1、.1妊娠期糖尿病.2产科特异危险因素识别n生物学因素n高危：年龄小于15岁或大于35岁，病态肥胖，营养不良n中危：年龄15-19岁；超过标准体重大于20%；低于标准体重大于20%n -Benson and Pernolls Handbook Obstetrics and Gynecology.3产科特异危险因素识别n产科因素：n高危：产次大于8次，前次妊娠有出生体重大于4000g或小于2500g、自身免疫疾病、子痫、医学指征的终止妊娠n中危：产次大于5次，妊高症，ABO血型不合n -Benson and Pernolls Handbook Obstetrics and Gynecology.4
2、产科特异危险因素识别n内外科疾病史：n高危：高血压（中重度），严重肾病，需胰岛素控制的糖尿病，内分泌腺体切除，药物滥用，肝脏疾病n中危：轻度高血压，妊娠期糖尿病，吸烟 -Benson and Pernolls Handbook Obstetrics and Gynecology.5产科特异危险因素识别n早孕期检查评估：n高危：致畸物质接触，严重贫血，多胎n中危：具备产前诊断指征，严重的妊娠呕吐，中度贫血n-Benson and Pernolls Handbook Obstetrics and Gynecology.6糖尿病危险因素筛查策略（第四次国际妊娠期糖尿病研讨会）n低危：无需常规血糖测试
3、n妊娠糖尿病发病率低的人种n一级亲属没有糖尿病n年龄小于25岁n孕前体重正常n既往无糖代谢异常n既往无妊娠预后不良n -Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Complications.7糖尿病危险因素筛查策略（第四次国际妊娠期糖尿病研讨会）n中危：有下列一项需血糖测试n中危西班牙人，非洲人，美国土著人，东南亚人n n -Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Complications.8糖尿病危险因素筛查策略（第四次国际妊娠期糖尿病研讨会）n高危：尽可能血糖测试n高危-明显肥胖，2型糖尿病家族史，孕前糖尿病，
4、葡萄糖尿n如果妊娠糖尿病没有诊断，血糖测试应在24-28周重复n或任何时候患者有高血糖症状和体征n -Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Complications.9糖尿病分类n1型糖尿病n2型糖尿病n葡萄糖平衡受损（空腹血糖异常，糖耐量异常）n妊娠期糖尿病n其他特殊类型：药物、感染、外分泌胰腺疾病、库欣综合症、与糖尿病相关的其他遗传病等n -High Risk Pregnancy .10糖尿病的White分级n妊娠期糖尿病GDMnA级 妊娠期糖尿病nA1级 饮食控制即可有效控制血糖的GDMnA2级 需胰岛素或口服药控制血糖的GDMn -The J
5、ohns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology.11糖尿病的White分级n孕前糖尿病nB级 20岁后发病或病程小于10年nC级 10-19岁发病或病程 10-19年nD级 10岁前发病或病程大于 20年nF级 糖尿病合并肾脏病变nR级 糖尿病合并增殖期眼底病变nH级 糖尿病合并心脏疾病者nT级 糖尿病需要肾移植者n -The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology.12妊娠期糖尿病的诊断（ IADPSGIADPSG）首次产前检查的孕妇：早孕期行空腹血糖、糖化首次产前检查的孕妇：早孕期
6、行空腹血糖、糖化血红蛋白或随意血糖检查（已确诊为糖尿病者血红蛋白或随意血糖检查（已确诊为糖尿病者除外）除外）n如如FPGFPG7.0mmol/L7.0mmol/L，或，或HbAlc HbAlc 6.5%6.5%，或随，或随机血糖机血糖11.1mmol/L11.1mmol/L且有糖尿病症状，则诊断且有糖尿病症状，则诊断显性糖尿病合并妊娠；显性糖尿病合并妊娠；n若空腹血糖若空腹血糖5.1mmol/L,5.1mmol/L,但是但是 7.0mmol/L, 7.0mmol/L,诊诊断为断为GDM;GDM;n若空腹血糖若空腹血糖5.1mmol/L,24285.1mmol/L,2428周做周做75g75g葡
7、萄葡萄糖耐量试验糖耐量试验.13IADPSG建议：24242828周孕妇：周孕妇：75g75g葡萄糖耐量试验（已葡萄糖耐量试验（已确诊为糖尿病者除外）确诊为糖尿病者除外）n如如FPGFPG7.0mmol/L7.0mmol/L，则诊断显性糖尿病，则诊断显性糖尿病合并妊娠；合并妊娠；nGDM:1GDM:1项以上超过阈值；项以上超过阈值；n正常糖耐量组：所有指标均低于阈值；正常糖耐量组：所有指标均低于阈值；.14IADPSG建议：n75g75g葡萄糖耐量试验：葡萄糖耐量试验：n空腹空腹8-148-14小时，小时，75g75g葡萄糖葡萄糖+300ml+300ml水，水，5min5min喝完。喝完。n服
8、糖水后服糖水后1h1h、2h2h肘静脉采血。肘静脉采血。n标准：标准：5.1mmol/l5.1mmol/l，10.0mmol/l10.0mmol/l，8.5mmol/l8.5mmol/l.15与旧诊断标准区别n取消了50g糖筛查步骤n取消了妊娠期糖耐量受损诊断名称n24-28周直接75g筛查n只要1项超过阈值就诊断GDM.16妊娠糖尿病的胎儿评估n早孕期：B超确认孕周，非整倍体筛查（NT，PAPPA，-HCG）n中孕期：非整倍体筛查：中孕期四联（AFP、非结合E3、HCG和抑素），建议18-20周B超了解胎儿大体结构，建议19-22周胎儿心超及胎儿心电图n晚孕期：母亲检测高血压、血管病变、胎儿
9、检测更频繁：28-30周及34-36周应分别行产科超声了解胎儿生长，如果合并有微血管病变，要求24-26周开始每月一次超声评估生长，排除FGRn -The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology.17妊娠糖尿病的胎儿评估n不同时期胎儿检查不同n孕妇发生并发症，胎儿28周开始监测n没有或轻微产科并发症，胎儿从32-34周开始监测n建议胎儿从32周开始每周2次NST直至分娩n注意脐动脉血流测定n-The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology.18妊娠糖尿病的处理n根据美国妇产科
10、学会标准（2001），如果标准饮食后仍不能使空腹血糖低于105mg/dl（5.8mmol/l）或餐后2小时血糖低于120mg/dl（6.7mmol/l），建议使用胰岛素。n -Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Complications.19胰岛素的应用n一般胰岛素用量：n6-18周 0.7U/kgn18-26周 0.8U/kgn26-40周 1.1U/kgn起始剂量不超过 60Un每天总剂量可分2-3次n-The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology.20胰岛素的应用n早晨剂量（早餐前
11、）n2/3剂量为中性鱼精蛋白（NPH，作用峰在用药后5-12小时），1/3剂量为短效胰岛素（作用峰用药后2-5小时，5-15分钟起效）n晚上剂量（晚餐前）n剂量为NPH，1/2剂量为短效胰岛素n为有效控制清晨FPG，晚餐前得NPH可能需要改为睡前使用n有时患者只需要一次睡前NPH就能控制血糖n-The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology.21妊娠糖尿病的处理n饮食+运动治疗n饮食治疗ADA推荐BMI个体化方案，每天能量25-30kcal/kg.d。n正常孕妇2300kcal-2700kcal，糖尿病1800kcal-2100kca
12、l左右n食物交换份法.22妊娠糖尿病的处理n饮食个性化指导：n水果的生糖指数n如何减低主食的生糖能力n饮食顺序、食物制作.23食谱范例n食谱营养营养.doc.24妊娠糖尿病的处理n运动治疗：每周中等强度活动150min以上n强度分级：n基础代谢：维持基本活动（睡觉）n静态状态：没有躯体活动（阅读、书写、驾驶）0.01kcal/kg/minn轻度活动：坐着或站着伴随上肢活动（洗碗、沐浴、3km/h速度的行走）0.02kcal/kg/minn中度活动：站着伴随大量运动（铺床、擦地、打保龄、6 km/h速度的行走）0.03kcal/kg/minn较高强度：快速运动身体（慢跑、打网球、足球）0.06k
13、cal/kg/minn高强活动：最大运动量（游泳比赛、跳绳）大于0.1kcal/kg/min.25妊娠糖尿病的治疗方案n -现代产科学GDM孕妇按FPG 95mg/dl（5.2）水平饮食控制联合运动治疗FPG大于95mg/dl和或餐后 2 小 时 血 糖 大 于120mg/dl（6.7），在任一孕周内出现大于等于2次胰岛素治疗胰岛素0.4U/kg 每日3次2/3量早晨，1/3量晚上早晨中、短效比：2:1晚 上 量 一半 于 晚 餐前 ， 一 半于睡前餐前、餐后监测血糖，每日7次血糖水平监测，每日1次FPG小于95,餐后2小时小于120，平均血糖小于90mg/dlF P G 小 于95mg/dl
14、F P G 大 于95mg/dl超过任何一项.26糖尿病孕妇自我监测标准n空腹 60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l）n餐前 60-105mg/dl(3.3-5.8mmol/l）n餐后1小时100-120mg/dl(5.5-6.7mmol/l）n上午2-6时 60-120mg/dl(3.3-6.7mmol/l）n食物构成比：55%碳水化合物，20%蛋白质，25%脂肪，其中饱和脂肪小于10%n-Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Complications.27糖尿病孕妇自我监测标准n空腹 60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l）
15、n餐前 小于100/dl(小于5.6mmol/l）n餐后1小时小于140mg/dl(小于7.8mmol/l）n餐后2小时小于120mg/dl(小于6.7mmol/l）n睡前 小于120mg/dl(小于6.7mmol/l）n上午2-6时 60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l）n-The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology.28血浆血糖与全血血糖n全血血糖较血浆血糖低10%左右。n诊断标准为血浆血糖.29分娩方式n采用何种分娩方式仍存在争议n怀疑巨大儿可试产，但肩难产和产伤风险增加n估计体重大于4500g，建议剖宫产n选择
16、性剖宫产术前停胰岛素，术后4-6小时监测一次血糖。n产后初期当血糖大于150mg/dl（8.3mmol/l），才可加短效胰岛素n一旦开始糖尿病饮食，则可加胰岛素，剂量为产前1/3-1/2，或改为孕前剂量。n-The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology.30产时胰岛素的应用血糖（mg/dl） 胰岛素（U/h） 剂量液体（125ml/h）小于10005%葡萄糖乳林格100-1401.05%葡萄糖乳林格141-1801.5生理盐水181-2202.0生理盐水大于2202.5生理盐水.31糖尿病产妇产后评估n产后6-12周建议行OGTT检
17、查，正常产妇应3年进行一次OGTT。n50%糖尿病产妇20年后发展为糖尿病，2/3再次妊娠仍为糖尿病n-Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Complications.32妊娠糖尿病诊疗注意点n尿糖缺乏特异性标志n行OGTT前要停糖皮质激素及受体兴奋剂的应用n胰岛素用量需个体化调整n尽量将孕妇血糖在32-36周前控制正常n产程中也需注意低血糖的发生，阴道分娩者建议12小时内终止妊娠，剖宫产建议持硬麻醉。n -产科精要.33妊娠合并糖尿病相关循证医学证据n孕前：n解释糖尿病合并妊娠的一般风险和处理（，C）n参考专科医师意见，评估附加风险（，B）n控制血
18、糖浓度到目标范围（Ib，A）n孕前2个月和早孕期补充叶酸4-5mg/d（Ib，A）n -High Risk Pregnancy.34妊娠合并糖尿病相关循证医学证据n产前：n所有孕妇孕28周进行妊娠糖尿病筛查（，C）n胰岛素泵比普通胰岛素治疗无优越性（Ib，A）n数据有限，但最好不要口服降糖药（，B）n合理饮食建议与孕前体重匹配（，C）n保证常规眼科检查（Ib，A）n监测高血压疾病，保证舒张压大约80mmhg（ ，B）n小剂量阿司匹林有益：用于血管疾病妇女（Ia，A）n开始胎儿监护（生长、状况、脐动脉血流等）（，B）n -High Risk Pregnancy.35妊娠期糖尿病相关循证医学证据n
19、使用胰岛素前尽量饮食控制（，C）n分娩时机，孕38周or孕40周有争议（Ib，A）n产后OGTT（2-3个月进行，每3年一次）（Ia，A）n -High Risk Pregnancy.36妊娠合并糖尿病相关循证医学证据n产程和分娩n糖尿病控制良好可推迟至足月（38-39周）（Ib，A）n足月没必要行胎儿肺成熟度测定（b，B）n没有证据表明引产减少肩难产的发生（，C）n胎儿体重大于4500g，ACOG推荐选择性剖宫产（ ，C）n -High Risk Pregnancy.37妊娠合并糖尿病相关循证医学证据n产后n胰岛素用量减少到妊娠前剂量（母乳喂养更低）（ ，C）n维持血糖监测（ ，C）n提供避孕建议（-，GPP）n -High Risk Pregnancy.38总结n诊断妊娠期糖尿病n饮食+运动治疗2周n胰岛素应用n孕期注意胎儿监测n产时监测血糖，术后胰岛素的应用n随访复查.39
