1、 脑梗死脑梗死脑梗死的临床症状脑梗死的临床症状如何快速识别？如何快速识别？脑的解剖特点脑的解剖特点运运动动感感觉觉思维思维记忆记忆情情感感语言语言自主神经自主神经功能功能听觉听觉平衡平衡视视觉觉脑梗死的临床表现脑梗死的临床表现如何如何快速识别快速识别脑梗死脑梗死FAST脑梗死的临床表现脑梗死的临床表现如何如何快速识别快速识别脑梗死脑梗死脑梗死的临床表现脑梗死的临床表现如何如何快速识别快速识别脑梗死脑梗死脑梗死的临床表现脑梗死的临床表现如何如何快速识别快速识别脑梗死脑梗死脑梗死的临床表现脑梗死的临床表现如何如何快速识别快速识别脑梗死脑梗死脑梗死脑梗死脑梗死的病理生理脑梗死的病理生理为什么要快速识
2、别？为什么要快速识别？脑的生理特点脑的生理特点 脑重量脑重量 = 2% = 2% 人体重量人体重量 氧耗量氧耗量 = = 20%20%全身氧耗量全身氧耗量氧耗水平高氧耗水平高脑的生理特点脑的生理特点缺乏葡萄糖储备和无氧酵的能力缺乏葡萄糖储备和无氧酵的能力脑梗死的病理生理脑梗死的病理生理不可逆性不可逆性细胞坏死细胞坏死梗死核心区梗死核心区ischemic ischemic corecore脑梗死的病理生理脑梗死的病理生理不可逆性，不可逆性，细胞坏死。细胞坏死。可逆性的，可逆性的，功能存活。功能存活。梗死核心区梗死核心区Ischemic Ischemic corecore缺血半暗带缺血半暗带Isc
3、hemic Ischemic penumbrapenumbra脑梗死的病理生理脑梗死的病理生理治疗时间窗：治疗时间窗：挽救缺血半暗带脑组织的治疗时间挽救缺血半暗带脑组织的治疗时间 6小时小时30分钟分钟3小时小时6小时小时Stroke. 2006;37:263-266脑梗死发生后，时间就是大脑！脑梗死发生后，时间就是大脑！美国卒中学会咨询委员会美国卒中学会咨询委员会00:00:0100:01:00脑梗死脑梗死脑梗死的临床特点脑梗死的临床特点治疗时间窗治疗时间窗6h6h影像学检查影像学检查如何快速识别？如何快速识别？病例分析：影像学病例分析：影像学18头颅头颅CTCT：正常：正常病例分析：多模式
4、磁共振检查病例分析：多模式磁共振检查右侧大脑中右侧大脑中动脉闭塞动脉闭塞核心核心梗死区梗死区缺血缺血半暗带半暗带Time is brain时间时间=1=1小时小时3030分分突然发病、突然发病、言语不能、言语不能、偏侧瘫痪偏侧瘫痪15:00识别识别转运转运15:20接诊接诊超早期超早期治疗治疗诊断：诊断：脑梗死脑梗死家家120120卒中团队卒中团队影像学影像学治疗治疗15:4016:2016:30脑梗死脑梗死快速识别快速识别超早期治疗？超早期治疗？脑梗死超早期溶栓治疗脑梗死超早期溶栓治疗Thrombolysis脑梗死超早期机械取栓脑梗死超早期机械取栓急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范
5、专家共识，急性缺血性脑卒中早期血管内介入治疗流程与规范专家共识，中华神经科杂志中华神经科杂志.2017,50(3):172-177.2017,50(3):172-177. 中国的脑卒中发病率排名世界第一中国的脑卒中发病率排名世界第一Global Burden of Disease Study Global Burden of Disease Study ，The Lancet The Lancet ，2015.102015.10脑卒中流行病学脑卒中流行病学250250万万1212秒秒2121秒秒 30003000万万每年新发脑卒中的患者约每年新发脑卒中的患者约270270万万每每1212秒就有
6、一人发生卒秒就有一人发生卒中中每每2121秒就有一人死于卒秒就有一人死于卒中中未来未来2020年，卒中患病人年，卒中患病人数将增加近数将增加近4 4倍倍Time is brain与时间赛跑为生命接力脑梗死脑梗死卒中患者急救卒中患者来源途径呼救120急诊患者门诊患者院内患者急诊120门诊患者亲缘患者急诊科神经内科神经外科卒中中心工作模式构架图急救120急诊科影像科检验科卒中中心神经内科神经外科神经介入静脉溶栓外科组此构架也主要为我院卒中绿色通道构架卒中中心绿色通道1呼叫与受理1.急诊科、神经内科卒中中心信息沟通专用电话+互联网（目前我院仅能微信群联系）。用于接受急救120、卒中中心、卒中防控网络
7、联系。2统一时钟2.急诊科与卒中中心、急救120转运系统共用统一的时钟系统，从而实现全系统统一的时间标准。来源：2017年急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识急诊120急诊科卒中防控网络卒中中心卒中中心绿色通道3绿色通道标识给卒中患者佩戴“绿色通道抢救”字样标识，由医务人员陪护带领患者快速就诊。来源：2017年急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识4缴费溶栓患者家属优先缴费或者诊间缴费，甚至先治疗后付费；如患者费用不足，即刻申请办理欠费手续，不要因为费用问题延误溶栓治疗。卒中急救1急诊分诊1.急诊分诊工作必须在min内完成，由急诊分诊护士采用FAST量表对到诊患者进行简单评估，如发现
8、任何一项异常，应考虑为脑卒中，进行快速分诊,给卒中患者佩戴“绿色通道抢救”字样标识，由医务人员陪护带领患者快速就诊。在2018年急性缺血性脑卒中指南中，除了FAST，还加入了（1）双眼向一侧凝视；(2)单眼或双眼视力丧失或模糊；(3)眩晕伴呕吐；(4)既往少见的严重头痛、呕吐；(5)意识障碍或抽搐。需要考虑到疑似卒中患者，需进一步评估。来源：2017年急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018卒中急救急诊分诊绿色通道首诊评估一般处理脑CT、检验静脉溶栓组静脉溶栓血管内治疗血管内治疗卒中中心急救组静脉溶栓组神经介入组卒中急救2急诊分诊1.急诊分诊工作必须在mi
9、n内完成，由急诊分诊护士采用FAST量表对到诊患者进行简单评估，如发现任何一项异常，应考虑为脑卒中，进行快速分诊,给卒中患者佩戴“绿色通道抢救”字样标识，由医务人员陪护带领患者快速就诊。在2018年急性缺血性脑卒中指南中，除了FAST，还加入了（1）双眼向一侧凝视；(2)单眼或双眼视力丧失或模糊；(3)眩晕伴呕吐；(4)既往少见的严重头痛、呕吐；(5)意识障碍或抽搐。需要考虑到疑似卒中患者，需进一步评估。来源：2017年急性脑梗死溶栓治疗急诊绿色通道构建专家共识中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018卒中急救2快速诊断与评估急诊首诊医生对急性脑梗死患者的诊断及评估工作。快速诊断快速诊断：(1)急性
10、起病；(2)局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；(3)症状或体征持续时间不限（当影像学显示有责任缺血性病灶时），或持续24h以上（当缺乏影像学责任病灶时）；(4)排除非血管性病因（脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变）(5)脑CTMRI排除脑出血。院前急救2快速诊断与评估急诊首诊医生对急性脑梗死患者的诊断及评估工作。病史采集体格检查患者出现卒中症状的时间已知的患者最后正常的时间（觉醒后卒中、意识不清等）其他病史采集包括神经症状发生及进展特征、血管及心脏病危险因素、用药史、药物滥用、痫
11、性发作、感染、创伤、肿瘤、风湿免疫及妊娠史等。体格检查：评估气道、呼吸及循环功能。立即进行一般体格检查和。神经系统体格检查卒中急救2快速诊断与评估急诊首诊医生对急性脑梗死患者的诊断及评估工作。诊断病情评估患者出现持续性的局灶神经功能缺损，排外非血管原因。脑CT排除出血。美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）卒中急救3一般处理主要包括检验检查、气道保护、呼吸支持、检测血糖、心电图检查及监测生命体征等。同时建立静脉通道（留置针）,必要时给予吸氧。快速血糖检测低血糖会导致类卒中样发病。对于血糖低于3.3mmol/L的患者给予葡萄糖口服或注射。颅脑CT、快速血糖监测结果是静脉溶栓前唯一需要知晓的检查检验
12、项目。其余项目结果无需等待。1.检验检查项目颅脑CT、常规心电图检查。即时快速血糖检测。推荐急诊血常规+血型、凝血功能、血糖+肾功能+电解质。（急诊血常规、血生化、凝血六项）脑CT卒中急救3一般处理主要包括检验检查、气道保护、呼吸支持、检测血糖、心电图检查及监测生命体征等。2.循环系统监测与血压控制(1)需静脉溶栓、血管内治疗患者必须将血压控制于38的患者应给予退热措施。3.心脏监测(1) 常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24 h，以便于及早发现房颤等心脏疾患。(2) 避免或慎用增加心脏负担的药物。卒中急救3一般处理主要包括检验检查、气道保护、呼吸支持、检测血糖、心电图检
13、查及监测生命体征等。5.血糖(1)血糖超过10 mmolL时可给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，可将高血糖患者血糖控制在7.810mmolL。(2)对于血糖低于3.3mmol/L的患者给予葡萄糖口服或注射。卒中急救4溶栓评估主要包括收集患者各项数据后评估能否静脉溶栓治疗。来源：中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018阿替普酶使用阿替普酶的静脉溶栓时间窗为使用阿替普酶的静脉溶栓时间窗为3-4.5小时小时其中其中3小时内与小时内与4.5小时内的相对禁忌症不相同。小时内的相对禁忌症不相同。尿激酶使用尿激酶的静脉溶栓时间窗为使用尿激酶的静脉溶栓时间窗为180/100mmHg）相同12急性出血倾向血小板（1.
14、7或PT15s相同1548小时内使用凝血酶或Xa因子抑制剂并致实验室指标异常（APTT、INR、TT等）限制减少至48小时卒中急救3小时内禁忌症（17条）来源：中国急性缺血性脑卒中诊治指南20182018变化变化16血糖22.2mmol/L限制增加17颅内CT提示多叶梗死（1/3大脑半球）相同在临床工作中，阿替普酶静脉溶栓适应症尚不可能包括所有情况，原则上无禁忌证均可接受阿替普酶静脉溶栓治疗，不过由于患者情况各异，需结合患者情况个体化考虑。卒中急救4溶栓评估主要包括收集患者各项数据后评估能否静脉溶栓治疗。来源：中国急性缺血性脑卒中诊治指南20182018年指南指出（原文）- 严格意义上类卒中患
15、者不应接受静脉溶栓治疗。但对于短时间内难以明确诊断的患者，是否进行静脉溶栓治疗需根据患者情况个体化决定。类卒中患者接受阿替普酶静脉溶栓治疗发生症状性脑出血的风险较低，在排除了禁忌症后可对疑似缺血性脑卒中患者尽早启动治疗流程，避免由于安排其他诊断性检查延误治疗，但应注意与患者及家属沟通，交代治疗或不治疗的利弊，如发现证据不支持缺血性卒中的诊断，则应立即停止溶栓治疗。卒中急救01良好的科室间的协作关系，第一时间完成颅脑CT及急诊血。02首诊医师熟练的卒中评估流程。03卒中医护团队熟练的治疗及监护流程。04严苛认识到时间就是大脑的意识。卒中急救4血管内治疗评估主要包括收集患者各项数据后评估能否血管内
16、治疗。来源：中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018血管内治疗血管内机械取栓血管内血栓抽吸技术动脉溶栓可对静脉溶栓血管未再通患者进行桥接血管内治疗卒中急救4血管内治疗评估主要包括收集患者各项数据后评估能否血管内治疗。来源：中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018适应证1年龄在18岁以上。2大血管闭塞卒中患者应尽早实施血管内介入治疗。前循环闭塞发病6 h以内，推荐血管介入治疗；前循环闭塞发病在624 h，经过严格的影像学筛选，推荐血管介入治疗；后循环大血管闭塞发病在24 h以内，可行血管介人治疗。3CT排除颅内出血、蛛网膜下腔出血。4急性缺血性脑卒中，影像学检查证实为大血管闭
17、塞。5患者或法定代理人签署知情同意书。卒中急救4血管内治疗评估主要包括收集患者各项数据后评估能否血管内治疗。来源：急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识(2018)前循环闭塞发病在624 h，经过严格的影像学筛选，推荐血管介入治疗。1.若最初未进行无创血管影像学检查,静脉溶栓后进行无创血管影像学检查;2.患者接受6h机械取栓时,不建议在CT+CTA 或MRI+MRA 之外进行额外的影像检查;3.发病时间在624h之间,建议进行CTP、MRI弥散或灌注成像帮助筛选适合进行机械取栓的患者。卒中急救4血管内治疗评估主要包括收集患者各项数据后评估能否血管内治疗。来源：中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018禁忌证1若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌证标准。2活动性出血或已知有明显出血倾向者。3严重心、肝、肾功能不全。4血糖22。2 mmolL。5药物无法控制的严重高血压。
