1、小儿脑性瘫痪康复小儿脑性瘫痪康复内容重点、难点P238n 脑瘫的定义和分型 n 脑瘫功能障碍特点 n 小儿脑瘫康复评定 n 原始反射、姿势性反射、自动反应出现时间以及意义 n 脑瘫康复治疗的基本原则 n 脑瘫康复常用的治疗方法 n内 容n概述n康复评定n康复治疗概 述n定义 n流行病学n临床分型及表现n定义n脑瘫是一组运动和姿势发育障碍，是由于发育过程中或婴儿期大脑的非进行性损害导致活动受限，脑瘫的运动障碍往往伴随着感觉、认知、沟通、知觉和/或行为障碍,和/或癫痫发作及继发性肌肉骨骼问题。nDev. Med. Child Neur 2005, Aug; 47 (8) 508 - 510n其主要
2、表现为中枢性运动障碍及姿势异常，同时经常伴有感觉、认知、交流、感知觉和行为障碍等多种障碍，是严重影响儿童生长发育及功能的疾患n流行病学n脑瘫患病率在发达国家约为0.1%0.4%，我国为0.15%0.5%n 病因n产前：感染、先兆流产、妊毒症等n产时：早产儿、低体重儿、胎儿宫内窘迫、出生窒息等n产后：高胆红素血症、脑部感染等n 病理学改变高危因素妊娠期（约占妊娠期（约占20%20% 30%30%）围产期（约占围产期（约占70%70% 80% 80% ）新生儿期（约占新生儿期（约占10%10%）子宫内感染窒息、缺氧脑炎胎儿期中毒产伤脑膜炎胎儿期脑损伤急产、早产、过期产、剖宫产脑外伤前置胎盘胎头吸引
3、败血症染色体异常等遗传病难产CO中毒母亲吸烟、嗜酒或精神刺激脐带绕颈重度肺炎先兆流产巨大儿母亲糖尿病多胎母亲妊娠高血压综合征低体重儿颅内出血核黄疸低血糖n临床分型及表现n痉挛型（Spastic）：占75%双瘫(Diplegia 35%)四肢瘫(quadriplegia 6%)偏瘫(hemiplegia 34%)n运动障碍型（Dyskinetic）：占12%张力障碍（Dystonic）过度活动（Hyperkinetic）手足徐动（Athetotic）n共济失调型（Ataxic）：占13%n混合型（Mixed）：n 小于2岁n 2-4岁n 4-6岁n 6-12岁GMFCSn 诊断n 必备条件中枢性
4、运动功能障碍持续存在运动和姿势发育异常反射发育异常肌张力异常n 参考条件高危因素n 辅助检查：MRI可以发现脑室周围脑白质软化、脑室内出血、脑白质发育不良或先天性脑畸形脑电图、心脏超声、遗传基因等以鉴别诊断、发现并存的相关问题 康复评定n评定目的n 确立脑瘫发病高危因素的存在，了解患儿发育水平及与年龄相对应的功能水平状态，明确脑瘫的严重程度，从而制定规范化和个体化的康复计划n评定方法n身体状况评定n小儿发育水平评定，主要全面评定脑瘫患儿的运动、语言、认知、适应能力较正常同龄儿落后的程度；v康复评定康复评定-发育里程碑的评估发育里程碑的评估康复评定拓展n 经验判断n大动作发育：二抬四翻六会坐,七
5、滚八爬周会走n言语发育：2喉3、4伊呀笑，5、6单音生熟人。7、8发双音，9月懂再见，1011仿成人，1岁能叫名，2岁用单语n GMFM（Gross Motor Function Measure66，88）n FMFM康复评定康复评定- -小儿原始小儿原始姿势性反射和自动反反射应姿势性反射和自动反反射应反射评定的意义n 各种原因导致的中枢神经系统损害时，原始的反射形式又复出现，如脑卒中后偏瘫患者出现紧张性颈反射及联合反应等n 在正常运动发育过程中，脊髓和脑干水平的反射因受到较高位中枢的抑制而不被表现，而脊髓和脑干水平的反射是正常发育过程中早期的必然阶段n脑损伤发生后，患者出现发育“倒退”，上述
6、原始反射由于脑损伤导致失抑制而被释放出来n认识和检查原始反射有助于判断中枢神经系统损伤的阶段反射发育的水平n 根据反射发育的水平，将反射分为脊髓、脑干、中脑及大脑皮质水平的反射n脊髓水平的反射一般在妊娠28周出生后2 个月内出现井且存在，包括屈肌收缩反射、伸肌伸张反射、交叉性伸展、莫勒反射（拥抱）、抓握反射等n脑干水平的反射在出生时出现且维持至出生后4 个月，包括非对称性紧张性颈反射、对称性紧张性颈反射、嚣张性迷路反射、联合反应、阳性支持反射、阴性支持反射等n中脑水平的反射大部分在出生时或出生后4-6 个月出现且维持终生，包括各种调整反应n大脑皮质水平的反射在出生后4 个月- 21 个月出现并
7、终生存在，包括保护性伸展反应和各种平衡反应反射评定的意义n 根据检查结果确定脑瘫患儿的发育水平，制订出抑制应该消失的原始反射，易化应该出现的反射的康复训练方案n如以头的控制训练为例，头的控制是患儿维持坐位和进行各种运动的基础n正常婴儿在出生后1 2 个月时，俯卧位的迷路性调整反应和视觉性调整反应即为阳性。此时小儿可在俯卧位的状态下抬头并在45度维持。如患儿以上两种反应呈阴性，应对其进行俯卧位视觉调整反应进行易化训练原始反射n 是正常发育中不可缺少的n 由脊髓和脑干支配，随着神经系统的成熟而逐渐消退n 出生时即存在，46月消失脊髓水平的反射n 觅食反射：胎龄28周出现，34月消失n 吸吮反射n
8、拥抱反射（MORO反射、惊吓反射）： 拥抱型3月消失，伸展型反应46月消失n 握持反射：手掌：生后2月减弱，该反射残存影响 抓握动作发育 足底：步行开始背曲反应出现后消失n 侧弯反射：9月消失n 交叉伸展反射：12月消失n 屈肌逃避反射（防御反射、逃避反射）：12月消失n 伸肌突伸：2月消失脊髓水平的反射n 新生儿阳性支持反射：12月消失n 掌颌反射：6月消失n 安置反射：2月消失n 拉起反射：25月消失n 自动步行（反射性踏步）：23月消失脑干水平的反射n是“静止性”的姿势反射，是由于在空间头部与身体的体位变化对迷路产生刺激，或者头部与身体关系的变化对颈肌的本体感受器的刺激，而反射性地产生全
9、身性肌肉紧张度分布的变化n阳性反应在46月之间出现为正常，6月后多消失非对称性紧张性颈反射（ATNR）n 仰卧，头居中，四肢伸直，将小儿头转向一侧。n 阳性表现为面朝向侧肢体伸展，枕向侧屈曲n 4月后消失对称性紧张性颈反射（STNR）n 俯卧，头颈尽量前屈和背伸，前屈时上肢屈曲，下肢伸展，背伸时上肢伸展，下肢屈曲则为阴性n 68月阳性出现 紧张性迷路反射n 作用于四肢、躯干的紧张性迷路反射：4月后消失n 作用于眼的紧张性迷路反射联合运动n 区别于“联合反应”n 检查方法n 意义：89岁前出现是正常，但是无肌张力亢进阳性支持反应n 下肢：69月出现，持续终生n 上肢：未成熟3月出现，成熟46月出
10、现中脑水平的反射n 又称矫正反应n 各矫正反应之间存在着相互的联系，它们对确立头部与身体在空间的关系以及身体各部分之间的正常关系非常重要n 1012月最协调，随着脑皮质控制增加，5岁左右消失中脑水平的反射n 颈矫正反应：阳性反应出现在68月前n 迷路矫正反应：区别于紧张性迷路反射，23月出现n 体干矫正反应：阳性反应出现在6月，5岁消失n 视觉性的翻正反应：阳性反应在4月出现，5月6月最明显，持续终生n Landau反射：618月阳性正常脑皮质水平反射n 由脑皮质、基底神经节以及小脑间的相互作用来整合的n 平衡反应成熟时即进入运动发育的人类和两足动物阶段n 平衡反应：倾斜反应、保护伸展反应 倾
11、斜反应n 仰卧位：6月出现，维持终生n 俯卧位： 6月出现，维持终生n 坐位： 1012月出现，维持终生n 四爬位： 8月出现，维持终生n 膝立位： 15月出现，维持终生n 立位： 1521月出现，维持终生n保护伸展反应n 前方保护伸展反应（降落伞反应）： 6月出现，维持终生n 坐位保护伸展反应：前方67月，侧方8月，后方10月出现，维持终生n 蹲位和立位平衡反应： 1518月出现，维持终生肌张力评定n 关节活动度 踝背屈角 腘角 股角 直腿抬高角 跟耳试验 围巾征 臂回弹试验n MAS、MTSModified Ashworth ScaleScore 分级分级Criteria 标准标准0No
12、increase in tone 无肌张力增加 1Slight increase in tone (catch and release at the end of ROM) 肌张力稍增加 (ROM终末段有卡住-释放现象) 1+Slight increase in tone, manifested by a catch, followed by minimal resistance throughout remainder (less than half of the ROM) 肌张力稍增加, 表现为卡住现象，在剩余ROM始终有轻度阻力(ROM) 2Marked increase in tone
13、 through most of ROM, but affected part(s) easily moved 肌张力轻度增加，在大部分ROM内均有阻力，但受累肢体仍可以活动3Considerable increase in tone; passive movement difficult 肌张力中度增加，被动活动困难 4Affected part(s) rigid in flexion or extension 受累肢体僵直、屈伸困难 Bohannon RW, Smith MB, Physical Therapy, 1987, 67:206-207. 改良改良 Tardieu Tardieu
14、 量表量表(MTS)(MTS)分级分级描述 0 整个被动活动中无阻力。 1 被动活动中感到轻微阻力，但没有在特定角度出现明显的卡住感。 2 特定角度出现明显卡住，被动运动受阻，后会有释放感。 3 特定角度出现fatigable的阵挛（持续给予压力时小于10s） 4特定角度出现fatigable的阵挛（持续给予压力时远大于10s） 5 关节僵直，不可动。 X肌肉反应的品质/性质 改良改良 Tardieu Tardieu 量表量表(MTS)(MTS)n Y肌肉反应时所处的角度n 牵张速度： n V1：尽可能慢（缓和牵张反射） n V2：肢体抗重力下落的速度 n V3：尽可能快（快于肢体自由落体的速
15、率）n 相对应的关节角度定义如下： n R1是快速牵张时出现卡住的角度，也就是在V2或者V3的速度下； n R2是在一个相对较慢的速度下，被动活动关节时，感受到阻碍或卡住时的角度，也就是在V1的速度下(Mackey, Watt, Lobb & Stott, 2004). 三维步态分析的内容v时空参数v运动学v动力学（地反力RCF）v动态肌电图（运动/功能/表面）v足底压力分布v能耗步行周期中踝关节角度变化治疗原则n“三早”：早期发现、早期诊断、早期康复n治疗不仅限于医学范畴，更应强调教育和整体训练的重要性n要考虑患儿的特点，强调家庭的参与 康复效果与患儿智力高低有明显关系，IQ70效果较好，与
16、患儿年龄有关，年龄越小，效果越佳。 脑瘫的康复治疗传统治疗技术传统治疗技术现代治疗技术现代治疗技术肌力训练肌力训练关节活动技术关节活动技术关节松动术关节松动术肌肉牵拉术肌肉牵拉术平衡训练平衡训练Bobath疗法疗法Vojta法法（Vojta诱导疗法）诱导疗法）Peto疗法疗法（Conductive Education，CE）运动学习运动学习（Motor Learning，ML）上田法上田法感觉统合感觉统合模式训练模式训练（Doman法）法）运动控制运动控制核心稳定性训练核心稳定性训练软组织贴扎技术软组织贴扎技术 游戏训练游戏训练强制性运动疗法强制性运动疗法 主流康复治疗技术矫形器水疗水疗肌内效
17、贴扎肌内效贴扎型肉毒毒素注射型肉毒毒素注射 Bobath法n由原籍德国后移居英国的物理治疗师 Berta Bobath 于20世纪40年代和50年代初研究出来 n主要用于治疗小儿脑瘫和成人脑卒中后偏瘫 n在物理治疗师中，普遍认为Bobath为治疗小儿脑瘫和成人偏瘫的先驱 基本原理 n 认为运动发育是动态的、有顺序的、从头端到尾端和从近端到远端发展的 n 发育顺序一般是从卧翻身侧卧坐用肘支撑的俯卧（犬伏位）手、膝四点位双膝跪立位站基本原理n 认为儿童在有意识前，运动是自动的，随着发育，其运动将变得受控、有节律和协调n 一旦儿童能控制特定发育水平的某些活动，发育即进入下一水平n 一方面强调按运动正
18、常发育顺序进行训练，另一方面，在小儿身上应用时，主张先找出小儿运动发育停止的点，并从此点出发促进其运动发育，以弥合患儿和正常儿之间的差距，故又称为神经发育疗法控制关键点评估和治疗要点 n 对患者的姿势反射和运动功能进行详尽的评估，找出阳性的（正常不应出现而在病后出现的反射和反应）和阴性的（正常应出现而病后却消失的反射和反应）体征n 对阳性者施用反射性抑制模式RIP技术加以抑制；对阴性者用促进技术加以促进n 主张把运动疗法与作业疗法、言语疗法和护理紧密结合 引导式教育n引导式教育（conductive education ,CE）是由受过医学、教育、物理疗法、言语疗法及心理学训练的引导员组织并向
19、躯体残疾儿童提供的一种教育，是完全以患儿为中心的躯体残疾教育系统n其目的是刺激多发残疾患儿的全面发育和恢复 引导式教育n适应对象：积极、喜欢运动和独立，其智力能了解运动障碍、愿意长时间活动以克服其障碍、精力好而乐观的患儿 引导式教育内容：n 训练有素的指导员作为领导者n 采用集体活动形式的小组n 节律性意向语言作为指令n 特殊教具n 日间全部活动安排n 学习内容和方法n 分为不同等级的治疗目标 Vojta法n通过对身体一定部位的压迫刺激，诱导出全身性的反射性运动的一种方法。其目的是诱导出正常姿势和运动以抑制异常运动。此法对异常运动的早期治疗有效。n缺点：手法较重，不易为患儿和家长所接受；主要适
20、用于早期患儿，应用常受到限制 物理因子n水中运动n步行浴n生物反馈治疗n功能性电刺激和痉挛肌电刺激CP治疗方法作业疗法言语治疗n 提供语言刺激，激发患儿对语言运用的兴趣，运用能力，以应付日常生活及学习上的需要。协助患儿建立、提高交往技能n 构音障碍训练n 对言语发育迟缓的训练心理康复n婴儿期：帮助家长理解婴儿并设法促进其最大的潜能n幼儿期n学龄前期n学龄期n青少年期其他治疗其他治疗 l药物治疗药物治疗 ：l手术治疗手术治疗： 促进脑神经代谢的药促进脑神经代谢的药物物：脑活素、神经再：脑活素、神经再生因子、丁生因子、丁氨硌酸、氨硌酸、B B族维生素等；族维生素等；肌松弛剂肌松弛剂：如氯苯氨：如氯
21、苯氨丁酸丁酸( (力奥来索力奥来索) )、氯、氯唑沙宗等；多巴胺类唑沙宗等；多巴胺类药如美多巴、左旋多药如美多巴、左旋多巴巴抗胆碱能药抗胆碱能药：安坦等；：安坦等；自由基清除剂自由基清除剂：维生：维生素素C C、维生素、维生素E E等等；等等；其它其它：抗癫痫药等。：抗癫痫药等。矫形手术矫形手术:如常做的肌如常做的肌腱切断、肌腱延长、腱切断、肌腱延长、肌腱松懈、肌腱移位肌腱松懈、肌腱移位等手术等手术神经手术神经手术:选择性脊神选择性脊神经后根切断术；经后根切断术；骨性手术骨性手术:如切骨术、如切骨术、关节融合术等。关节融合术等。目的目的:纠正负重力线，纠正负重力线，矫正畸形，平衡肌力，矫正畸形
22、，平衡肌力，以减少肌肉痉挛和挛以减少肌肉痉挛和挛缩为基本原则。缩为基本原则。特色技术-“软组织贴扎技术” 上海最早广泛用于骨科、神经科的治疗上海最早广泛用于骨科、神经科的治疗 全国卫星会议讲座全国卫星会议讲座1 1次次 上海举办全市性技术推广多次上海举办全市性技术推广多次特色技术-“A型肉毒毒素注射治疗” 在儿童脑瘫痉挛及成人脑卒中后痉挛的治疗上积累较多的病例；在儿童脑瘫痉挛及成人脑卒中后痉挛的治疗上积累较多的病例； 自自0808年开展以来，举办过多次省市级肉毒毒素治疗观摩交流活动。年开展以来，举办过多次省市级肉毒毒素治疗观摩交流活动。 肉毒毒素注射是近些年国际上肉毒毒素注射是近些年国际上成长最快的解决神经系统损伤患者成长最快的解决神经系统损伤患者痉挛等问题的治疗方法。痉挛等问题的治疗方法。 我科是上海最早开展小儿脑瘫我科是上海最早开展小儿脑瘫肉毒毒素注射治疗的康复科之一。肉毒毒素注射治疗的康复科之一。n其他问题n教育康复 脑瘫患儿中有50%以上合并智力低下。提供有系统、有计划、有评估的教育系统，使其获得学习机会，为将来成长后达到生活或工作独立，因此教育康复是非常重要必不可少的n社会服务 社会服务是协助脑瘫患儿解决重返社会时可能遇到的问题，例如为患儿获得生活能力、促进全身发育提供一定的就业机会，社会能提供物质、政策或精神等方面的帮助和支持
