1、妊娠早期超声诊断双胎绒毛膜性的临床意义 背景近年来，随着辅助生育技术的广泛开展，双胎妊娠发生率明显增高，随之而来的复杂性双胎问题也日益突出 双胎输血综合症 双胎之一生长发育受限 双胎之一无心畸形 双胎贫血-红细胞增多症系列 双胎之一畸形 联体双胎 双胎之一死亡 绝大部分的复杂性双胎问题发生在单绒毛膜双胎中，与双绒双胎相比，单绒双胎的围生期合并症是双绒双胎的3-5倍。 这个结果主要由绒毛膜性决定，而非羊膜性决定。 单绒双胎妊娠围生期死亡率是双绒双胎妊娠的2倍（2.8%VS1.6%），是单胎妊娠的4倍（0.7%），且这一统计数据很可能被低估。 单绒双胎妊娠在孕10-24周间，胎儿丢失率为12%，是
2、单胎妊娠和双绒双胎妊娠的6倍。 单绒双胎发生32周前早产的风险是双绒双胎的2倍（9%vs3.5%）,前者双胎生长受限是后者的4倍（7.5%VS1.7%）。这一事实使得单绒双胎发生脑瘫的风险增加。 单绒双胎早产儿脑白质坏死发生率为23%，而双绒双胎早产儿仅为3%。双胎妊娠的分类双卵双胎单卵双胎两个卵泡的卵子分别受精，发育成为两个胎儿，性别可相同也可不同，两个胎儿的基因构成各不相同一个卵子受精后分裂成两个胎儿，两个胎儿的性别一定相同，基因构成也相同双胎妊娠的分类双卵双胎2/3单卵双胎1/3双绒双羊单绒双羊单绒单羊 单绒双胎胎盘中接近96%存在血管吻合。这些无法预测且随即分布的血管吻合迫使双胎竞争同
3、一循环池，这使最初只为供应一胎儿生存的胎盘不得不供应两胎儿。 因此，单绒双胎妊娠的胎盘即是一个无效、危险、不可靠的结构。小 结 绒毛膜性表示胎盘的类型，单或双卵性反映受孕的类型。 双卵双胎一定为双绒双羊。 单卵双胎羊膜和绒毛膜数目根据受精卵分裂时间而定，约20%是单绒毛膜囊。 单绒毛膜囊一定是单卵双胎。双胎绒毛膜性的判定58周 在妊娠58周可通过确定孕囊数来判定绒毛膜性，孕囊数即为绒毛膜数。但很难确定羊膜囊性。 羊膜分化在绒毛膜分化后，6周后可以观察到羊膜腔，卵黄囊分化稍落后于羊膜。 卵黄囊数目一般与羊膜囊一致，但也有例外，有学者报道20例单绒毛膜囊双羊膜囊双胎，其中17例可见到两个卵黄囊，3
4、例仅见到一个卵黄囊。 卵黄囊数目在孕早期能否预测单绒毛膜囊双胎的羊膜性还存在争议。双胎绒毛膜性的判定8-10周 8-10周，超声判定绒毛膜性最准确； 此时羊膜囊分层，羊膜囊和胚外体腔能清楚显示，可通过计数来判定绒毛膜性和羊毛膜性。双胎绒毛膜性的判定11-14周 “ ”征或“T”征 在两胎胎盘的连接处，见一“ ”结构向羊膜腔方向突起，并与分隔的羊膜延续，此为双绒双羊双胎（DCDA） “ ”结构不存在，而见“T”字形征，此为单绒双羊双胎（MCDA） 若羊膜腔内未见分隔羊膜，为单绒单羊双胎（MCMA）双胎绒毛膜性的判定11-14周 双胎间隔膜厚度 据Winn等报道，当选择双胎儿间隔膜厚度为2mm作为
5、判定标准时，则该指征对于判定单绒毛膜双胎和双绒毛膜双胎的准确率分别为82%和95%。中孕期判定绒毛膜性（孕16-28周） 中孕期经腹超声判定绒毛膜性的准确性下降，约为97%。 胎盘的计数 隔膜有无，隔膜厚度 “ ”征和“T”征 双胎儿性别。性别不同时为双绒毛膜性；相同时不能作为诊断标准。小 结羊膜/绒毛膜超声所见双绒双羊两个分离的胎盘“ ”征胎囊间隔 “厚”两胎儿性别可不同单绒双胎胎囊间隔 “薄”、 “T”征，两胎儿性别相同单绒单羊未见胎囊间隔，两胎儿性别相同双胎产前检查值得注意的几个问题 鉴别是否为单绒或双绒双胎最好在早孕期进行，错过这个时期就很难鉴定 早孕期明确是否为多胎以及哪种类型的多胎
6、后，应该在1416周接受第二次超声复查。 无论孕早期和孕中期超声检查是否有问题，双胎妊娠都应该在2628周前，每2周接受一次超声检查。双胎输血综合征的产前检查 1、绒毛膜性判断 2、TTTS的早期预测 3、TTTS的中孕期超声诊断 4、TTTS的超声分期 5、TTTS的鉴别诊断1、绒毛膜性的判断 单绒毛膜双胎是诊断的前提！ 只有在两胎儿循环间存在的交通血管，胎儿-胎儿输血和TTTS才能发生 通过胎盘染料灌注研究证实了所有单绒毛膜双胎胎盘都存在交通血管，而在双绒毛膜双胎胎盘不存在交通血管。2、TTTS的早期预测 1114周两胎儿颈透明层厚度出现不一致 受血儿静脉导管频谱出现异常 双羊膜腔内羊水量
7、轻度差异 一胎儿膀胱过大（纵向直径7mm），另一胎儿不显示 脐带帆状附着或边缘附着 单绒双胎胎盘的胎儿面无A-A吻合存在研究表明，孕早期单绒双胎某些超声表现和日后TTTS的发生和严重程度密切相关3、TTTS的中孕期超声诊断 产前超声诊断TTTS主要依据是单绒双胎伴有羊水过多-羊水过少序列，虽常有双胎儿生长不一致的表现，但并不是主要的诊断标准。 典型、严重的TTTS通常包括一下特色： （1）单个胎盘（2）双胎儿间纤细隔膜（3）双胎儿性别相同（4）羊水过多-羊水过少序列，：受血儿羊水深度8.0cm，供血儿20%（7）多普勒血流频谱异常（8）胎儿水肿（9）受血儿超声心动图异常。4、TTTS的超声分期
8、5、TTTS的鉴别诊断 蚕茧征 不相称胎儿生长 羊水量差异蚕茧征 至少15%的TTTS有 “蚕茧征”，是典型 “贴附儿”的变异表现。 主要发生在严重羊水过少时，供血儿被分隔羊膜完全包裹，胎儿钩挂在子宫腔外围，似 “蚕茧”，受血儿相对自由地“漂浮”在受血儿羊水过多的羊膜腔内。 易造成TTTS的漏诊。不相称胎儿生长 不相称胎儿生长仅仅是一个征象，简单的是指两胎儿生长明显不同，不像双绒毛膜双胎，在单绒毛膜双胎中，不相称胎儿生长通常被认为是异常。 TTTS只是不相称胎儿生长众多因素之一 不相称胎儿生长可能为双胎之一胎儿生长受限，或不相称胎儿发育异常（即双胎之一畸形）。 TTTS的特征为两胎儿都经历病理过程，因此两胎儿都有异常超声表现，特别是受血儿，有明显高血容量和羊水过多的表现。 因为临床处理方法可能完全不同，所以鉴别TTTS和不相称胎儿生长尤为重要。羊水量差异 与不相称胎儿生长相似，两个羊膜腔内羊水量存在差异并不少见，单凭羊水量差异不足以诊断TTTS 一胎儿严重羊水过少，而另一胎儿羊水正常，应高度怀疑双胎之一孤立性胎儿生长受限或不相称胎儿发育异常导致的羊水过少。谢谢！
