1、1宫颈癌保留生育功能手术宫颈癌保留生育功能手术2 2宫颈癌筛查开展 n 癌前病变的发现n 早期病例比例上升n 发病的年轻化n 手术治疗的病例大幅上升宫颈癌的发病现状宫颈癌的发病现状保留功能手术的需求升高保留功能手术的需求升高3 3宫颈癌手术目的宫颈癌手术目的标准术式标准术式 n全子宫、双侧输卵管卵巢、双侧主、宫骶韧带、上段阴道、盆腔腹主动脉旁淋巴结目的目的n完整切除原发肿瘤n切除潜在转移可能的组织(宫旁及区域淋巴结)以延长患者生存为惟一目的，不考虑保留器官功能以延长患者生存为惟一目的，不考虑保留器官功能4 4宫颈癌生物学行为宫颈癌生物学行为进展缓慢进展缓慢n直接浸润 侵犯阴道穹窿、宫旁、宫体、
2、盆腔、远处 较少发生卵巢转移n淋巴结转移 基本按淋巴回流的顺序发生 盆腔（一级淋巴组、二级淋巴组） 腹主动脉旁n血行转移 极少 晚期出现早期肿瘤可手术完整切除使保留生育功能手术成为可能5 5宫颈癌保留生育功能手术宫颈癌保留生育功能手术n宫颈锥切术 n根治性或单纯宫颈切除术 彻底切除肿瘤的同时，最大限度保留完成生育最基本的解剖结构6宫颈锥切术宫颈锥切术n是一个古老的 手术，迄今已有近200年的历史n最初用于诊断n阴道镜的发明，应用减少n对宫颈癌发生发展认识的深入，被应用于诊断与治疗7宫颈锥切术宫颈锥切术适应证适应证nIA1期nIA1伴脉管侵犯和IA2期 加做“盆腔淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结切除”
3、 8宫颈锥切术宫颈锥切术9 9宫颈锥切方法宫颈锥切方法 n 冷刀锥切(cold knife conization, CKC)n 环行电切 (LEEP)n 激光锥切 (laser conization)10宫颈锥切方法宫颈锥切方法n要求： 完整切除宫颈和宫颈管组织 锥切的形状应根据病变的大小、类型和部位裁减 n关键：宫颈标本不破碎 3mm的阴性切缘11宫颈锥切方法宫颈锥切方法切缘阳性切缘阳性n高危因素高危因素宫颈管搔刮阳性、大病灶n处理处理重复锥切根治性宫颈切除12根治性宫颈切除术根治性宫颈切除术n手术范围 完整切除宫颈、宫旁组织及上端阴道，保留宫体、双侧输卵管和卵巢n1987年 法国医师Dar
4、gent完成了“第一例”经阴道手术，并成功妊娠 宫颈癌手术的宫颈癌手术的“革命革命”n1956年 意大利医师完成首例经腹手术 但被人遗忘了n1997年 英国医师Smith等详细介绍了 经腹手术的步骤Smith. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104:1196-1200.13根治性宫颈切除术根治性宫颈切除术指征：指征：n年轻、渴望生育（2011年NCCN已取消生育要求）n依从性良好n鳞癌或腺癌，小细胞神经内分泌癌、胃型腺癌、恶性腺瘤除外nIA1期伴脉管间隙侵犯nIA2-IB1期,病灶2cm的肿瘤能否实施？ 扩大保守治疗指征n切除的范围能否缩小？ 改善围产结局22Robov
5、a, Curr Oncol Rep 2015;17:23, DOI 10.1007经腹或镜下根治性宫颈切除经阴道根治性宫颈切除单纯宫颈切除宫颈锥切2323宫颈癌的宫旁转移宫颈癌的宫旁转移nIA期不发生宫旁浸润，小病灶IB1期也很少宫旁转移nCovens等报道 842例IA1-IB1期接受根治手术病例 33例(4%)宫旁转移 大多发生在大病灶、深间质侵犯、淋巴结转移 进一步分析536例 （病灶2 cm、无淋巴结转移、间质侵犯10 mm） 宫旁转移发生率 0.6% (90% CI 01.1%) 2年 PFS 98% 5年PFS 96%Covens A, et al. Gynecol Oncol 2
6、002;84:14592424宫颈癌的宫旁转移宫颈癌的宫旁转移n多个大样本文献（其中一篇1014例综合分析）报道在肿瘤直径2cm, 盆腔淋巴结阴性的早期患者，其宫旁累及的概率通常1.2%，这一小概率对患者生存率影响几乎可以忽略 Gynecol Oncol 2007,105:475-8025宫颈癌的宫旁转移宫颈癌的宫旁转移一项报道n345例Ia2-Ib2期宫颈癌（包括128例腺癌或腺鳞癌）n宫旁转移16例(4.6%) 脉管受累、淋巴结转移是独立影响因素n肿瘤2 cm、无脉管受累者，宫旁转移仅有1例1(1.2%)Baiocchi. Gynecologic Oncology xxx (2017) x
7、xxxxx. online2626良好病理特征的良好病理特征的IB1IB1期期n良好病理特征（favorable pathologic characteristics） IB1期: 肿瘤直径2cm, 间质浸润50n缩小宫颈癌手术范围是完全可能的 锥切或单纯宫颈切除来替代根治性宫颈切除是可能的Pluta M, et al. Gynecol Oncol 2009;113:1814Madeleine C. Curr Oncol Rep 2016;18: 16 DOI 10.100727根治性宫颈切除术根治性宫颈切除术Ramirez 报道n163例低危IB期宫颈癌 鳞癌、腺癌或腺鳞癌、肿瘤2cm、无脉
8、管受累、间质侵犯24周分娩Ramirez PT, Gynecol Oncol. 2014;132(1):2549.28根治性宫颈切除术根治性宫颈切除术一项综合报道n包括13项报道242例IB期2cm宫颈癌，行锥切淋巴结切除n7例有脉管侵犯n多例因切缘阳性重复锥切n随访2年，仅6例复发，其中2例伴淋巴结转移，1例死亡Bentivegna. Lancet Oncol. 2016;17(6):240-53 29宫颈锥切术宫颈锥切术争议点：LVSI阳性是否锥切的反指征n来自根治性手术的资料，LVSI阳性是宫颈癌的预后因素n来自保守性的资料，肿瘤2cm者，行经腹根治性宫颈切除n在技术可行，能切除从足够的
9、宫旁组织n内生型（2cm）？n复发率 与经阴道手术相似n围产结局 不十分乐观n因为淋巴结转移需要放疗，使保守治疗终止比例上升n术后发现其他高危因素，需要后续治疗，破坏了生育力的保护 Rob L. Lancet Oncol. 2011;12:192200Plante M. Int J Gynecol Cancer 2015;25: 722Y72831根治性宫颈切除术根治性宫颈切除术Kim报道n收集 42例根治性宫颈切除和64例根治性子宫切除标本， 测量肿瘤大小与肿瘤边缘距离宫颈内口的长度n1A2期 37 mm 1B1期 2cm 29mm, 2 cm 18.7mm 1B2期 14mmn当内口下 1
10、0 mm 离断子宫时，无瘤边界10mm 1A2期 全部10例 1B1期 2cm 57例, 2cm 19例 1B2期 1例n结论：内口下20 mm 适合于1A2 期，10mm适合于1B1(2cm)期 1B1 (2cm)期是反指征Kim M, J Obstet Gynaecol Res.2016 Apr 14. doi: 10.1111/jog.1298032根治性宫颈切除术根治性宫颈切除术NCCN(2017)NCCN(2017)指南指南对2-4 cm肿瘤保留生育手术进行了叙述性的表述根治性宫颈切除n代表性地仅限于（typically only）2cm n2-4 cm肿瘤保留生育的方式需要仔细选择
11、，因为这些病人由于高危因素需要术后辅助治疗n一些医师建议, 2cm 适合经阴道手术，而2-4cm适合经腹手术（包括开腹、腹腔镜、机器人）n有一项比较IB1宫颈癌根治性宫颈切除和子宫切除报道，随访4年的结局相似3333 新辅助化疗保留生育功能手术新辅助化疗保留生育功能手术n宫颈癌对化疗的敏感性高，化疗可缩小肿瘤体积，消除宫旁微小转移n尝试：盆腔淋巴结切除新辅助化疗宫颈锥切/宫颈切除 肿瘤2cm，实施锥切或单纯宫颈切除 肿瘤2-4cm，实施根治性宫颈切除 34 新辅助化疗保留生育功能手术新辅助化疗保留生育功能手术Andrade首例报道，1例IIA期浸润性宫颈癌 新辅助化疗后阴道镜、活检未提示无病变
12、 患者拒绝手术 5月后足月剖宫产娩一健康女婴 至文献报道时无瘤生存率35月 Andrade, Gynecol Oncol. 2000 :77;21335新辅助化疗保留生育功能手术新辅助化疗保留生育功能手术Landoni等 n11例宫颈癌（IB1，IA2）腹腔镜盆腔淋巴结切除术阴性n对肿瘤直径2cm行锥切，对淋巴脉管累及等高危因素者TIP辅助化疗（顺铂+ 异环磷酰氨+泰素）n若肿块2-3cm者，TIP/TEP （顺铂+ 表阿霉素+泰素）新辅助化疗+锥切n随访20个月无复发，3例妊娠 Landoni. Gynecol Oncol. 2007, 107(S1): S12536新辅助化疗保留生育功能手
13、术新辅助化疗保留生育功能手术Maneo报道 51例 肿瘤直径2cm宫颈癌的报道n采用锥切、LEEP、单纯宫颈切除n复发率1%n69例完成妊娠 足月产 61% 早产17% 晚期流产 7% 早期流产 14% Plante M. Int J Gynecol Cancer 2015;25: 722-72838新辅助化疗保留生育功能手术新辅助化疗保留生育功能手术n一项报道综合99例新辅助化疗+锥切或单纯宫颈切除n85例IB1期，其中52例肿瘤2-4cmn45例达组织学完全缓解n54例妊娠n6例（6）复发 其中2例IB2期、3例IB1期但肿瘤2cm 2例死亡Bentivegna. Lancet Oncol
14、. 2016;17(6):240-5339新辅助化疗保留生育功能手术新辅助化疗保留生育功能手术淋巴结切除和新辅助化疗的顺序n由于淋巴结转移是保留生育的反指征，多数报道先行淋巴结切除，但也有报道为避免二次手术，先行化疗n争议：因化疗而消失的微小淋巴结转移是否影响预后40新辅助化疗保留生育功能手术新辅助化疗保留生育功能手术Bentivegna. Lancet Oncol. 2016;17(6):240-5341新辅助化疗保留生育功能手术新辅助化疗保留生育功能手术n从有限的报道看，这一治疗模式可能是一个可行的路径n安全性和有效性仍然需要大样本、前瞻性、多中心论证n精心选择合适的病例和合适的手术方式，患者充分的知情同意 42小小 结结n保留生育功能手术使年轻、希望生育患者不可或缺的选项n必须保证肿瘤结局与产科结局之间的平衡，尊重患者和家属的意愿，在确保安全性的前提下，确保良好的产科结局，是宫颈癌保留生育功能手术的终极目标43谢谢聆听！谢谢聆听！
