定和经验性抗生素治疗方案的调整1.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases 2007;44:S2772.2. Reichmuth K J
14、,et al. Management of community-acquired pneumonia in the elderly. Annals of Long-Term Care 2003;11(7):1066-1070. SAP SAP治疗给药途径及疗程治疗给药途径及疗程.手卫生口腔护理胸部物理治疗体位管理气道管理饮食管理 Bundle Care Bundle Care由美国健康研究所由美国健康研究所首先提出首先提出, ,中文中文译为译为集束化护理或捆绑式治疗集束化护理或捆绑式治疗, ,意思是集合一系列意思是集合一系列有有循证基础的治疗及护理措施循证基础的治疗及护理措施，来处理各种临床疾
15、患。，来处理各种临床疾患。它集合的每个元素都它集合的每个元素都经临床证实经临床证实能提高患者结局，能提高患者结局，它们的它们的共同实施共同实施比单独执行更能提高患者结局。比单独执行更能提高患者结局。 集 束 化 护 理洗手洗手口腔卫生口腔卫生体位体位缩短插管时间缩短插管时间翻身翻身 拍背拍背选择性消化道去污染（选择性消化道去污染（SDDSDD）卒中患者的临床营养卒中患者的临床营养wirth R, at，al. Guideline clinical nutrition in patients with stroke.Exp Transl Stroke Med. 2013 Dec 1;5(1):1
16、4. 吞咽功能的评估吞咽功能的评估 合理喂养合理喂养3 SAP相关研究进展相关研究进展鼻饲鼻饲鼻饲患者并发肺炎的相对危险度是非鼻饲患者鼻饲患者并发肺炎的相对危险度是非鼻饲患者的的4. 981 倍倍Sui R,et al. Risk factors of stroke - associated pneumonia in Chinese patients. Neurol Res, 2011,33(5):508-513谢红梅，等卒中相关性肺炎危险因素及预防的研究进展中华现代护理杂志，2012，18(26)：3203-3205JAMA. 2008 ;300(23):2731-41. 肠内营养途径肠内营养途径误吸危险误吸危险有有无无鼻空肠管或鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻十二指肠管鼻胃管鼻胃管经皮内镜下空肠经皮内镜下空肠置管（置管（PEJ） 经皮内镜下胃经皮内镜下胃造口（造口（PEG）时间长于时间长于6周周长期营养的首选长期营养的首选肠内营养管理流程Crit Care Med 2001; 29:19551961克服胃排空克服胃排空延迟延迟监测胃内容监测胃内容物残留量物残留量
