1、宽宽QRS心动过速的鉴别诊断心动过速的鉴别诊断杨 庆四川大学华西医院心内科什么是宽什么是宽QRS？窄窄QRS与与宽宽QRSQRS为什么要变宽？为什么要变宽？正常情况下，正常情况下，P波宽还是波宽还是QRS宽？宽？QRS之所以宽的原因之一之所以宽的原因之一整体除极消失的状况整体除极消失的状况QRS之所以宽的原因之二之所以宽的原因之二传导速度变慢的状况传导速度变慢的状况正常情况下，正常情况下，QRS之所以宽的原因之三之所以宽的原因之三速度加快后心电图宽宽QRS心电图表现分类心电图表现分类宽宽QRS心动过速可能见于：心动过速可能见于：何谓室上速？何谓室上速？ 何谓室速？何谓室速？心脏起搏心脏起搏特殊
2、问题：是否所有的宽QRS心动过速都需要鉴别诊断？男，晕厥1次，住院期间突发心动过速，伴意识丧失。心电图如下：此是室速还是室上速伴束支阻滞或差传，或是起搏？不是所有宽QRS心动过速都需要鉴别？鉴别宽鉴别宽QRS的坏处和好处的坏处和好处男性，79岁，突发宽QRS心动过速，血流动力学稳定，是否鉴别？以下鉴别方法，只能选一种以下鉴别方法，只能选一种你选择哪一种？你选择哪一种？选择何种鉴别方法与我们的水平有关选择何种鉴别方法与我们的水平有关第一步：提高我们心电图鉴别能力第一步：提高我们心电图鉴别能力此心电图哪些参数可做为WQT中VT和SVT的鉴别点心率是否对心率是否对WQT的鉴别诊断有价值？的鉴别诊断有
3、价值？电轴是否对电轴是否对WQT的鉴别诊断有价值？的鉴别诊断有价值？何谓电轴，正常电轴的方向？额面导联图额面导联图排球从内向外除极除极心电向量会相互抵消留下碗口后，留下碗口后，问题一：心室的碗口在哪里？问题二：心室的除极向量指向哪里？SVT QRS电轴的指向右束支传导阻滞右束支传导阻滞:除极于室间隔除极于室间隔左室左室右室右室,QRS终末部分延长终末部分延长,形态改变形态改变右束支阻滞的电轴额面导联图额面导联图完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞左束支传导阻滞左束支传导阻滞:室间隔除极从右向左室间隔除极从右向左-I,V5,V6的的q波消失波消失 ,除极向量向左后除极向量向左后-QRS主波增
4、宽粗钝主波增宽粗钝左束支阻滞的电轴额面导联图额面导联图完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞左前分支及左后分支阻滞左前分支及左后分支阻滞左前分支阻滞（左前分支阻滞（LAFB）左前分支阻滞（左前分支阻滞（LAFB）左后分支阻滞（左后分支阻滞（LPFB）左后分支阻滞（左后分支阻滞（LPFB）室上速伴差异性传导的电轴SVT电轴只会出现在哪些区域？由此可以推测，SVT伴束支阻滞或伴差异性传导极不可能出现电轴极度右偏。西北艰难之地，室速之地，死亡之地WQT电轴极度右偏支持室速诊断！电轴极度右偏支持室速诊断！接近接近100电轴无人区，是否为室速是否为电轴极度右偏房波对WQT鉴别诊断有无价值？SVT是什么
5、？SVT应该有以下特点应该有以下特点VT是什么？可以推测当P波的数目小于QRS波的数目当P波的数目小于QRS波的数目VA 分离之表现室性融合波，窦性夺获VA 分离之表现室性融合波，窦性夺获实在找不到P波，怎么办？可以通过ST-T判断QRS的宽度：QRS时限对WQT鉴别诊断是否有价值先回答几个问题SVT的QRS是否可以无限制的宽？窦房结窦房结房室结房室结希氏束希氏束右束支右束支左前分支左前分支左后分支左后分支窦房结窦房结房室结房室结希氏束希氏束右束支右束支左前分支左前分支左后分支左后分支窦房结窦房结房室结房室结希氏束希氏束右束支右束支左前分支左前分支左后分支左后分支SVT的QRS是否可以无限制的
6、宽？室速时QRS波的宽度有限度吗？限度是多少？QRS的宽度对的宽度对WQT鉴别诊断是否有价值鉴别诊断是否有价值QRS形态对WQT鉴别是否有价值？V1-V6 QRS波整体形态向上，此为室速抑或室上速？室上速会出现V1-V6QRS波整体形态同时向上吗？WQT出现V1-V6整体向上预示室速，不完全排除室上速伴预激V1-V6 QRS波整体形态向下，此为室速抑或室上速？室上速会出现V1-V6QRS波整体形态同时向下吗？V1-V6 QRS整体向下，100%为室速V1-V6 QRS从不出现从不出现RS/rs波波此是室速还是室上速？此是室速还是室上速？没有没有RS波，敏感性波，敏感性15，特异性接近，特异性接
7、近100、avF导联QRS整体向下，是室速还是室上速？、avF导联QRS整体向上，是室速还是室上速？QRS波整体形态对波整体形态对WQT的鉴别价值的鉴别价值与整体除极相关的单个QRS波形态注意aVR的形态QRS波单个形态对WQT的鉴别价值几个假设问题QRS波单个形态对WQT的鉴别价值几个假设问题如果V1和V6太违背束支阻滞图形规律，则不是室上速伴差传，那就是室速了左、右束支阻滞在V1导联的标准形态看看v1 v6再看再看v1 v6欲通过此方法判断，先应假设束支阻滞存在从V1和V6的表现能够判断是室速还是室上速吗？再次理解束支阻滞时图形：右束支传导阻滞再次理解束支阻滞时图形：右束支传导阻滞如果我们
8、思维足够宽广，下列图形哪些预示为室速？请根据胸前导联图形判断是否是室速请根据胸前导联图形判断是否是室速再次理解束支阻滞时图形：左束支传导阻滞再次理解束支阻滞时图形：左束支传导阻滞RS间期测量方法RS间期大于100ms，敏感性37，特异性100请根据胸前导联图形判断是否是室速请根据胸前导联图形判断是否是室速束支阻滞和电轴联合判断WQT此是室上速还是室速？QRS特殊指标特殊指标Vi/Vt的理论基础40ms 的Vi/Vt心电图的其他鉴别方法窦律时心电图心动过速时心电图未发作时未发作时室性早搏室性早搏与与发作图形一致，几乎发作图形一致，几乎100诊断室速诊断室速特殊心电图对WQT的鉴别第二步：总结制定
9、简单而实用的心电图鉴别流程可以确诊或基本确诊室速的心电图表现 未发作时未发作时室性早搏室性早搏与发作图形一致与发作图形一致 可以确诊或基本确诊室速的心电图表现可以确诊或基本确诊室速的心电图表现可以确诊或基本确诊室速的心电图表现 未发作时未发作时室性早搏室性早搏与发作图形一致与发作图形一致确诊或基本确诊室上速的心电图表现确诊或基本确诊室上速的心电图表现 未发作时未发作时下传的下传的QRS波波与与WQT图形一致图形一致 房波频率大于房波频率大于QRS波且有关系波且有关系有无未发作时心电图有无未发作时心电图有有无无未发作时心电图有无室性早搏未发作时心电图有无室性早搏早搏早搏QRS与与WQT的的QRS
10、有无形态差异有无形态差异是是宽宽QRS心动过速心动过速有有无无正常下传正常下传QRS与与WQT的的QRS形态是否一致形态是否一致直接分析发作时心电图直接分析发作时心电图否否有有无无室上速室上速室速室速直接分析发直接分析发作时心电图作时心电图直接分析发直接分析发作时心电图作时心电图直接分析发作时心电图直接分析发作时心电图胸前导联是否有胸前导联是否有RS波波RS间期是否大于间期是否大于100ms是否有确切的房室分离是否有确切的房室分离是否有电轴的极度右偏或是否有电轴的极度右偏或aVR向上向上R波波Vi/Vt是否是否1QRS宽度是否大于宽度是否大于160ms或或RBBB时时140ms室速室速室速室速
11、室速室速室速室速室速室速室速室速是否有是否有LBBB而合并电轴右偏而合并电轴右偏室速室速下面怎么办？更简化的流程Brugada等早就作出来了请根据刚才的知识请根据刚才的知识判断是判断是VT or SVT请根据刚才的知识判断是请根据刚才的知识判断是VT or SVT请根据刚才的知识判断是请根据刚才的知识判断是VT or SVT请根据刚才的知识判断是请根据刚才的知识判断是VT or SVT请根据刚才请根据刚才的知识判断的知识判断是是VT or SVT室速会诊断了，以下两个室速怎么鉴别出来？此是什么？此是什么？非心电图判断方法非心电图判断方法病史能否判断病史能否判断查体能否判断查体能否判断能否使用以下特殊方法判断宽宽QRS诊断的常见误区诊断的常见误区第三步：与临床紧密结合第三步：与临床紧密结合鉴别诊断鉴别诊断WQT，毫无障碍，毫无障碍84岁女性，反复心前区痛3年，1年前冠造正常，院外彩超示主动脉瓣重度狭窄，入院治疗后一般情况稳定，半小时前突发胸痛，伴心率突然增快，无心衰表现病人发作时心电图请鉴别病人平时心电图：完右+一度AVB病人男，25岁，既往曾诊断为先心病，具体不祥。10年前行外科手术后，一般情况科，偶发作心动过速。1小时前复发。如何诊断？病人男，45岁，既往曾诊断为肾炎，具体不祥。偶发心动过速1小时前复发。如何诊断？谢 谢 ！
