1、第二十七章目录概述葡萄胎妊娠细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤概述：一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病妊娠滋养细胞疾病 葡萄胎 滋养细胞肿瘤 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤 概述：全章结构葡萄胎n 是一种良性滋养细胞疾病，n 滋养层发育异常，胚外组织发生的一种变性，不属于肿瘤范畴。n 其特点： 病变局限于子宫腔内，不侵入肌层，无转移出现。n 根据有无正常绒毛及胚胎成分可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两种类型。 葡萄胎的病因营养不良病毒感染孕卵缺损免疫染色体变异内分泌失调葡萄胎的病理变化大体肉眼形态：绒毛水肿的改变。完全性葡萄胎： 全部胎盘绒毛变性，无正常绒毛， 无胚胎及脐带，羊膜等胎儿附
2、属物。 宫腔充满大小不等的水泡，0.2-2cm，水泡间细蒂相连，形成葡萄串样。部分性葡萄胎： 胎盘部分绒毛变性，亦肿胀呈葡萄样， 一般5mm，偶可达2cm， 可见部分正常绒毛，可伴有胚胎或胎儿， 脐带和(或)羊膜。葡萄胎的病理变化镜下绒毛间质水肿，空泡变而肿大绒毛间质水肿，空泡变而肿大间质血管减少或消失间质血管减少或消失滋养细胞有不同程度的增生滋养细胞有不同程度的增生9部分葡萄胎部分葡萄胎 完全葡萄胎完全葡萄胎 1. 绒毛绒毛间质水肿，空泡变而间质水肿，空泡变而肿大肿大2. 间质间质血管减少或消失；血管减少或消失；3. 滋养细胞滋养细胞有不同程度的增生。有不同程度的增生。葡萄胎的临床表现停经后
3、阴道血子宫异常增大腹痛妊娠呕吐妊娠期高血压卵巢黄素化囊肿完全性葡萄胎葡萄胎的临床表现部分性葡萄胎可有完全性葡萄胎的大多数症状，程度较轻子宫与停经月份相符或小于停经月份一般无腹痛妊娠呕吐较轻常无妊娠期高血压疾病征象一般不伴有卵巢黄素化囊肿容易误诊为不全流产或过期流产葡萄胎的辅助检查血清hCG测定B型超声检查 正常妊娠70-80天达高峰，中位数40岁； (2)子宫明显停经月份； (3) hCG105 mIU/ml; (4)葡萄胎以小水泡为主； (5) 滋养细胞高度增生或伴有不典型增生，特别是第二次刮 宫仍可见增生活跃的滋养细胞； (6)葡萄胎清除后：血hCG值不降，或下降缓慢/持续不 降，或始终处
4、于高值； (7)有咳血史等可疑转移者； (8) 对难以随诊的患者，也可考虑预防性化疗。 化疗方案 5-氟尿嘧啶或更生霉素单药化疗。也可双枪化疗。葡萄胎随访 目的：早期发现恶变，早期治疗。随访期2年。 内容：1.症状:月经恢复否，有无不规则阴道出血， 有无咳血等。2.妇科检查: 子宫和卵巢大小， 有无阴道转移结节等。3.血hCG测定：清宫术后每周测定， 连续3次正常后每月1次， 半年后每2-3月1次， 1年后每3-6月1次。4. B超检查:每3-6个月1次5. 肺部X线检查:每3-6个月1次6. 指导避孕和再次妊娠 * 术后严格避孕1年。以男用避孕套为宜。 * 恢复正常月经者，也可采用口服避孕药
5、。 * 最好不用宫内节育器。 * 如已发生再次妊娠，密切观察， 可获得圆满结局。滋养细胞肿瘤滋养细胞肿瘤 1侵蚀性葡萄胎2绒毛膜上皮癌侵蚀性葡萄胎 来源:约10%-20%良性葡萄胎恶变为侵蚀性葡萄胎； 我国葡萄胎的恶变率约为14.5%。 葡萄胎组织侵入子宫肌层或其它部位 (肺、阴道, 脑及骨髓转移较少见 ) 20侵蚀性葡萄胎 镜下形态镜下形态 与葡萄胎相似，与葡萄胎相似，（1 1）有绒毛结构、）有绒毛结构、（2 2）滋养细胞增生，出血，坏死。）滋养细胞增生，出血，坏死。（3 3）有转移灶，镜下与原发灶相似）有转移灶，镜下与原发灶相似 转移灶镜下所见与子宫原发病灶基本相似，转移灶镜下所见与子宫原
6、发病灶基本相似，但也有时与原发灶不一致，如原发灶为侵葡，但也有时与原发灶不一致，如原发灶为侵葡，而转移灶为绒癌，而转移灶为绒癌， 21绒毛膜上皮癌 来源：与妊娠相关 葡萄胎 60%，流产 30%、 足月妊娠+异位妊娠 10%、 注意与卵巢原发绒癌鉴别。 镜下病理： （1）无绒毛结构、 （2）滋养细胞增生，出血，坏死。 （3）有转移灶，镜下与原发灶相似22妊娠滋养细胞肿瘤临床分类 不以组织学为依据，以解剖分类： 妊娠滋养细胞肿瘤：含侵蚀性葡萄胎、绒癌； 根据病变范围分为： * 无转移性妊娠滋养细胞肿瘤(低危型) ： 病变局限在子宫 * 转移性妊娠滋养细胞肿瘤(高危型) ： 病变出现在子宫外 胎盘
7、部位滋养细胞肿瘤23滋养细胞肿瘤解剖学分期病变局限于子宫病变扩散，但仍局限于生殖器官（附近、阴道、韧带）病变转移至肺，有或无生殖系统病变所有其他转移1期期期期 滋养细胞肿瘤应该如何诊断？25葡萄胎后GTN诊断 血hCG测定，符合任何一项： * 葡萄胎排空后四次测定 HCG 呈平台 （10%），至少维持3周； * 葡萄胎排空后三次测定 HCG 上升 （10%），至少维持2周； * 葡萄胎排空后 HCG 水平持续异常6月； * 组织学诊断。 除外妊娠残留、再次妊娠 。26妊娠滋养细胞肿瘤诊断 不规则阴道出血： * 临床葡萄胎后、流产、足月产、 异位妊娠后不规则阴道出血； * 或短暂闭经后出血 发现
8、转移灶及其相应转移部位症状 * 咳嗽：肺转移 * 脑转移：视力模糊、一过性失明、 失语或头痛27妊娠滋养细胞肿瘤诊断 影像学诊断： X线检查：肺部小结节，棉球状，团块 CT/MRI：可发现肺部、脑、肝等转移灶； 超声检查：子宫呈弥漫性增高回声，血流低阻； 组织学诊断： 子宫肌层或宫外见到绒毛或滋养细胞为GTN， 有绒毛为侵蚀性葡萄胎，无绒毛为绒癌。28妊娠滋养细胞肿瘤治疗原则 化疗为主, 手术、放疗为辅 是目前唯一经化疗可以治愈的肿瘤29胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤 PSTTPSTT是宫内妊娠后，起源于胎盘种植部位，是宫内妊娠后，起源于胎盘种植部位， 中间型滋养细胞在子宫内膜和中间
9、型滋养细胞在子宫内膜和( (或或) )宫颈管内宫颈管内膜上的增生性病变；膜上的增生性病变； 临床罕见，多为良性，一般不发生转移；临床罕见，多为良性，一般不发生转移； 少数可变为恶性。少数可变为恶性。30胎盘部位滋养细胞肿瘤病理 大体： * 肿瘤可突向宫腔呈息肉状或分叶结节状； * 有些以浸润性生长为主，可深达浆膜层， * 肿瘤浸润大多为局限性。 镜下： * 由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构； * 偶可见核分裂象。 Thank You ！医学生李葛冬11醉翁亭记 1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4
10、体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(10071072)，字永叔，自号醉翁，
11、晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)
12、，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1初读文章，结合工具书梳理文章字词。2朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也
13、。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能划分为“山/行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若
14、能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。3教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这
15、是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容1赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手
16、法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及
17、四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。3第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。4作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。5第四段主要写了什
18、么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色
19、1在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。(1)句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2)文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”的反复运用，形成回环往复的韵律，使读者在诵读中获得美的享受。(3)文章写景优美，又多韵律，使人读来不仅能感受到绘画美，也能感受到韵律美。目标导学七：探索文本虚词，把握文言现象虚词“而”的用法用法文本举例表并列1.蔚然而深秀者；2.溪深而鱼肥；3.泉
20、香而酒洌；4.起坐而喧哗者表递进1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接1.渐闻水声潺潺，而泻出于两峰之间者；2.若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝；3.野芳发而幽香，佳木秀而繁阴；4.水落而石出者；5.临溪而渔；6.太守归而宾客从也；7.人知从太守游而乐表修饰1.朝而往，暮而归；2.杂然而前陈者表转折1.而不知人之乐；2.而不知太守之乐其乐也虚词“之”的用法用法文本举例表助词“的”1.泻出于两峰之间者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之乐；4.山间之朝暮也；5.宴酣之乐位于主谓之间，取消句子独立性而不知太守之乐其乐也表代词1.望之蔚然而深秀者；2.名之者谁(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之乐)【教学提示】更多文言现象请参见我的积累本。三、板书设计路线：环滁琅琊山酿泉醉翁亭风景：朝暮之景四时之景山水之乐(醉景)风俗：滁人游太守宴众宾欢 太守醉宴游之乐(醉人)心情：禽鸟乐人之乐乐其乐与民同乐(醉情) 可取之处重视朗读，有利于培养学生的文言语感，并通过节奏划分引导学生理解文意，突破了仅按注释疏通文义的桎梏，有利于引导学生自主思考；不单纯关注“直译”原则，同时培养学生的“意译”能力，引导学生关注文言文的美感，在一定程度上有助于培养学生的核心素养。不足之处文章难度相对较高，基础能力低的学生难以适应该教学。 会员免费下载
