1、（一）入院记录中的诊断：最多四个诊断。（一）入院记录中的诊断：最多四个诊断。1、初步诊断：（1）患者入院时一律写“初步诊断”, 由住院医师书写（2）写在“入院记录”最后中线右侧。2、 修正诊断：（1）由主治医师及以上资质写出，经治医师是主治医师资质的也可以写（2）凡症状待诊的、“出院诊断”与“入院诊断”相差太大的，必须写“修正诊断”。（3）写在右下方与初步诊断上下对齐的位置。 3、补充诊断： （1）由主治医师及以上资质写出。 （2）凡“初步诊断”遗漏的和住院期间新生的疾病 必须写“补充诊断”。 （3）在右下方与“初步诊断”上下对齐的位置书写 4、出院诊断： （1）上级医师在患者出院前作出。 （
2、2）与“初步诊断”同一格的左侧顶格书写。 （3）每份出院病历必须有“初步诊断”和“出院诊断”。 （4）由經治医生负责请上级医师书写。修正诊断、补充诊断、出院诊断要签名、写日期。 （二）入院诊断： “入院诊断”是指患者住院后由主治医师或上级医师首次查房所确定的诊断，而非“初步诊断”，即“入院诊断”不等于“初步诊断”。 在病程记录中体现，不要在“入院记录”的诊断中书写。（三）运行病历的排列： “手术室文书”改为按日期顺序排列。 具体排列位置：病程记录术前讨论术前小结手术室文书手术记录术后首次病程记录。 手术室各种文书按发生时间先后顺序排列。 “手术安全核查表”和“手术风险评估表”排在“手术室文书”
3、中。每一例手术均需执行。（四）术后第一次病程记录写为“术后首次病程记录”。（五）应该书写“术前讨论”的手术病例是：手术难度大、新开展的手术、病情较重。（六）首次病程记录： 1 入院时间与体温单上记录一致。 2 诊断依据：“不要写根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。 3 鉴别诊断：“不能仅仅写诊断明确，无需鉴别”；（诊断明确的同一种疾病、反复住院患者，如癌症术后化疗、烧伤、唇腭裂、有病理金标准支持诊断的疾病可以写为“根据患者既往肿瘤病史、进行治疗，病理诊断为肿瘤故此诊断明确。”）（七）手术器材的名称、型号、产地等说明贴在手术记录单上。 一一入院记录入院记录 （一）主诉 1 内容：是指
4、促使患者本次住院就诊的主要症状（体征）及持续时间。 2 要求： 根据主诉能产生第一诊断，写出后，自己反复考量，它能不能产生第一诊断，不能产生，说明你写的主诉是不成功的。 （2）要简洁、明了、规范、严谨，一般不超过20个字，字数太少也产生不了第一诊断。如上次病历点评时有一主诉：“头晕10天”。 它别说产生第一诊断了，就连是哪个科的疾病都产生不了，眼科、耳鼻喉科、各内科外科都有头晕。 （3）一般不以诊断或化验结果为主诉内容，但在确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可以写入主诉。如：“食管癌术后2个月，右上腹痛一周”。 （4）数字要用阿拉伯数字。 （二）现病史 1 内容：发病情况、症
5、状特点、伴随症状、发展变化、重点鉴别、病后总情况。 发病情况：记述发病的时间、地点、缓急、前驱症状、病因和诱因。时间和地点都有，发病的缓急少有，前驱症状很少有，病因和诱因已经写成习惯了：“无何诱因”。 有很大一部分病人是有原因和诱因的，只是你没有采集到。 症状特点：包括主要症状的部位、性质、持续时间和程度。重要的症状要详细记述。如疼痛要详细记述部位，性质是指隐疼、钝疼、绞疼等；程度是指可以耐受、较重、不能耐受；时间是指持续、间断、间歇等。 如呕吐要详细记述呕吐的性状、时间、次数、量、色泽、气味道。 最近有一病历现病史中有这样一句：患者出现恶心、呕吐。就完了，没有下文。 伴随症状：要记述出现的时
6、间、特点、演变、及其相互关系。 发展变化：包括两项内容：一是病情是持续性还是间歇发作，是进行加重还是逐渐好转，其因素是什么；二是发病以来在院内院外诊治经过及结果，要详细记述。 重点鉴别：记述与诊断有关的阴性和阳性症状。 病后一般情况：包括精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等，消化道疾病已经对上述内容详细记述，这里不要重复。 2 要求： （1）现病史的采集和书写过程中，脑海中时刻要有六项内容这根弦。是否写全。 （2）凡与现疾病相关的病史，虽年代久远也要在此重点记述。 （3）凡与现疾病无关的病史，但仍需治疗疾病的病史，另起一行记述。 （4）凡意外事件及法律事故，不要主观臆断。 （5）要用医学术语，
7、不要出现不准确词语，如大约、左右、第一时间等。 （6）不要罗列辅助检查结果。 （7）“重点鉴别”项，应层次重点鉴别，即病史记述中随时做鉴别。 （8）“病后一般情况”另起一行书写。 （9）病人提供的药名、诊断和手术名称要加引号。（三）个人史： （1）出生地及长期居留地，血吸虫病疫水接触史，地方病或传染病流行地区接触史。 （2）生活习惯、烟酒、药物、麻醉毒品用量和年限。 （3）职业生活条件，工业毒物、粉尘、放射接触。 （4）冶游史，婚外性行为，性病史。有一份病历这样写：“夜游史”、“野游史”。 （5）小儿外科应重点记述出生史及围产期情况、喂养史、生长发育史及生活习惯。（四）婚姻史： 包括结婚、未婚
8、、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。若配偶死亡，写明死亡原因及时间。不要写子女健康情况。（五）月经史 要用格式标示，四个部位的数字不能空。 并记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等。（六）生育史：要用格式标示。（七）家族史：记录父母、兄弟、姐妹及子女健康情况。二二首次病程记录 （一）内容： 病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊 断、诊疗计划。 1 本病例特点：经治医师通过对患者的病史、体征、辅助检查进行全面分析、归纳、整理后，写出本病例特点。 2初步诊断：如果为待查，应在待查后面写出临床首先考虑的疾病诊断。不能写“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。 3 诊断依据：从病史、症
9、状、体征、辅助检查结果，提供支持诊断的有力证据，要具体。 4 鉴别诊断：根据初步诊断，列出需要鉴别的疾病及其鉴别要点。不能写“诊断明确，无需鉴别”。 5 诊疗计划：即刻需要进行的诊断治疗措施。 包括：护理等级，饮食，检查、检验及其目的，用药及其目的（二）要求： 1 “本病例特点”和“诊断依据”都是通过对病史、体征、辅助检查进行全面分析、整理、归纳后写出自己的东西。 2 不要写“根据病史、体征、辅助检查，诊断成立”、“诊断明确，无需鉴别” “完善各项检查”。 3 更不能把“现病史”、“外科情况”、“辅助检查结果”原份不动搬到这里。 最近查到一份病历就是这样，把病史、症状、体征、检查不加分析、归纳
10、，原份不动抄在“本病例特点”、“诊断依据”、“入院情况”4 这里的入院时间要与体温单上的入院时间相一致。5 由本院注册的执业医师书写。实习、试用期的、进修人员均不能书写。三三术前小结内容：简要病情、术前诊断、手术指征、手术名称和方式、麻醉方式、注意事项要求：1 所有手术，均应在术前作出，包括急诊手术、介入诊疗。 2 由经治医师书写，本院上级医师必须审签。 3 例如： 简要病情：主因食欲不振1周入院。1周来患者无诱因出现食欲不振，伴嗳气，间断呃逆，无返酸、烧心，无腹疼、腹泻，3天来未排便。就诊我院急诊科，行腹部平片提示小液平。查体：T、P、R、BP 神清懒言，浅表淋巴结未触及，双肺未闻及干湿性罗
11、音，心率84次/分，律齐，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。结肠镜检查未见异常。 术前诊断：急性阑尾炎？ 诊断依据：右下腹疼痛：查体：右 下腹压痛、反跳痛及肌紧张。 手术指征：急性阑尾炎，出现局限性腹膜炎。 拟施手术名称及方式： 术前准备：三三手术记录内容：1一般项目（姓名、性别、科别、病房、床号、病案号） 2手术日期 3术前诊断 4术中诊断 5手术名称 6术者及助手姓名 7麻醉方法 8手术经过：患者体位 消毒铺巾 手术切口 显露方法 探查过程和发现 决定手术方式的依据 手术的主要步骤 缝线种类型号 缝合方法 引流物位置和数目 吸出取出物名称性质数量 送何标本 患者术中情况 麻醉
12、效果 出血量及输血指征、种类、数量、反应 输液数量、名称 术后观察项目及处置。（二）注意事项：1 变更手术方案，应先征得家属同意签字，注明时间。2 手术器材名称、型号、产地、期限等说明贴在手术记录单上3 切除的器官脏器家属同意后方可处理并记录。4术中如遇意外应详细记录抢救措施和过程。5 术者应为一人，多科室协作完成的手术，术者可为2人。四四出院记录内容： 入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、康复指导、随访意见、签名。要求： 1 诊疗经过：包括诊断依据、疾病名称、手术名称、手术方式、病理诊断、确定诊断的过程、治疗原则、治疗措施及转归 2 出院医嘱
13、：包括饮食、休息、康复注意事项， 用药名称、剂量、用法 什么情况下随访、随访内容 病理结果报告的时间。五五上级医师查房记录 科主任、主任（副主任）： 1 解决疑难病例 2 新入院、危重患者的诊断、治疗。 3决定重大手术及特殊检查、治疗。 4 抽查医嘱、病历、护理质量 5听取医师、护士对诊疗护理的意见 6 教学 7首次查房记录在患者入院72小时内完成。 8 书写查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析、诊疗意见。 （二） 主治医师： 1 首次查房记录应当48小时内完成。 2 包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。六六日常病程记录 内容：1
14、症状、体征变化分析 2 辅助检查结果分析 3 治疗措施更改及原因 4 输血及血液制品的原因、目的、成分、血型、数量、观察情况、输血效果。 5 持续检查的指征或原因 6 诊断完善 7 上级医师的诊断和处理意见 8病情评价，每位患者都要进行评估。（以后建立评估机制，包括的内容多）。 9 向家属交代病情及家属意见。 10 其他事宜。 （二）要求： 1危重患者最少每天一次； 2 病重者至少2天一次 3 普通患者至少3天一次 4 新入院患者连续3天记录，包括首次病程记录。 5手术患者，术前一天有术前小结、手术医师查房记录。 6术后连续3天应有术者或上级医师查房记录，不包括术后首次病程记录。 7 出院前一天应有上级医师查房记录。 8 记录要确切、重点突出，有分析、有综合判断。
