1、小儿术后镇痛专家共识小儿术后镇痛专家共识四川大学华西医院四川大学华西医院左云霞左云霞 主要讲授内容主要讲授内容 小儿术后镇痛的必要性小儿术后镇痛的必要性 小儿术后疼痛评估小儿术后疼痛评估 小儿术后镇痛常用的镇痛药物和镇痛方小儿术后镇痛常用的镇痛药物和镇痛方法法 小儿不同类型手术术后镇痛原则小儿不同类型手术术后镇痛原则 小儿术后镇痛工作的组织实施小儿术后镇痛工作的组织实施小儿术后镇痛的必要性小儿术后镇痛的必要性 疼痛是一种主观感受，但对伤害性刺激的感知疼痛是一种主观感受，但对伤害性刺激的感知是一种极其原始的生理反射是一种极其原始的生理反射 在孕在孕25周时，疼痛感受器就已经发育周时，疼痛感受器就
2、已经发育 胎儿发育后期和新生儿期，阿片和其它受体在胎儿发育后期和新生儿期，阿片和其它受体在神经系统已有广泛分布神经系统已有广泛分布 对宫内胎儿进行经子宫肝脏穿刺的过程中，观对宫内胎儿进行经子宫肝脏穿刺的过程中，观察到胎儿因疼痛引起的明确的行为学变化和激察到胎儿因疼痛引起的明确的行为学变化和激素升高的应激反应素升高的应激反应 新生儿和婴儿都会对手术疼痛产生激素水平的新生儿和婴儿都会对手术疼痛产生激素水平的变化变化疼痛不治疗的后果疼痛不治疗的后果 对出生时的包皮环切术造成的疼痛不加对出生时的包皮环切术造成的疼痛不加处理，除了会造成操作当时的疼痛外，处理，除了会造成操作当时的疼痛外，还会形成疼痛的记
3、忆，进而在还会形成疼痛的记忆，进而在6月内，对月内，对疫苗接种产生的疼痛反应增强疫苗接种产生的疼痛反应增强 影响术后恢复甚至影响某些外科手术的影响术后恢复甚至影响某些外科手术的开展开展 增加小儿和家长的焦虑增加小儿和家长的焦虑 影响医生的形象影响医生的形象小儿术后镇痛的现状小儿术后镇痛的现状 家长强烈要求疼痛治疗（近期德国的一家长强烈要求疼痛治疗（近期德国的一项对项对300个患儿家长进行的调查显示，在个患儿家长进行的调查显示，在对对“住院期间的期望排序调查住院期间的期望排序调查”中，中，“治疗疼痛治疗疼痛”仅次于仅次于“得到正确的诊断得到正确的诊断”位列第二，这是期望值与满意度差异最位列第二，
4、这是期望值与满意度差异最大的一项）大的一项） 发达国家的医护人员已普遍重视发达国家的医护人员已普遍重视 国内麻醉科医生在一定程度上重视，但国内麻醉科医生在一定程度上重视，但存在知识和技术缺陷存在知识和技术缺陷 外科医生不够重视，护士没有很好参与外科医生不够重视，护士没有很好参与 疼痛评估疼痛评估l 自我评估自我评估 视觉模拟评分法 数字等级评定量表 语言等级评定量表l 面部表情评估面部表情评估：Wong-Baker面部表情量表 行为学评估行为学评估 CRIES FLACC量表 PPPM（术后疼痛家长评估量表） 适用于1-12岁出院病人 疼痛自我评估无痛无痛剧痛剧痛无痛无痛轻度疼痛轻度疼痛中度痛
5、中度痛重度疼痛重度疼痛 无痛无痛 轻度痛轻度痛 中度痛中度痛 重度痛重度痛 剧痛剧痛Wong-Baker面部表情量表面部表情量表和改良面部表情量表和改良面部表情量表无痛无痛有点痛有点痛轻微疼痛轻微疼痛 疼痛明显疼痛明显 疼痛严重疼痛严重 剧烈痛剧烈痛 0 2 4 6 8 10012Crying(哭泣哭泣)无无哭泣声音响亮，音哭泣声音响亮，音调高调高不易被安慰不易被安慰Requires O2 saturation （维持（维持SPO295%是否需是否需要吸氧）要吸氧）否否氧浓度氧浓度30%Increased vital signs（循环体征）循环体征）HR 和和 BP 或或 = 术术前水平前水平
6、HR and BP较术前水平升高较术前水平升高20%Expression（表情）表情）无特殊无特殊表情痛苦表情痛苦表情非常痛苦表情非常痛苦 /呻呻吟吟 Sleeplessness（睡眠困难）睡眠困难）无无经常清醒经常清醒始终清醒始终清醒行为学评分法：行为学评分法：CRIES（Crying, Requires O2 saturation, Increased vital signs, Expression, Sleeplessness） FLACC（Face, Legs, Activity, Cry, Consolability）012Face(脸)微笑或无特殊表情偶尔出现痛苦表情，皱眉，不愿交
7、流经常或持续出现下颚颤抖或紧咬下唇Leg（腿）放松或保持平常的姿势不安，紧张，维持于不舒服的姿势踢腿或腿部拖动Activity（活动度）安静躺着，正常体位，或轻松活动扭动，翻来覆去，紧张身体痉挛，成弓形，僵硬Cry（哭闹）不哭（清醒或睡眠中）呻吟，啜泣，偶尔诉痛一直哭泣，尖叫，经常诉痛Consolability（可安慰性）满足，放松偶尔抚摸拥抱和言语安慰后可以被安慰难于被安慰 家长疼痛评估家长疼痛评估PPPM 量表量表孩子的行为孩子的行为是是 (1分分)否否 (0分分)比通常更喜欢抱怨？比通常更爱哭泣？玩耍少于平时？不喜欢做他/她平时做的事？比平时表现更焦虑？比平时安静？比平时显得没有精神？是
8、否拒绝进食？吃的比平时少？是否捂着疼痛的部位？是否害怕触碰疼痛部位？比通常更喜欢呻吟？更喜欢接近你？是否服用平时拒绝的药物？脸部比平时看上去更红？总分小儿疼痛评估注意小儿疼痛评估注意 选择恰当的评估工具选择恰当的评估工具 多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准多种评估方法的联合使用有助于提高疼痛评估的准确性确性 必需与患儿、家长或监护人及疼痛管理的相关人员必需与患儿、家长或监护人及疼痛管理的相关人员进行交流进行交流 按时规律地进行疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗按时规律地进行疼痛评估和记录才能保证疼痛治疗的有效性和安全性，任何干预治疗后要评估其效果的有效性和安全性，任何干预治疗后要评估其效
9、果和不良反应和不良反应 8岁以上的儿童，可以使用成人的疼痛评估量表 3-7岁的儿童可以使用面部表情量表进行疼痛评分 新生儿和婴儿可以使用CRIES 不能良好沟通的小儿均可使用行为学评估方法如FLACC常用镇痛药物及其使用方法常用镇痛药物及其使用方法 局部麻醉药局部麻醉药 阿片类镇痛药阿片类镇痛药和曲马多和曲马多 非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs） 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚小儿术后镇痛常用局部麻醉药物 布比卡因：起效慢，作用时间较长的酰胺类局麻药。小儿通常使用的药物浓度为0.0625%-0.25%。依照其浓度不同，可以产生感觉阻滞和运动阻滞。 罗哌卡因：起效时间和维持时间和布比卡因类似，但
10、运动神经阻滞的发生和持续时间较短，强度也较弱，其应用浓度为0.0625%-0.25%。 布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量布比卡因和罗哌卡因的推荐最大用量单次注射最大单次注射最大剂量剂量持续术后输注（区域阻滞）持续术后输注（区域阻滞）最大剂量最大剂量婴儿婴儿2 mg /kg0.2 mg /kg/h 儿童儿童2.5 mg/ kg-1 0.4 mg /kg/h 术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-手术切口局部浸润麻醉术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-单次或者持续外周神经阻滞麻醉术后镇痛局部麻醉药物的使用方法-持续硬膜外腔阻滞局麻药/阿片药罗哌卡因0.10.2%布比卡因0.1%0.125%左旋布比卡因0.1
11、0.2%氯普鲁卡因0.81.4%舒芬太尼0.5g /ml芬太尼2 g /ml吗啡10 g /mlPCEA方案首次剂量0.1-0.3ml/kg维持剂量0.1-0.3ml/kg/h冲击剂量0.1-0.3ml/kg锁定时间2030min阿片类药物在小儿术后镇痛的应用阿片类药物在小儿术后镇痛的应用吗啡吗啡n与血浆蛋白结合差与血浆蛋白结合差; 肝脏的摄取率高肝脏的摄取率高n在肝脏代谢成为在肝脏代谢成为3-葡萄糖酸吗啡葡萄糖酸吗啡(M3G)和和6-葡萄葡萄糖酸吗啡糖酸吗啡(M6G) nM6G 有强镇痛作用和呼吸抑制作用有强镇痛作用和呼吸抑制作用n起效慢：起效慢： 20 - 30 min 才能达作用高峰才能
12、达作用高峰 n血清半衰期血清半衰期 2.9 0.5 h吗啡的使用剂量推荐吗啡的使用剂量推荐n 口服口服：新生儿:80g/kg/4-6h;儿童:200-500g /kg/4hn 静脉和皮下起始剂量（按照反应滴定）静脉和皮下起始剂量（按照反应滴定）新生儿：25g/kg开始儿童：50g/kg开始n 静脉和皮下连续输注：静脉和皮下连续输注：10-25 g /kg/hn 病人自控镇痛（病人自控镇痛（PCA） 冲击剂量：10-20g /kg 锁定时间：5-10min背景剂量：0-4g /kg/hn 护士控制镇痛（护士控制镇痛（NCA） 冲击剂量：10-20g /kg 锁定时间：20-30min背景剂量：0
13、-20g /kg/hr(小于5kg不使用) 吗啡皮下注射 在皮下置入留置针管 每3小时往针管中加吗啡0.1 mg/kg (千万别冲洗留置针管) 术后随疼痛的减轻逐渐减少使用剂量 小手术或者小于6月的小婴儿减量使用（ 0.05 mg/kg ） 给药后20min检查镇痛效果和副作用，每次给药前也要仔细评估 芬太尼芬太尼 作用效能为吗啡的作用效能为吗啡的80-100倍倍 脂溶性高脂溶性高 起效快，静脉注射后很快起效起效快，静脉注射后很快起效 (6.8 min) 外周室的容积大：清除期间，药物可能从外周室的容积大：清除期间，药物可能从外周室再进入中央室外周室再进入中央室 作用时间受使用剂量，肝血流和肝
14、功能的作用时间受使用剂量，肝血流和肝功能的影响影响 调整药物的使用剂量可以达到不同的使用调整药物的使用剂量可以达到不同的使用目的目的芬太尼的使用剂量推荐芬太尼的使用剂量推荐n 单次静脉注射：单次静脉注射：0.5-1.0g /kg 按镇痛效果滴定，新生儿减量n 连续静脉输注：连续静脉输注： 0.3-0.8 g /kg/hn PCA: 负荷剂量：0.5-1.0 g /kg； 背景剂量: 0.15g /kg/h；单次冲击剂量：0.25ug/kg,锁定时间20min;最大量:1-2g /kg/h 舒芬太尼舒芬太尼 作用效能是芬太尼的作用效能是芬太尼的8 10倍倍 比芬太尼的脂溶性更高比芬太尼的脂溶性更
15、高 很容易穿过很容易穿过 BBB: 起效迅速起效迅速 (PACU 镇痛特佳镇痛特佳) 新生儿肝酶系统不成熟，清楚率降低，新生儿肝酶系统不成熟，清楚率降低，清除受肝血流的影响很大清除受肝血流的影响很大 N-去碱基化和去碱基化和O-去甲基化去甲基化 (代谢产物有代谢产物有 10% 活性活性) 术后镇痛的成功应用术后镇痛的成功应用舒芬太尼的使用剂量推荐舒芬太尼的使用剂量推荐n 单次静脉注射：单次静脉注射：0.05-0.1g /kg，按镇痛效果滴定。n 连续静脉输注：连续静脉输注： 0.02-0.05 g /kg/hn PCA: 负荷剂量: 0.05-0.1 g /kg, 背景剂量: 0.03-0.0
16、4g/ kg/h; 单次冲击剂量0.01/kg, 锁定时间15min； 最大量：0.1-0.2 g /kg/h。 配置时，以按1.5-2 g /kg 配置在100ml 液体中，使用48小时,背景输注为2ml/h, 单次冲击为0.5ml。 曲马多曲马多口服给药血浆浓度高峰时间口服给药血浆浓度高峰时间（TmaxTmax）为）为1.6-2h1.6-2h静脉给药静脉给药1min1min起效，起效，5min5min达到最达到最大作用大作用血浆蛋白结合率低，为血浆蛋白结合率低，为20%20%，故与，故与抗凝剂、口服降糖剂、钙拮抗剂、抗凝剂、口服降糖剂、钙拮抗剂、NSAIDsNSAIDs可协同使用可协同使用
17、曲马多可通过胎盘，其在脐静脉曲马多可通过胎盘，其在脐静脉血中的浓度是母体静脉血中浓度血中的浓度是母体静脉血中浓度的的80%80%。仅有。仅有0.1%0.1%的剂量进入乳汁，的剂量进入乳汁，这一剂量不会对婴幼儿产生明显这一剂量不会对婴幼儿产生明显作用作用曲马多通过肾脏（曲马多通过肾脏（15%15%）和肝脏）和肝脏（85%85%）代谢）代谢严重肾功能衰竭（肌酐清除率严重肾功能衰竭（肌酐清除率10ml/min6月双氯芬酸(Diclofenac)1831岁酮洛芬(Ketorolac)1646月塞来昔布(Celexoxib)1.5-31261岁 NSAIDs使用注意使用注意n NSAIDS影响血小板凝集
18、，延长出血时间。故禁用于有出血性影响血小板凝集，延长出血时间。故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治疗的儿童。手术范围广泛的大型外科手术疾病和接受抗凝治疗的儿童。手术范围广泛的大型外科手术后最好不用此类药物。后最好不用此类药物。n NSAIDS抑制前列腺素介导的肾功能，特别是在有肾脏疾病和抑制前列腺素介导的肾功能，特别是在有肾脏疾病和脱水的病人。因此，脱水的病人。因此，NSAIDS不能与有肾脏毒性的药物合用。不能与有肾脏毒性的药物合用。n NSAIDS可以使胃激惹和引起胃出血。高风险的患儿，联用质可以使胃激惹和引起胃出血。高风险的患儿，联用质子泵抑制剂如奥美拉唑和子泵抑制剂如奥美拉唑和H2受体拮抗剂
19、可以降低风险。受体拮抗剂可以降低风险。n 因为因为NSAIDS可使白三烯增加，故可能加重哮喘。对有哮喘病可使白三烯增加，故可能加重哮喘。对有哮喘病史的儿童，必须询问以前是否安全地使用过史的儿童，必须询问以前是否安全地使用过NSAIDS药物，重药物，重症哮喘患儿禁用症哮喘患儿禁用NSAIDS。n 动物试验证实大剂量动物试验证实大剂量NSAIDS类药物可影响骨发育，因此不建类药物可影响骨发育，因此不建议小儿长时间大剂量使用此类药物。议小儿长时间大剂量使用此类药物。n 对于新生儿，对于新生儿，NSAIDS药物可能影响脑和肺的血流调节，故不药物可能影响脑和肺的血流调节，故不推荐使用推荐使用 对乙酰氨基
20、酚n解热镇痛药解热镇痛药n抑制中枢的抑制中枢的COX-3，进而抑制，进而抑制COX-2n调节抑制下行的调节抑制下行的5-HT能通路能通路n抑制中枢抑制中枢NO合成的作用合成的作用n 血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率20%-40%，不与高血，不与高血 浆蛋白结合率的药物发生代谢相关副作浆蛋白结合率的药物发生代谢相关副作用用 对乙酰氨基酚的应用n由于其毒副作用小，可以定时规律用药，几乎可以用 于各类术后疼痛的基础用药。n轻度疼痛可以单独使用乙酰氨基酚镇痛。n中度疼痛可以与NSAIDS或可待因等弱阿片药物联合应用。其镇痛剂量高于解热镇痛剂量，但达到一定剂量后产生封顶效应。n本药物在肝脏代谢，新生儿可以安
21、全使用。n口服后在30-60分钟后药物浓度达到峰值，n直肠给药后需经过1-2.5小时才能达到最大血药浓度，静脉给药起效快但需在15min内缓慢输入。 对乙酰氨基酚静脉给药给药剂量推荐表对乙酰氨基酚静脉给药给药剂量推荐表 体重（体重（kg）单次剂量单次剂量间隔间隔最大日用剂最大日用剂量量5015mg/kg15mg/kg4-6 h4-6 h60 mg/kg60 mg/kg小儿不同类型手术术后镇痛原则小儿不同类型手术术后镇痛原则 手术类别手术类别手术类型手术类型术后镇痛方法术后镇痛方法耳鼻喉科耳鼻喉科手术手术鼓膜切开术术前使用NSAIS和对乙酰氨基酚扁桃体切除术术前口服对乙酰氨基酚，术中使用阿片类镇
22、痛药，术后监护下使用吗啡或者芬太尼，之后规律使用NSAIDS和对乙酰氨基酚乳突和中耳手术耳大神经阻滞，对乙酰氨基酚和NSAIDS类药物眼科手术眼科手术斜视手术术中局麻药物阻滞（对边阻滞，或球周阻滞）可以减少术后恶心呕吐的发生并提供有效镇痛玻璃体视网膜手术NSAIDS类药物和球周阻滞与阿片药物相比可以提供相同的镇痛效果并减少恶心呕吐的发生口腔手术口腔手术拔牙术NSAIDS类药物可以对拔牙术提供良好的术后镇痛普外科小普外科小手术手术开腹疝修补术局麻药物伤口浸润，髂腹股沟神经阻滞，或者骶管阻滞包皮环切术骶管阻滞和阴茎背神经阻滞泌尿外泌尿外科小手科小手术术尿道下裂手术在骶管阻滞镇痛基础上结合对乙酰氨基
23、酚规律给药等多模式镇痛睾丸固定术骶管阻滞镇痛效果理想并可以减少术后阿片类止痛药物的使用普外科普外科大手术大手术腹部外科手术多模式镇痛:静脉给予阿片类药物和使用硬膜外镇痛,NSAIDS类药物也经常使用开腹阑尾切除术多模式镇痛：术毕伤口周围浸润局麻药物是术后早期镇痛的良好方法，PCA技术联合使用NSAIDS类药物腹腔镜手术多模式镇痛：腔镜穿刺通道的局麻药物浸润，阿片类，NSAIDS类药物和对乙酰氨基酚均可减轻术后疼痛四肢手四肢手术术下肢手术多模式镇痛：术前口服对乙酰氨基酚；术中术后区域阻滞,可以通过留置导管进行持续外周神经及硬膜外阻滞上肢手术术前臂丛神经阻滞为术中和术后提供良好的镇痛脊柱手术脊柱手
24、术脊柱外科矫形手术术后3-5天内有必要使用中枢镇痛药物静脉镇痛，硬膜外镇痛的技术需要确定神经系统功能正常后才能使用胸心外科胸心外科手术手术心脏外科手术术中和术后静脉使用阿片类药物镇痛，最常用是吗啡和芬太尼，可以联合规律使用对乙酰氨基酚胸廓切开术多模式疼痛：区域阻滞技术，使用对乙酰氨基酚和NSIADS药物和中枢性镇痛药物神经外科神经外科手术手术神经外科手术多模式镇痛：伤口局麻药物浸润，对乙酰氨基酚，NSIADS药物（一般24小时后才能使用），必要时可以口服阿片类药物（监护下使用）。小儿术后镇痛的组织实施小儿术后镇痛的组织实施 麻醉医生、小儿外科医生观念的转变麻醉医生、小儿外科医生观念的转变 医生
25、、护士的培训，家长的教育医生、护士的培训，家长的教育 急性疼痛服务小组的建立急性疼痛服务小组的建立 术后镇痛安全应急方案的建立与实施术后镇痛安全应急方案的建立与实施华西医院急性疼痛服务 急性疼痛服务小组（成人和小儿)负责统一配置镇痛泵 急性疼痛服务小组负责小儿日间病房服务 疼痛病房值班医生负责夜间服务 小儿外科医生对术后镇痛比较支持，但病房护士参与不够 大中型手术以PCIA为主，小型手术依赖于术中神经阻滞、骶管阻滞。手术切口局部浸润麻醉需要麻醉医生督促。华西医院PCIA 配方： 成人100ml 泵使用2天，200ml泵使用4天。初始剂量0，背景剂量2ml/h, bolus 剂量0.5ml,锁定
26、时间15min100ml 含：舒芬50ugX2 曲马多100mgX5 格拉斯琼 3mgX2200ml 含：舒芬50ug X5 曲马多100mgX5 格拉斯琼 3mgX3 华西医院小儿1岁以上PCIA 配方： 100ml 泵使用2天，200ml泵使用4天。初始剂量0，背景剂量2ml/h, bolus 剂量0.5ml,锁定时间15min100ml 含：舒芬 BW（kg)X1.5-2ug 格拉斯琼 BW（kg)X2X0.05mg200ml 含：舒芬 BW（kg)X3-4ug 格拉斯琼 BW（kg)X4X0.05mg 结语结语 小儿术后镇痛以前我们不知道如何做小儿术后镇痛以前我们不知道如何做 目前取决于我们是否愿意去做目前取决于我们是否愿意去做 短时间全面开展有困难，可选择性先开短时间全面开展有困难，可选择性先开展一些手术展一些手术 多模式镇痛有助于提高安全性和有效性多模式镇痛有助于提高安全性和有效性
