1、意识、能力及技巧医疗风险应对之医疗安全意识医疗安全意识认识认识1 1：错误不会发生在我身上：错误不会发生在我身上基本事实 医疗并不安全每年约44,000-98,000 的美国人因为医疗行为死亡居当年十大死因第八位 (高於乳癌、交通事故、爱滋病死亡的人数)国家花费：每年约170-290亿美元 WHO REPORT Nearly one in ten patients is harmed while receiving health care in well-funded and technologically advanced hospital settings.4 医学的发展进步医学的发展进步
2、产生风险产生风险 社会变革的影响社会变革的影响 法律制度的影响法律制度的影响医疗风险的诸多来源医疗风险的诸多来源 技术层面技术层面技术自身安全性越发展越降低技术自身安全性越发展越降低 管理层面管理层面医疗体系组织工业化的风险医疗体系组织工业化的风险 心理层面心理层面社会公众心理期待值的变化社会公众心理期待值的变化 社会模式转变社会模式转变法治社会中权利意识的膨胀法治社会中权利意识的膨胀 医患模式转变医患模式转变从从“善良家父善良家父”到到“权责对等权责对等” 经济模式转变经济模式转变高医疗成本可能诱发矛盾风险高医疗成本可能诱发矛盾风险 法律变化法律变化以侵权责任法为核心的新法律体系以侵权责任法
3、为核心的新法律体系 标准变革标准变革归责原则改变和赔偿标准增长归责原则改变和赔偿标准增长 对手策略对手策略诉讼对手的策略影响医疗业者的行为诉讼对手的策略影响医疗业者的行为认识2：医疗安全管理是院领导的事医疗从业人员基本责任意识 科主任是科室医疗质量安全管理的第一责任人 每名医务人员是自己管辖患者的第一义务人 你曾经做过以下哪几件事情：上报过一例医疗安全隐患；提出过一项医疗改进建议；担任过一次品管圈的圈主；组织过一次医疗不良事件分析；接受过一次医疗安全培训或者：成为过一次医疗纠纷责任人认识3：我技术成长了就不会出错如临深渊 如履薄冰案例：脑血管普遍狭窄病人，遍寻脑外专家皆不敢为其手术，某低年资医
4、生收其住院做“小手术”后.关注：医师的成长及医疗风险呈正比关系 普通医生都知道自己能做什么 大师是知道自己不能做什么的人认识4：最愚蠢的人才会犯低级错误1.北京，2009年，三甲，肾癌手术切掉好肾2.台湾，2010年，长庚，开错脚医生进监牢3.台湾，2011年，台大，器官移植AIDS感染4.何地，2012年，这回轮到谁？ 提问：我们从这些事件中能学到什么？ 案例思考案例思考系统系统 环境环境 流程流程TO ERR IS HUMANInstitute of Medicine (IOM) REPORT Nov.1999BUILDING A SAFE HEALTH SYSTEM医疗错误发生的模式Si
5、tuational FactorsLatent FailureActive FailureSafety BarrierAccident 工作性工作性质质 工作工作环境环境 个个人因素人因素 病人因素病人因素 医疗体系医疗体系 医院医院管理管理 工作环境工作环境 团队团队因素因素 人为错误人为错误 设备失常设备失常质量质量管控管控情境因素潜在失误诱发失误医疗安全能力能力能力1 1：遵循规则的能力：遵循规则的能力 手术室里执着的麻醉大师 熟人看病的隐患 躺在床上的医嘱 非正规途径的药物 11月3日上午，患儿徐某到市儿童医院就诊。根据检查结果，急诊医生初步诊断为右眶蜂窝组织炎并收住入院治疗。患儿住院
6、后行输液、全身及局部抗生素消炎等治疗，同时进行头颅及眼部CT检查。4日凌晨患儿病情迅速恶化，经过值班医护人员抢救无效于晨7：30宣布死亡。 南京徐宝宝案件 入院的时候，因为眼眶蜂窝组织炎，还只是眼睛肿，到了晚上变成脸部肿，深夜就是头部肿了，孩子的父母多次去找值班医生，医生不耐烦，不是在玩游戏，就是说他要睡觉！当徐宝宝都病危了，再也哭不动只能哼哼的时候，孩子的妈妈去跪求医生抢救，一个女医生开门出来后不耐烦地说，她是五官科医生，没办法，要等明天，然后继续去睡觉！基本案情（网络版）基本案情（网络版）v赔偿51万v院长、眼科科主任、护士长、当事医生、管床医生、耳鼻喉值班医生、护士等都受到行政处分v当事
7、眼科医生被吊销执业证书v 处理结果处理结果ABC 值班医生值班医生在不在玩在不在玩游戏？游戏？ 患者病情患者病情紧急是否紧急是否无人施救？无人施救？ 值班医生值班医生有没有正有没有正确处置病确处置病人？人？D 婴儿的死婴儿的死亡原因是亡原因是什么？什么？争议要点争议要点 （请注意这四个问题的重要性（请注意这四个问题的重要性顺序）顺序）v值班医生的工作职责v对患者病情变化的敏感性v交接班制度、请示制度和会诊制度v进程不停滞原则v 医学角度要解决的问题医学角度要解决的问题v医生的职业素养（衣着，谈吐，行为）v医院文化（文化抵触比违反制度更可怕）v医患沟通及专业技能同等重要v“白衣责任”：永远不要说
8、“这个病人不归我管”v 管理角度要解决的问题管理角度要解决的问题能力能力2 2：诊断探究的能力：诊断探究的能力 清醒地知道自己有没有确定诊断 不要自己把自己骗了 不要羞于在病历上写“某某待查” 是一种自我保护 始终保持和体现对待查诊断的探究 对患者负责任，为自己留证据 诊断的深度是临床水平的体现 症状诊断、部位诊断、程度诊断、病理诊断案例1：心内科冠脉支架术后高热女性66岁患者，有糖尿病史，因冠脉回旋支闭塞行支架置入术。术后第4天出现发热，伴畏寒寒战，体温最高40.3度。患者血压下降，意识模糊。查体双下肺湿罗音，急查血白细胞12*109，尿中有白细胞。3天后血培养为阴沟肠杆菌。考虑泌尿系感染，
9、感染中毒性休克，败血症。给予抗生素抗感染和针对休克的各项治疗。治疗一周后仍间断高热，组织多科会诊。当前诊断：冠心病，2型糖尿病，败血症 感染中毒性休克泌尿系感染会诊意见：目前各项诊断明确，治疗建议.案例1：启示录 不轻易写“目前各项诊断明确” “目前各项诊断尚不能完全解释病情变化” 不羞于写“某某待查”诊断 “发热待查；泌尿系感染？肺部感染？ 实质判断越不确定，形式功夫越要做足 胸片复查，CT，心脏超声 等 敏感诊断巧处理 “目前没有发现手术相关感染的证据”案例2：腹痛待查患者死亡患者男性56岁，因腹痛就诊，急诊考虑肠梗阻，收入普外科病房。给予胃肠减压、对症等各项治疗。但患者腹痛愈发加重不能忍
10、受，但无腹部压痛反跳痛体征。给予对症止痛治疗效果不著，给予吗啡止痛数次，疼痛有所缓解。住院第3天患者生命体征不稳，联系转入ICU治疗。转出诊断为”肠梗阻”。ICU治疗两天病情无好转，决定剖腹探查。结果发现系肠系膜动脉血栓形成，大部小肠和一半结肠已经坏死。无法进行手术，患者最终死亡。案例2：启示录 清晰地知道自己“到底有没有确定诊断” 诊断肠梗阻是不是该听听肠鸣音 始终保持和体现对待查病例的诊断探究 数天病历记录看不到任何诊断努力 诊断不明病例禁止应用会掩盖病情的药物 吗啡应用必须有清晰指征 外科诊断不明病例务必掌握好探查手术的时机 不探查送ICU就是“等死”能力3：术前准备的能力 认识到术前准
11、备是必经步骤 不是什么情况都可以“急诊手术” 高风险患者需要得到特别关照 超高龄患者，合并症患者 阳性表现不能置之不理 针对该系统的检查及治疗完成了吗？ 沟通告知是准备内容之一 多交代两句会省以后很多麻烦能力4：观察病情变化的能力对生命体征异常变化保持敏感性 不能对持续异常状态置之不理（休克，疼痛等）手术后患者病情变化先考虑手术因素 不要把变化臆断为其它疾病巧合及时寻求上级医师的帮助指导 该“出手”时要“出手”果断采取各项检查措施 宁肯多做，不可少做，禁止不做医疗安全技巧技巧技巧1 1：期望值管理：期望值管理 现代医学得到“高度信任”的副作用 患者的期待值及医疗实际水准的差异 期待落差是产生纠
12、纷矛盾的原因 期待值管理与诊疗管理并重 期望值管理期望值管理我们从这张图中学到了什么？我们从这张图中学到了什么？第一幕：急诊大呕血患者，血色素3g，昏迷 予以紧急抢救第二幕：呕血停止，血色素7.5g，神智恢复 医生回房间休息第三幕：患者再次发生大出血死亡 提问：患者的“高危期”出现在何时？ 案例思考案例思考技巧技巧2 2：医患沟通技巧：医患沟通技巧 医患之间需要沟通的不仅是信息，更是情感 沟通目的不是落实责任，而是增加信任度 就患者而言，沟通所带来的情感慰籍是其医疗需求的一部分 就医者而言，通过沟通向患者提供的情感安抚是医疗服务的一部分沟通的地位和价值 希伯克拉底认为：希伯克拉底认为：医生有三
13、大法宝医生有三大法宝 语言，药物，手语言，药物，手术刀术刀 福冈宣言福冈宣言称：称：所有医生必须学会交流和处理人际关系所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能，缺少共鸣（同情）应当看作的技能，缺少共鸣（同情）应当看作及及技术缺陷技术缺陷一样是无能的表现一样是无能的表现 牛津大辞典牛津大辞典把医学定义为：把医学定义为：MEDICINE: The Art and Science of Preventive and Cure Disease医患沟通的具体内容（一）医生在医患关系中的自我定位（一）医生在医患关系中的自我定位医生应当有一种温雅雍容的医生应当有一种温雅雍容的“贵族贵族”心态心态医生要在展现
14、权威感的基础上表现和蔼可亲医生要在展现权威感的基础上表现和蔼可亲医生应当医生应当及及患者保持一定的距离，同时让患患者保持一定的距离，同时让患者感受到他在尽力缩小这个距离者感受到他在尽力缩小这个距离（二）语言是最主要的沟通工具（二）语言是最主要的沟通工具逻辑清晰、思路流畅是基本前提逻辑清晰、思路流畅是基本前提医患交流语言要医患交流语言要及及日常生活语言有所区别日常生活语言有所区别医学用语的使用应介于病人似懂非懂之间医学用语的使用应介于病人似懂非懂之间要让病人和家属感受到医生尽可能使用通俗要让病人和家属感受到医生尽可能使用通俗易懂语言的努力易懂语言的努力（三）副语言同样重要（三）副语言同样重要语调
15、、语速、重音强调点等构成副语言语调、语速、重音强调点等构成副语言副语言首先要体现尊重（绝对禁忌藐视）副语言首先要体现尊重（绝对禁忌藐视）副语言其次要体现关切（绝对禁忌漠视）副语言其次要体现关切（绝对禁忌漠视）副语言还要表现出医生的镇定和胸有成竹副语言还要表现出医生的镇定和胸有成竹（四）非语言因素不可忽视医生必须保持白领人士的外表交流时的朝向和眼神最为关键表情和蔼，避免过度严肃或嬉笑避免不雅的姿势和运动医学人文境界 特鲁多医生的墓志铭To Cure Sometimes,偶尔治愈To Relieve Often,常常帮助To Comfort Always.永远安慰(Edvard Livingston Trudeau , 1848-1915)
