1、孕前和孕期保健指南孕前和孕期保健指南孕前和孕期保健目标： 保障母婴安全，提高出生人口素质降低孕产妇死亡降低出生缺陷 指南的依据：1） 美国、英国、加拿大和WHO最新发布的孕前和孕期保健指南 以及循证医学证据2）中华人民共和国母婴保健法 国家免费孕前优生健康检查工作技术服务规范（试行）3）孕前保健服务工作工作规范（试行）4）产前诊断技术管理办法5）我国城市围产保健管理办法6）农村孕产妇系统保健管理办法 指南的内容包括孕前3个月6-13 +6周14-19+6周20-24周24-28周30-32周33-36周37-41周健康教育及指导常规保健内容辅助检查项目 必查项目备查项目孕前3个月-健康教育（一
2、）向生命负责，做到计划受孕（二）受孕前要排除遗传和环境及身体方面 的不利因素（三）建立健康生活方式，合理营养，为未来新生 命创造优良环境（四）调整避孕方法，合理用药（五）选择适宜的受孕年龄和季节（六）补充叶酸孕前保健（孕前3个月）目的：预防不良妊娠结局预防出生缺陷发生1、及早确诊妊娠2、保护胚胎免受各种有毒有害因子的影响3、及早进行第一次产前检查4、警惕宫外孕和正确处理自然流产v胎儿各器官分化时期 孕 周孕前3个月-常规保健询问准备妊娠夫妇的健康状况。评估既往疾病史，家族和遗传病史。详细了解不良孕产史。生活方式、饮食营养、职业及工作环境、运动情况、家庭暴力、人际关系等。身体检查测量血压、计算体
3、质指数（BMI） BMI=体重（kg）/身高（m）2妇科检查孕前3个月-辅助检查必查项目：血常规；尿常规；血型（ABO和Rh）；肝功能；肾功能；空腹血糖；HBsAg；梅毒螺旋体；HIV筛查；TCT检查（1年内未查者）。v备查项目：备查项目：（TORCHTORCH）筛查。）筛查。阴道分泌物、沙眼衣原体、阴道分泌物、沙眼衣原体、淋球菌淋球菌、B族族链球菌链球菌甲状腺功能检测。甲状腺功能检测。地中海贫血筛查。地中海贫血筛查。75g75g葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验血脂检查。血脂检查。妇科超声检查。妇科超声检查。心电图检查。心电图检查。胸部胸部X X线检查。线检查。二 孕期保健妊娠从受孕开始生长成为能
4、独立生存的新生儿须历时280天，是围产保健最重要的阶段。保健工作质量，直接关系到胎儿的健康和母亲的安全。停经37天至三个月禁止一切对胎儿有损操作及用药，37天前遵循“全”或“无”的规则产前检查的次数及孕周孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期WHO（2006年）年）16周周24-28周周30-32周周36-38周周指南推荐指南推荐6-13 +6周周14-19+6周周20-24周周24-28周周30-32周周33-36周周37-41周周v共共1111次，有高危因素者，酌情增加次数。次，有高危因素者，酌情增加次数。妊娠6-13周+6-第一次产检建立孕期保健手册根据超声确定孕周，推算预产期。评估孕期高
5、危因素、孕产史，孕前准备情况本次妊娠有无阴道出血，有无可能致畸因素。体查：测量血压、体重，计算BM常规妇科检查（孕前3个月未做者）；胎心率测定（大于12周者）妊娠6-13周+6-辅助检查必查项目：同孕前检查备查项目： 地中海贫血筛查 甲状腺功能检测 血清铁蛋白（血红蛋白105g/L者）。 妊娠6-13周+6 备查项目： 宫颈细胞学检查 宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体（高危孕妇或有症状者）唐氏筛查：PAPP-A和游离-hCG 超声：确定孕周，胎儿是否存活，胎儿数目或双胎绒毛膜性质，子宫附件情况。 在妊娠11-13周超声检查胎儿NT；必要时绒毛活检妊娠14-19周+6 健康教育 流产的认识与预防
6、妊娠生理知识营养和生活方式的指导中孕期胎儿唐氏筛查的意义血红蛋白105g/L，血清铁蛋白12ug/L补充元素铁60-100mg/d。开始补充钙剂，600mg/d。妊娠14-19周+6 -常规保健分析首次产前检查的结果。询问阴道出血、饮食、运动情况。体查：血压、体重，宫底高度和腹围 评估孕妇体重增长是否合理；胎心率测定。妊娠14-19周+6-辅助检查必查项目：胎儿染色体非整倍体母体血清学筛查（妊娠15-20周，最佳检测孕周为16-18周）备查项目： 羊膜腔穿刺检查检查胎儿染色体核型 （孕妇年龄35岁及以上或高危人群）妊娠20-24周健康教育营养和生活方式的指导胎儿系统超声筛查的意义早产认识妊娠2
7、0-24周-辅助检查必查项目胎儿系统超声筛查（妊娠18-24周）血常规、尿常规 备查项目宫颈评估（超声测量宫颈长度预测早产） 妊娠24-28周健康教育早产认识与预防（宫颈长度预测早产） 妊娠期糖尿病（GDM）筛查)的意义营养指导和生活方式的指导妊娠24-28周-常规保健胎动、阴道出血、饮食、运动情况体查同妊娠14-19周+6，包括血压、体重宫底高度和腹围，评估孕妇体重增长是否合理未作超声检查的继续做超声检查妊娠24-28周-辅助检查必查项目GDM筛查血尿常规 备查项目 Rh阴性者抗D滴度检查早产高危者： 宫颈长度检测阴道分泌物检测胎儿纤维连接蛋白（fFN）水平GDM筛查：国际最近推荐的方法 可
8、不必先行50gGCT，有条件者可直接行75gOGTT，其正常上限为空腹血糖5.1 mmol/L，1h血糖10.0 mmol/L，2h血糖8.5mmol/L。三项中任何一个异常均可诊断妊娠期糖尿病。妊娠28-32周健康教育分娩方式的指导开始注意胎动母乳喂养指导新生儿护理指导妊娠28-32周-常规保健胎动、阴道出血、宫缩、皮肤瘙痒、饮食、 运动、分娩前准备情况。身体检查同妊娠14-19 +6周产前检查； 胎位检查。 妊娠30-32周-辅助检查必查项目（1）血常规、尿常规。（2）超声检查：胎儿生长发育情况、羊水量、胎位、胎盘位置。备查项目 早产高危者，超声测量宫颈长度或宫颈阴道分泌物检测fFN水平。
9、妊娠32-36周健康教育分娩方式的指导。分娩相关知识。新生儿疾病筛查宣教。抑郁症的预防。妊娠32-36周-常规保健胎动、阴道出血、宫缩、皮肤瘙痒、饮食、运动、分娩前准备情况。体查同妊娠30-32周，包括血压、体重，宫底高度和腹围 关注糖尿病、妊娠高血压疾病、早产等妊娠32-36周-辅助检查必查项目：尿常规备查项目B族链球菌（GBS）筛查：高危因素的孕妇（如合并糖尿病、前次妊娠出生的新生儿有GBS感染等）妊娠32-34周肝功能、血清胆汁酸检测妊娠34周开始电子胎心监护NST检查心电图复查（高危孕妇）妊娠37-41周健康教育分娩相关知识。新生儿免疫接种指导产褥期指导胎儿宫内情况的监护妊娠41周，住
10、院并引产妊娠37-41周-常规保健胎动、宫缩、见红等。血压、体重，宫底高度和腹围 行宫颈检查及Bishop评分。超过41周住院并引产妊娠37-41周-辅助检查必查项目超声检查：评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位和脐动脉S/D值等。NST检查（每周一次）评估分娩方式 二、特殊监护1、生物物理评分（超声+胎监）2、高危孕妇提前收入院、适时计划分娩 妊高征：34周，早产34周后顺其自然 糖尿病：饮食控制40周，胰岛素38周 ICP： 35周，胎儿成熟 前置胎盘，ABO溶血36周 前次不良产史的控制在上一不良孕周前孕期不推荐常规检查的内容1、骨盆外测量：2、弓形虫、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒血清学筛
11、查：3、BV筛查4、宫颈阴道分泌物检测fFN及超声检查评估宫颈5、每次产前检查时检查尿蛋白和血常规6、甲状腺功能筛查7、结核病筛查孕期免费筛查项目：地中海贫血唐氏综合症筛查超声筛查先天性心脏病地中海贫血及诊断 其特点是由于珠蛋白基因的缺陷使血红蛋白中的珠蛋 白肽链有一种或几种合成减少或不能合成。导致血红蛋白的组成成分改变，本组疾病的临床症状轻重不一，大多表现为慢性进行性溶血性贫血。 地中海贫血是遗传性疾病 若夫妻为同型地中海型贫因的带因者，每次怀孕，其子女有1/4的机会为正常，1/2的机会为带因者，另1/4的机会为重型地中海型贫血患者。/+/= / (正常） 一个 /（带因者）二个 _ _ /
12、 _ _ （重型） 一个 地中海贫血产前诊断对象曾生育过重型或中间型或地中海贫血患儿的夫妇；夫妇双方均为地中海贫血携带者； 夫妇一方为地中海贫血携带者，配偶为地中海贫血合并地中海贫血携带者；夫妇双方均为地中海贫血携带者。唐氏综合症及其筛查唐氏综合征又称21-三体综合征,属常染色体畸变。唐氏综合征包含 21-三体、18-三体、13-三体等，属于先天性愚型智力障碍，导致包括学习障碍、智能障碍和残疾等高度畸形。 唐氏患儿有明显的特殊面容。随着年龄增长，智商很少超过60的，脑部通常过小、过轻。动作发育和性发育都延迟。约30患儿伴有先天性心脏病等其他畸形。因免疫功能低下，易患各种感染，白血病的发生率也增
13、高1030倍。如存活至成人期，则常在30岁以后出现老年性痴呆症状。每660个新生儿就有一个患有唐氏综合征。高龄孕妇会增加婴儿患唐氏综合征的风险：在20到24岁之间，患病率机会为1/1490，大于40岁机会为1/106大于49岁机会为1/11目前多数医院以唐氏筛查风险小于1/270孕妇年龄大于35岁必须动员作产前诊断唐氏筛查时间 第I期唐筛： 913+6周超声指标（NT）+（PAPP-A/游离-HCG）检出率91.5%。PAPPA/游离HCG：检出率60%第期唐筛：1520+6周AFP/游离-HCG/E3，检出率为72%AFP/F-HCG: 检出率为65%;超声筛查时间第一次：11-14周胎儿颈
14、下透明厚度的筛查NT正常在2.5mm以下，超过要进行产前诊断第二次：2024周排除胎儿畸形28周以后：监测胎儿生长发育晚孕保健要点泌尿道感染、阴道炎胎膜早破双胎，羊水过多子宫畸形宫颈松驰吸烟大于10支警惕早产警惕早产警惕糖尿病糖尿病对胎儿影响1、先天畸形2、流产3、高胰岛素血症和巨大胎4、胎儿缺氧和围产儿死亡5、产伤和新生儿窒息6、低血糖高胆红素血症等警惕糖尿病糖尿病对孕妇影响1、不孕2、羊水过多3、妊高征4、早产5、难产剖宫产6、产后出血7、产路感染妊娠瘙痒（胆汁酸淤积征）对母亲致凝血功能异常导致产后出血糖，脂代谢紊乱对胎儿由于胆汁酸的毒性可发生胎膜早破，胎儿缺氧。自发性早产或羊水粪染，此外
15、还有胎儿生长受限，不能预测的胎儿突然死亡，新生儿颅内出血，新生儿神经系统后遗症等警惕妊娠高血压疾病 年轻初产妇及高龄产妇体形胖而矮营养不良，严重贫血双胎羊水过多气候变化家族史妊高病母婴危害本病的基本病理生理变化全身小血管痉挛，全身各脏器灌流量减少，对母婴造成危害，甚至导致死亡头痛脑出血肾功能损害肝功能异常心血管痉挛致心力衰竭警惕前置胎盘 是妊娠晚期的严重并发症，也是出血的常见原因，最严重时可导致孕产妇死亡及医源性早产和胎儿死亡。警惕前置胎盘正常胎盘位置异常胎盘位置异常胎盘位置VitD 来源日光皮肤合成日光皮肤合成出生出生天然食物天然食物胎盘转运胎盘转运维持维持2 周周含量少含量少主要来源主要来
16、源维生素D转变为生物活性形式的途径 肝脏中，维生素D接受碳25羟基基团变成25（OH）D 再在肾脏转变-1,25（OH）D（骨化三醇），唯一的生物活性维生素D代谢物 人体以 25（OH）D形式“储存”的维生素D ，需要时激活使用时转变为1.25（OH）D 。来源：来自来源：来自Mayo Clin Proc January 2011;86(1):50-60母体-胎儿的转运孕妇维生素孕妇维生素D 缺乏的危害缺乏的危害1、增加新生儿先天性佝偻病的发病率相关因素相关因素发病率发病率X2P出生季节9.250.01冬春季3611%夏秋季7.28%产妇孕期是否服用钙、维生素D8.550.01服用10.67%
17、未服用32.82%.我国一项临床试验对我国一项临床试验对488例住院出生的新生儿例住院出生的新生儿2、可导致新生儿延迟性低血钙Nassrin Khalesi, et al. Prevalence of Maternal Vitamin D Deficiency in Neonates with Delayed Hypocalcaemia. Acta Medica Iranica, Vol. 50, No. 11 (2012):740-745.伊朗一项纳入100 名新生儿的临床研究显示：74% 的母亲存在血清维生素D 不足，新生儿维生素D 缺乏发生率为85%母亲维生素D缺乏者，新生儿低血钙发生率
18、高达100%. 伊朗儿童医学杂志伊朗儿童医学杂志 3、 增加妊娠糖尿病的发病率Wang Ou, et al. Association between Vitamin D Insufficiency and the Risk for Gestational Diabetes Mellitus in Pregnant Chinese Women. Biomed Environ Sci, 2012; 25(4):399-406.对北京妊娠糖尿病孕妇进行的临床研究显示：缺乏维生素对北京妊娠糖尿病孕妇进行的临床研究显示：缺乏维生素D 受试者患受试者患妊娠糖尿病风险是高维生素妊娠糖尿病风险是高维生素D 受
19、试者的受试者的1.8倍倍25 OHD 不足在中国女性非常常见。低不足在中国女性非常常见。低25 OHD 状状态可能与胰岛素抵抗有关态可能与胰岛素抵抗有关,并且是并且是GMD 的一个风险的一个风险因素因素（n=200）. 生物环境科学杂志生物环境科学杂志 SCI 1.3454、增加子代1 型糖尿病发生率Ingvild M. Srensen et al. Maternal Serum Levels of 25-Hydroxy-Vitamin D During Pregnancy and Risk of Type 1 Diabetes in the Offspring. Diabetes 2012;
20、61:175178.实验组和对照组母体血清实验组和对照组母体血清25-OHD 平平均值，以及孕期血清均值，以及孕期血清25-OHD 和后代和后代早年发生早年发生1型糖尿病的风险的关系型糖尿病的风险的关系临床研究显示：临床研究显示：孕期血清孕期血清25-OHD 21.6 ng/mL女性所生子代早年女性所生子代早年1型糖尿病的概型糖尿病的概率高于孕期血清率高于孕期血清25-OHD 35.6ng/mL 女性所生子代女性所生子代2 倍倍以上以上. 糖尿病杂志糖尿病杂志 SCI 8.285、婴儿下呼吸道合胞病毒感染增加脐带血脐带血25-OHD 浓度是呼吸道合胞病毒下呼吸道感染的浓度是呼吸道合胞病毒下呼吸
21、道感染的独立危险因子独立危险因子(B =0.978 95% CI:0.9590.997; P =0 .024)新生儿出生后呼吸道合胞病毒下呼吸道感染者脐带血新生儿出生后呼吸道合胞病毒下呼吸道感染者脐带血25-OHD 浓度低于浓度低于未感染者未感染者1.3 倍；新生儿脐带血倍；新生儿脐带血25-OHD 浓度浓度20ng/mL者，呼吸道合胞者，呼吸道合胞病毒下呼吸道感染的风险是病毒下呼吸道感染的风险是 30ng/mL者者6.2倍（倍（n=156)Mirjam E. Belderbos, et al. Cord Blood Vitamin D Deficiency is Associated Wit
22、h Respiratory Syncytial Virus Bronchiolitis. PEDIATRICS. Volume 127, Number 6, June 2011. 儿科杂志儿科杂志 SCI 5.43 补充维生素D 降低低出生体重儿的发生率比较母亲孕期维生素比较母亲孕期维生素D 治疗治疗/安慰剂或未治疗（没有维生素或矿物质），安慰剂或未治疗（没有维生素或矿物质），低出生体重（低出生体重（2500 克）的发生率克）的发生率De-Regil LM, et al. Vitamin D supplementation for women during pregnancy. Cochran
23、e Database Syst Rev. 2012 Feb 15. 柯奇拉循证医学资料库柯奇拉循证医学资料库 SCI 4.8 孕期补充维生素D 可提高新生儿腰椎骨密度nL14 BMD实验组790.4120.157对照组770.3960.170P0.05160 例孕妇随机分例孕妇随机分2 组，实验组与孕组，实验组与孕20 周开始补充维生素周开始补充维生素D 和钙和钙，直至分娩。随访新生儿与出生，直至分娩。随访新生儿与出生1 周内检查周内检查L14 BMD补充维生素D 降低婴儿变态反应疾病的发病率.M. K. Rochat, et al. Maternal vitamin D intake dur
24、ing pregnancy increases gene expression of ILT3 and ILT4 in cord blood. Clinical & Experimental Allergy. 2010;40:786794.最新的研究发现最新的研究发现:孕期补充维生素孕期补充维生素D 者其后代比孕期维生素者其后代比孕期维生素D 缺乏的后代脐血中免疫缺乏的后代脐血中免疫球蛋白样转录受体增加，可能是孕期维生素球蛋白样转录受体增加，可能是孕期维生素D 的补充诱导胎儿产生耐受性免疫应答，的补充诱导胎儿产生耐受性免疫应答，从而对胎儿出生后在婴儿期患变态反应性疾病的发病率降低从而对胎儿出生后在婴儿期患变态反应性疾病的发病率降低( = 0.18, P = 0.059)( = 0.21,P = 0.020)n=349. 临床于实践过敏学杂志临床于实践过敏学杂志 SCI 5.03小结1234万波，妇产科教授，研究生导师 广东省围产医学会早产组副组长优生优育协会早产委员会副主任委员广东省高级职称评审委员会专家中国医师协会围产医学会常务委员广州市妇女儿童健康委员会专家广州市围产医学会委员南方医科大学第三附属医院产科主任专业特长：孕期保健、产时监护、产前筛查及诊断 擅长危重孕产妇急救、凝难复杂病例会诊等 Thanks fou your attention
