1、专业、诚信、责任、进取4压力性损伤的概念压力性损伤的概念1235压力性损伤的预防及处理压力性损伤的预防及处理糖尿病病人伤口的护理糖尿病病人伤口的护理失禁性皮炎的护理失禁性皮炎的护理压力性损伤的换药技巧压力性损伤的换药技巧专业、诚信、责任、进取6手术患者压力性损伤的防护手术患者压力性损伤的防护178负压治疗负压治疗总结总结 美国国家压疮咨询委员会(NPUAP)2016年4月13日公布了一项术 语更改声明：将“压疮”(Pressure ulcer)更改为“压力性损伤”(Pressure injury)，并且更新了压力性损伤的分期系统。除了术语的改变，新的分期系统中，阿拉伯数字替代了罗马数字，“可疑
2、深部组织损伤”名称中去除了“可疑”二字。另外还增加了“医疗器械相关性压力性损伤”以及“粘膜压力性损伤”两个定义。压力性损伤：压力性损伤是位于骨突隆处、医疗或其他器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响MDR-PUs：该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。医疗器械相关性压力性
3、损伤粘膜压力性损伤使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。附加的压力性损伤定义 存在一些患者的病情使压力性损伤的发生不可避免存在一些患者的病情使压力性损伤的发生不可避免 存在一些情况或条件限制了预防性干预措施存在一些情况或条件限制了预防性干预措施 血流动力学不稳定而无法承受身体移动，可能使压力性损伤的发生不可避免血流动力学不稳定而无法承受身体移动，可能使压力性损伤的发生不可避免 即使采取了积极的护理措施，患者仍然发生了压力性损伤：即使采取了积极的护理措施，患者仍然发生了压力性损伤： 评估患者的临床情况及压力性损伤风险因素评估患者的临床情
4、况及压力性损伤风险因素 根据个体需求、护理目标及标准护理规范制定并执行护理干预根据个体需求、护理目标及标准护理规范制定并执行护理干预 监测并评估干预措施的作用，酌情调整护理方案监测并评估干预措施的作用，酌情调整护理方案注意注意：压力性损伤发生之后，对护理过程进行评估才能判断是否为预期压力性损伤压力性损伤发生之后，对护理过程进行评估才能判断是否为预期压力性损伤 不可事先判断患者会发生预期压力性损伤不可事先判断患者会发生预期压力性损伤 医疗器械之下和周围的皮肤进行每班检查评估，查看周围组织有无压力相关性的损伤 易于发生体位移动和/或身体受限/全身水肿的患者，要更为频繁的评估医疗器械使用处的皮肤情况
5、 使用医疗器械时考虑成人及儿童均存在压力性损伤风险 对现有的医疗器械严格审查，避免压力及剪切力 器械型号选择正确、佩戴合适，避免过度受压 医疗器械使用要遵照产品说明书意见 防止使用时脱落，造成额外的压力 1期压力性损伤的处理直径5mm小水疱，粘贴透明敷料，自行吸收；直径5mm大水疱，抽吸液体，保留疱皮。溃疡创面根据渗液 选择水胶体/藻酸盐/泡沫敷料等 进行彻底清创，去除坏死组织，根据伤口情况选择合适的敷料（安普贴、Ag离子敷料、泡沫敷料、藻酸盐敷料等）降低感染机会，促进肉芽组织生长，促进创面愈合，或为植皮或皮瓣移植手术做好创面床准备。必要时在彻底清创后行负压治疗2期压力性损伤的处理3、4期压力
6、性损伤的处理禁忌按摩；粘贴透明薄膜、安普贴或康惠尔透明贴，如无脱落通常一周左右更换；或者每隔46小时应用赛肤润轻揉受压部位。只要有可能，不要将患者翻转压到先前受压后仍发红的身体 表面深部组织损伤清除创面覆盖物后确定分期，再按各分期的创面处理（在足跟部、外踝黑色的痂皮稳定时可不作处理） 不可分期压力性损伤的处理谨慎处理，不能被表象所迷惑，明确可能存在的深部损害，出现血疱时，针刺后将液体排出，粘贴透明敷料/优拓/美皮贴敷料处理。如无血疱，应做好预防的同时，注意观察评估 换药中遇到的难题？ 接触不到，难固定？面积大、面积大、难固定、难固定、卷边？卷边？脚跟难固定？脚跟难固定？注意：感染伤口不要直接使
7、用安普贴！先抗炎治疗（纳米银）坏死伤口不用局部抗炎，直接使用安普贴去腐生肌渗液多，安普贴脱落？v 纱块引流纱块引流v 注意让安普贴充分接触创面注意让安普贴充分接触创面v 禁频繁换安普贴禁频繁换安普贴v 外加棉垫固定外加棉垫固定v 必要时行必要时行VSD治疗治疗安普贴的使用方法 当安普贴吸收伤口渗液后，伤口覆盖出的水胶吸收渗液后膨胀变色，常呈乳白色，变成柔软的水凝胶，不是伤口化脓27根据伤口的情况决定是否更换敷料，一般2-3天更换一次，可延长至6-7天后进行更换更换安普贴时，从敷料对角开始，先按敷料两边的健康皮肤，向两边平拉伸敷料揭去整片敷料揭去敷料后，伤口内残留的少量凝胶用生理盐水冲去即可安普
8、贴的使用方法28定义：指严重的腹泻及大小便失禁浸润，导致会阴部、肛门周围皮肤受损、出现发红、发亮、散布性红疹、表皮破损、疼痛等症状。严重时皮肤会产生糜烂及溃疡问题压力性损伤与失禁性皮炎的区别压力性损伤与失禁性皮炎的区别失禁性皮炎与失禁性皮炎与1、2期压力性损伤的区别期压力性损伤的区别压力性损伤控制血糖：合理饮食，正确用药，适当运动清创：必要时用洗必泰溶液、碘伏或双氧水清洗控制感染：使用含银抗菌敷料创面可喷洒表皮生长因子及小剂量胰岛素心理护理，促使患者坚持健康的生活方式手术室压力性损伤的定义：患者在术后几小时至手术室压力性损伤的定义：患者在术后几小时至7 7天内发生的压力性损伤天内发生的压力性损
9、伤, , 其中以术后其中以术后1 13 3天最多见，这种压力性损伤的部位与手术时采取的体位密切相关，好发在骨隆突处天最多见，这种压力性损伤的部位与手术时采取的体位密切相关，好发在骨隆突处与手术相关因素的评估术前对患者基本资料的评估与麻醉相关因素的评估手术室压力性损伤危险因素评估 神经性障碍神经性障碍组织营养不良组织营养不良感觉感觉活动能力活动能力受压点受压点皮肤类型皮肤类型体质指数体质指数年龄年龄压力性损伤压力性损伤体温体温手术体位手术体位手术时间手术时间其他其他手术部位手术部位术中施加外力情况麻醉 麻醉方式 术中低血压与手术时间比术中最低Sa2 手术ASA分级 血色素 失血量 协同配合协同配
10、合协同宣教术前病房高危备注术中积极防护及干预术后持续动态观察反馈及手术应激防护严格交接强调关注点 负压封闭引流技术：指用含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻泡沫敷料（VSD辅料）来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透明膜对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后把引流管接通负压源，通过可控制的负压来促进创面愈合的一种全新的治疗方法。u缩短治疗时间，减轻患者痛苦u减少换药次数，减轻工作量u有效避免交叉感染u避免死腔形成，缩小创面u变被动引流为持续主动引流，使创面组织的体液想引流管方向不断流动，未创面的雪云提供了有效的、持续的、辅助的动力。 患者，男，64岁，因“脑出血后卧床2年，神志 不清、呼
11、吸急促9小时”入院 诊断：1、褥疮；2、脑梗塞后遗症 多处压力性损伤 骶尾部骶尾部 4期期压力性损伤 10 x120.5cm大小,有渗液，见大量筋膜及少量骨骼暴露, 4点至7点方向潜行1-3cm； 右臀部及右足内、外踝,各一处3x3cm，左背部2x3cm2期压力性损伤 右背部20 x15cm, 左侧小腿外侧8x2cm1期压力性损伤 左足外踝3x3cm瘀黑，左手指各指缝及手掌糜烂并畸形 骶尾部 10 x120.5cm 4期压力性损伤, 筋膜、骨骼暴露，4点至7点方向潜行1-3cm 入院当天照片骶尾部骶尾部骨碎碘伏消毒、生理盐水脱碘后使用VSD使用使用VSD技术治疗技术治疗ESBL 阳性消毒清洗创面后涂抹邦尔康，再使用VSD10 x120.5cm，筋膜、骨骼暴露，4点至7点方向潜行1-3cm 8x100.5cm，4点至12点方向潜行1-3cm ，入院时 VSD治疗第31天短，易受压（采血针） 肝素帽6#胃管改进改进3月18日病情变化危及生命敷料脱落1x10.3cm，11点至12点方向潜行0.3cm1.5x1.50.3cm，11点至12点方向潜行0.5cm清洗后直接外敷邦尔康治治愈愈3月28日病情稳定继续予vsd治疗压力性损伤重在压力性损伤重在预防预防运动营养疾病宣教饮食护理人员服务意识
