1、.1压疮相关知识普外二科 刘文乔.2Contents压疮的概念及评估分级压疮的概念及评估分级1难免压疮的预防难免压疮的预防2压疮的处理压疮的处理3压疮的上报压疮的上报4.3 压疮概念 压疮压疮（又称为压力性溃疡）是局部皮肤及（又称为压力性溃疡）是局部皮肤及/或皮下或皮下的组织的损伤，通常在骨隆突处。由于受到压力的组织的损伤，通常在骨隆突处。由于受到压力或压力加上剪切力和或压力加上剪切力和/或摩擦力的组合而引起。压或摩擦力的组合而引起。压疮的发生与很多因素有关，哪些因素更为重要目疮的发生与很多因素有关，哪些因素更为重要目前仍未明确。前仍未明确。.4截瘫、意识障碍、神经麻痹、营养不良痴呆压疮高风险
2、的患者病情危重坐轮椅强迫体位水肿失禁.5压疮的分期压疮的分期u1期压疮 u2期压疮 u3期压疮 u4期压疮 u深层组织损伤 u不可分期压疮 .6压疮的分期及临床表现压疮的分期及临床表现 1 1期压力性损伤期压力性损伤6 皮肤完整，指压不变白的红斑皮肤完整，指压不变白的红斑皮肤完整，局部有指压不变白的红斑，皮肤完整，局部有指压不变白的红斑，但在深色人种中会有所不同。先前可但在深色人种中会有所不同。先前可表现为局部指压变白的红斑或感知觉、表现为局部指压变白的红斑或感知觉、温度、硬度的变化。温度、硬度的变化。这里的颜色改变不包括皮肤变为紫色、这里的颜色改变不包括皮肤变为紫色、褐色，如有这种变化提示有
3、深部组织褐色，如有这种变化提示有深部组织损伤。损伤。指压变白红斑指压变白红斑与与指压不变白红斑指压不变白红斑 .71 1期压疮期压疮 皮肤完整，没有破损，皮肤完整，没有破损， 皮肤完整，指压不变白的红斑皮肤完整，指压不变白的红斑 若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退.82 2期压力性损伤期压力性损伤8 表皮和部分真皮缺损，表现为表皮和部分真皮缺损，表现为完整的或开放完整的或开放/破溃的血清性水疱破溃的血清性水疱，也可以表现为一个也可以表现为一个浅表开放的粉红浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡，色创面，周围无坏死组织的溃疡，有时甚至较干燥。有时甚至较干
4、燥。 此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、肿胀，需考如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。虑可能有深部组织损伤。 .92 2期压力性损伤期压力性损伤 脂肪组织或深部组织不可见，没有肉芽组织、腐脂肪组织或深部组织不可见，没有肉芽组织、腐肉和焦痂肉和焦痂 通常是由于骨盆处局部微循环不佳合并剪切力或通常是由于骨盆处局部微循环不佳合并剪切力或足跟处的剪切力所致。足跟处的剪切力所致。.103.3.期压力性损伤期压力性损伤10 全层皮
5、肤组织缺损，可见皮全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，下脂肪，常伴有肉芽组织和伤口常伴有肉芽组织和伤口边缘内卷、伴有潜行和窦道。边缘内卷、伴有潜行和窦道。 此期压疮的深度随解剖部位此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，肥胖者的不同而具有不同表现，肥胖者可发展为较深的伤口。不伴有筋可发展为较深的伤口。不伴有筋膜、肌肉肌腱，韧带或骨的暴露。膜、肌肉肌腱，韧带或骨的暴露。.113 3期压力性损伤期压力性损伤 即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋 膜层有深坑，基本无痛感膜层有深坑，基本无痛感.124 4期压力性损伤期压力性损伤12全层皮肤和组织缺失，
6、伴有溃全层皮肤和组织缺失，伴有溃疡面显露或者直接触及筋膜、疡面显露或者直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨骼。骼。可能可见腐肉和可能可见腐肉和/或焦痂。或焦痂。疮缘内卷（边缘卷起）、潜行疮缘内卷（边缘卷起）、潜行和和/或隧道经常出现。深度因解或隧道经常出现。深度因解剖部位而异。如果腐肉或焦痂剖部位而异。如果腐肉或焦痂掩盖了组织缺失的程度，即是掩盖了组织缺失的程度，即是一个不可分期压伤。一个不可分期压伤。 .134 4期压力性损伤期压力性损伤 伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏，有坏死组织伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏，有坏死组织 或黑痂或黑痂 深至筋膜、肌肉和骨头深至
7、筋膜、肌肉和骨头.14145 5期深层组织损伤期期深层组织损伤期 持续指压不变白的深红色、持续指压不变白的深红色、褐色或紫色指变色，褐色或紫色指变色，皮肤完整皮肤完整或不完整，或表皮分离伤口床或不完整，或表皮分离伤口床颜色发黑，或有水泡，通常先颜色发黑，或有水泡，通常先表现为颜色和温度的改变，这表现为颜色和温度的改变，这种损伤通常是由于骨与肌肉层种损伤通常是由于骨与肌肉层受到强烈或长时间的压力或剪受到强烈或长时间的压力或剪切力作用所致，此期伤口可迅切力作用所致，此期伤口可迅速发展为实质性的组织缺失，速发展为实质性的组织缺失，也可不伴有缓解而不伴有组织也可不伴有缓解而不伴有组织缺失缺失.15深层
8、组织损伤深层组织损伤v持续指压不变白的深红色、褐色或紫色指变色持续指压不变白的深红色、褐色或紫色指变色v疼痛和温度的变化往往先于皮肤颜色的变化疼痛和温度的变化往往先于皮肤颜色的变化 .1616不可分期压疮不可分期压疮被掩盖的全层皮肤和组织缺失被掩盖的全层皮肤和组织缺失因为被腐肉或焦痂掩盖，不能因为被腐肉或焦痂掩盖，不能确定溃疡中全层皮肤和组织缺确定溃疡中全层皮肤和组织缺失的组织损伤程度。如果腐肉失的组织损伤程度。如果腐肉或焦痂被清除，将显露出或焦痂被清除，将显露出3期期或者或者4期压伤。在缺血的四肢期压伤。在缺血的四肢或足跟部固定的焦痂（即：干或足跟部固定的焦痂（即：干燥、附着紧密、完整无红斑
9、或燥、附着紧密、完整无红斑或波动感）不应该被除去。波动感）不应该被除去。 .17不可分期阶段不可分期阶段失去全层皮肤组织失去全层皮肤组织特征特征临床表现临床表现溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖.18不可分期压伤焦痂型不可分期压伤焦痂型 不可分期压伤腐肉和焦痂型不可分期压伤腐肉和焦痂型 .19压疮的预防措施全面检查皮肤在早晨及晚上睡觉前检查皮肤用手的背面来感觉柔软或发热的区域，发红区域不要按摩当皮肤受到大小便污染时及时清洗沐浴时使用温水和中性肥皂皮肤护理皮肤护理预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂v皮肤护理皮肤护理.20 预防措施经常改变体位以减少骨隆突处
10、的压力变换体位时小心不要摩擦到敏感区域避免直接压迫在骨隆突处不能直接按摩压红区域、压疮出及骨隆突处（膝盖、肘部）经常改变体位v经常改变体位预防措施 常用的减压措施.22 预防措施健康饮食以保持皮肤的健康摄入水分充足营养的健康教育一些研究表明锌和维生素C能促进大伤口的愈合 加强营养v加强营养.23压疮的处理 红色伤口采取保护措施，用生理盐水清洗伤口，使用湿性愈合敷料覆盖包扎（渗液少用溃疡贴，渗液多用泡沫敷料），促进自愈黄色伤口使用自溶清创方法无创清除腐肉组织（潮湿伤口用溃疡贴，干性伤口用清创胶），保持伤口床洁净，再调理伤口刺激肉芽生长，促进愈合1期压疮增加翻身次数，外涂赛肤润，不按摩。.24压疮
11、的处理深层组织损伤的皮肤完整者，按期压疮处理，继续减压，外涂赛肤润或贴水胶体敷料或泡沫处理，待明确分期后再按伤口情况处理。 评估压疮进展情况，对无效或效果不明显的，请专科护士或医生帮助黑色伤口使用自溶清创结合锐器清创，待坏死组织清除干净后使用敷料刺激其生长。有潜行、窦道的（请外科医生会诊指导）.25Braden 评估表18分是临界值，1518分提示轻度危险，1314分提示中度危险，1012分提示高度危险，9分以下提示极度危险！.2618分是临界值，1518分提示轻度危险，1314分提示中度危险，1012分提示高度危险，9分以下提示极度危险！Braden 评估表.27累计6项计分值，判断压疮发生
12、的危险程度，根据不同危险程度分级处理10-12分为高度风险9分为极高度风险13-14分为中度风险告知患者或家属并签名执行护士签名执行预防护理措施告知患者或家属并签名当日报告护士长并签名执行护士签名执行预防护理措施 告知患者或家属并签名，当日报告护士长并签名，24h报皮肤组和护理部 .28伤口评估处理制度伤口评估处理制度 123入院24小时内必须完成初次评估并提交,需描述压疮的部位、大小、深浅、分期、Braden评分，制订相应的护理措施，并于24h 内上报伤口护理小组院内压疮按护理不良事件报告和管理制度上报期、期压疮由科室遵循压疮护理指引进行处理，跟踪治疗效果；期以上压疮、疑难伤口，请专科护士指导或协助处理伤口处理方案更改时随时评估并记录，有治疗效果，治疗方案不变的慢性伤口可3-7天评估并记录1次.29
