1、1 第七章第七章 内分泌与代谢疾病病人的内分泌与代谢疾病病人的护理护理 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症hyperthroidism2 3甲状腺的结构甲状腺的结构4复习甲状腺激素的功能v产热效应产热效应：TH提高绝大多数组织的耗氧量，增加产热提高绝大多数组织的耗氧量，增加产热v对蛋白质、糖、脂肪代谢的影响对蛋白质、糖、脂肪代谢的影响 1）蛋白质：激素过多时，加速蛋白质的分解）蛋白质：激素过多时，加速蛋白质的分解 激素分泌不足时，蛋白质合成减少，肌肉无力激素分泌不足时，蛋白质合成减少，肌肉无力 2）糖：促进小肠粘膜对糖的吸收，增强糖原分解，）糖：促进小肠粘膜对糖的吸收，增强糖原分解， 抑制糖原合
2、成，因此有升高血糖的趋势。抑制糖原合成，因此有升高血糖的趋势。 3）脂肪：促进脂肪酸的氧化，增强儿茶酚胺与胰高血糖素对脂）脂肪：促进脂肪酸的氧化，增强儿茶酚胺与胰高血糖素对脂肪的分解作肪的分解作 用用v对神经系统的影响：对神经系统的影响：促进神经系统的发育，促进神经系统的发育， 提高神经系统提高神经系统(交感交感)的兴奋性的兴奋性 多愁善感、喜怒失常、失眠、注意力不集中、惊厥多愁善感、喜怒失常、失眠、注意力不集中、惊厥 中枢神经系统兴奋导致冲动频发致肌颤中枢神经系统兴奋导致冲动频发致肌颤5复习甲状腺激素的功能v对生长发育的影响对生长发育的影响： 影响脑与长骨的生长发育影响脑与长骨的生长发育呆小
3、病，出生第四个月影响最呆小病，出生第四个月影响最大。大。v对心血管系统的影响对心血管系统的影响： 作用于心肌，使心率加快，心收缩力加强。作用于心肌，使心率加快，心收缩力加强。v对消化系统的影响对消化系统的影响： 代谢消耗过盛代谢消耗过盛多食易饥。多食易饥。v加强或调制其他激素的作用加强或调制其他激素的作用： 对月经、排卵、受精、怀孕均有影响。对月经、排卵、受精、怀孕均有影响。6概概 念念v甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进：是指多种病因导致甲状腺腺体本是指多种病因导致甲状腺腺体本身产生身产生甲状腺激素（甲状腺激素（TH）过多）过多而引起的而引起的甲状腺毒症甲状腺毒症。v甲状腺毒症甲状腺毒症（thyr
4、otoxicosis）：指组织暴露于过量指组织暴露于过量甲状腺激素的条件下发生的一组临床综合症。甲状腺激素的条件下发生的一组临床综合症。7重点与难点重点与难点学习重点学习重点 甲亢病人的甲亢病人的身体状况身体状况；用药护理；甲状；用药护理；甲状腺危象的识别与抢救配合；健康指导。腺危象的识别与抢救配合；健康指导。学习难点学习难点 甲亢病人的身体状况；治疗要点甲亢病人的身体状况；治疗要点。 8 一、Graves病 vGraves病（简称病（简称GD）又称又称弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿或或Basedow病，是一种伴病，是一种伴TH分泌增多分泌增多的器官特异的器官特异性自身免疫性疾病性自身免
5、疫性疾病v特点特点甲状腺毒症甲状腺毒症甲状腺肿大甲状腺肿大眼征眼征胫前粘液水肿胫前粘液水肿9概述概述v发病率约为发病率约为15/10万万-50/10万，万，v多见于青年女性，男：女多见于青年女性，男：女=1：4-1：6，大，大多多20-50岁岁v大多缓慢起病，少数应激条件下急性起病。大多缓慢起病，少数应激条件下急性起病。10血清血清 TSH受体抗体受体抗体TRAblTSH受体刺激性抗体受体刺激性抗体 （ TSAb ）类似类似TSH生物效应生物效应甲状腺细胞增生甲状腺细胞增生甲状腺激素合成分泌增加甲状腺激素合成分泌增加11病因和发病机制病因和发病机制 1遗传因素：遗传因素：2免疫因素免疫因素体液
6、免疫体液免疫TRAbTSAb+TSH受体受体 类似类似TSH生物效应生物效应 （是（是GD直接的直接致病原因）直接的直接致病原因）TSBAb TSH受体受体 阻断阻断TSH与受体结合与受体结合（抑制甲状腺增生和激素产生）（抑制甲状腺增生和激素产生） TSAbTSBAbTGITGI+TSH受体受体 仅刺激甲状腺细胞增生仅刺激甲状腺细胞增生 不引起甲状腺功能亢进不引起甲状腺功能亢进辅助性辅助性T细胞（细胞（Th）介导的细胞免疫介导的细胞免疫（浸润突眼（浸润突眼 ）3. 环境因素环境因素：精神刺激、细菌感染、创伤等精神刺激、细菌感染、创伤等 锂剂的应用等锂剂的应用等细胞免疫细胞免疫12病理v甲状腺弥
7、漫肿大甲状腺弥漫肿大v甲状腺滤泡上皮细胞增生，其中大量甲状腺滤泡上皮细胞增生，其中大量TLC浸润浸润v浸润突眼者浸润突眼者 眶后组织中脂肪细胞浸润，纤维眶后组织中脂肪细胞浸润，纤维增生，眼肌增粗等。增生，眼肌增粗等。13临床表现（三大表现）临床表现（三大表现）甲状腺毒症甲状腺毒症（与病情程度（与病情程度成正比成正比）甲状腺肿大甲状腺肿大（与病情程度（与病情程度不成比例不成比例）眼征眼征（与病情程度（与病情程度不成比例不成比例）14临床表现（临床表现（甲状腺毒症甲状腺毒症 ）1.高代谢综合症高代谢综合症：基础代谢率基础代谢率 （BMR）增高）增高=脉率十脉压一脉率十脉压一111 . 蛋白质：分解
8、增强，消瘦；尿肌酸排出增多蛋白质：分解增强，消瘦；尿肌酸排出增多糖代谢：促进肠道对糖的吸收、加速糖的氧化利用糖代谢：促进肠道对糖的吸收、加速糖的氧化利用和肝糖原分解，糖耐量减低和糖尿病加重。和肝糖原分解，糖耐量减低和糖尿病加重。脂肪：脂肪：TH 脂肪分解、氧化，加速胆固醇合成、脂肪分解、氧化，加速胆固醇合成、转化和排泄转化和排泄 使使 总胆固醇总胆固醇 15临床表现（临床表现（甲状腺毒症甲状腺毒症 ）高代谢综合症具体表现高代谢综合症具体表现： T3、T4升高升高促进三大物质代谢促进三大物质代谢产热产热与散热均明显增多与散热均明显增多怕热多汗、皮肤温怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热、体重下降暖潮湿、
9、低热、体重下降 .162.精神、神经系统精神、神经系统：临床表现（临床表现（甲状腺毒症甲状腺毒症 ）17震颤的检查方法震颤的检查方法18震颤的检查方法震颤的检查方法19临床表现（临床表现（甲状腺毒症甲状腺毒症 ）3.3.心血管系统：心血管系统： 症状症状：心悸、气短：心悸、气短体征体征： 6 6、20临床表现（临床表现（甲状腺毒症甲状腺毒症 ）4、消化系统：、消化系统：食量食量，肠蠕动加快，肠蠕动加快消化吸收不良消化吸收不良大便频大便频数数脂肪泻。营养失调脂肪泻。营养失调+T3、T4升高升高肝肝肝肿肝肿大、转氨酶升高、黄疸。大、转氨酶升高、黄疸。5、运动系统：、运动系统：T3、T4升高升高氮负
10、平衡氮负平衡骨胳肌、心肌、眼骨胳肌、心肌、眼肌萎缩肌萎缩甲亢性肌病甲亢性肌病周期性麻庳。周期性麻庳。 总之，运动系统的异常有：急慢性甲亢性肌病、总之，运动系统的异常有：急慢性甲亢性肌病、重症肌无力、周期性麻痹，还可有骨质疏松。重症肌无力、周期性麻痹，还可有骨质疏松。21临床表现（临床表现（甲状腺毒症甲状腺毒症 ）6、其他、其他生殖系统：生殖系统： 月经减少、闭经、阳萎、生殖能力下月经减少、闭经、阳萎、生殖能力下造血系统：造血系统： WBC降低，降低，LC增多，单核细胞数增多。增多，单核细胞数增多。 BPC寿命缩短，紫癜寿命缩短，紫癜 血容量大血容量大 ，轻度贫血，轻度贫血22临床表现（甲状腺肿
11、大）临床表现（甲状腺肿大）甲状腺肿大甲状腺肿大（肿大程度（肿大程度与病情不成正比与病情不成正比）弥漫性、对称性弥漫性、对称性肿大，呈蝶形肿大，呈蝶形倍不等质软，倍不等质软，随吞咽动作上下移动随吞咽动作上下移动，久病较韧，可有结，久病较韧，可有结节，大小不等，节，大小不等，重要体征：重要体征： 甲状腺可听到血管杂音甲状腺可听到血管杂音。有震颤有震颤 分度分度: : 23 图1 甲状腺触诊 图2 图3 图1图2图324临床表现（眼征）临床表现（眼征）眼征：眼征：约约2550(突眼的程度与病情不成比例突眼的程度与病情不成比例)。v单纯性突眼单纯性突眼：v浸润性突眼浸润性突眼： 25临床表现（眼征）临
12、床表现（眼征）眼征：眼征：约约2550(突眼的程度与病情不成比例突眼的程度与病情不成比例)。v单纯性突眼单纯性突眼：26临床表现（眼征）临床表现（眼征）v单纯性突眼：单纯性突眼：交感神经兴奋使眼外肌群和提上眼睑肌肉张力增加交感神经兴奋使眼外肌群和提上眼睑肌肉张力增加u轻度突眼：突眼度轻度突眼：突眼度mmuStellwag征：瞬目减少征：瞬目减少u上眼睑挛缩，眼裂增宽上眼睑挛缩，眼裂增宽uMobius征：视近物内侧聚合不良征：视近物内侧聚合不良uJoffroy征：向上看时前额皮肤不能皱起征：向上看时前额皮肤不能皱起uVon Graefe征：下视时上眼睑不能随眼球下落征：下视时上眼睑不能随眼球下落
13、27 ） （）28临床表现（眼征）临床表现（眼征）眼征：眼征：约约2550伴眼征伴眼征v浸润性突眼浸润性突眼：占占5。 29临床表现（眼征）临床表现（眼征）v浸润性突眼浸润性突眼：占占5。8mm表现表现：怕光，复视、视力减退、疼痛、流泪、：怕光，复视、视力减退、疼痛、流泪、斜视、眼球活动度小，结膜炎、角膜炎。斜视、眼球活动度小，结膜炎、角膜炎。机制：机制：球后软组织球后软组织自身免疫性炎症自身免疫性炎症导致的水导致的水 肿、浸润。肿、浸润。3031特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型v甲状腺危象甲状腺危象 v发病原因发病原因: 与血甲状腺激素水平增高、儿茶酚胺激素与血甲状腺激素水平增高、儿茶酚
14、胺激素受体数目增加、敏感性增强有关受体数目增加、敏感性增强有关。u主要诱因：主要诱因：应激状态应激状态严重躯体疾病严重躯体疾病口服过量口服过量TH制剂制剂严重精神创伤严重精神创伤手术中过度挤压甲状腺或术前准备不充分手术中过度挤压甲状腺或术前准备不充分32特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型甲状腺危象甲状腺危象2. 临床表现：临床表现：危象前期危象前期：体温：体温39以下，脉率快（以下，脉率快（120159次次/分）烦躁，分）烦躁，嗜睡，恶心。嗜睡，恶心。危象期危象期： （1）高代谢：高热（）高代谢：高热（39以上），大汗淋漓。以上），大汗淋漓。 （2）心血管：脉率快（）心血管：脉率快（1402
15、40次次/分）分） 常有心房扑动或纤颤常有心房扑动或纤颤 （3）消化系统：畏食、恶心、呕吐、腹泻，）消化系统：畏食、恶心、呕吐、腹泻， 或因大量失水导致虚脱、休克。或因大量失水导致虚脱、休克。 （4）神经系统：病人极度烦躁、谵妄最终昏迷。）神经系统：病人极度烦躁、谵妄最终昏迷。3实验室检查：实验室检查： 白细胞增多，白细胞增多，T3、T4升高，血升高，血TSH明显降低明显降低。33特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型v淡漠性甲亢淡漠性甲亢多见于老年，起病隐匿，多见于老年，起病隐匿，症状不典型：症状不典型：神志淡漠，乏力、嗜睡、反应迟钝、消瘦神志淡漠，乏力、嗜睡、反应迟钝、消瘦腹泻、食欲减退。腹
16、泻、食欲减退。原因不明的房颤，可合并心绞痛、心梗等。原因不明的房颤，可合并心绞痛、心梗等。甲亢危象：木僵或昏迷甲亢危象：木僵或昏迷 T3、T4升高，升高， T3抑制实验呈不抑制反抑制实验呈不抑制反 应。应。 34v亚临床型甲状腺功能亢进症（亚临床型甲状腺功能亢进症（T3T4正常，但正常，但TSH降低，多为早期或恢复期表现降低，多为早期或恢复期表现）特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型35特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型v甲状腺功能亢进性心脏病（简称甲亢心）甲状腺功能亢进性心脏病（简称甲亢心）u 约占甲亢的约占甲亢的1022。见于男性结节性甲状腺。见于男性结节性甲状腺肿伴甲亢，肿伴甲亢，u主
17、要主要表现表现：一般认为具有下列情况之一者排除其一般认为具有下列情况之一者排除其它心脏原因时，可考虑甲亢心：它心脏原因时，可考虑甲亢心：1、心律失常（主要指房颤）、心律失常（主要指房颤）2、心脏增大；、心脏增大；3、心力衰竭；、心力衰竭；36特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型v甲状腺功能亢进性心脏病（简称甲亢心）甲状腺功能亢进性心脏病（简称甲亢心） 特点：经有效的抗甲状腺治疗，心脏病变可明显好特点：经有效的抗甲状腺治疗，心脏病变可明显好 转。转。37特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型v胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 v多见于胫骨前下多见于胫骨前下13部位部位 v早期皮肤增厚、变粗早期皮肤增厚
18、、变粗v后期皮肤增厚如橘皮或树皮样后期皮肤增厚如橘皮或树皮样v皮损有感觉过敏或减退，或伴痒皮损有感觉过敏或减退，或伴痒感。感。 38特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型v胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 39特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型v胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 40v妊娠期甲状腺功能亢进症妊娠期甲状腺功能亢进症(略略)v三碘甲状腺原氨酸型和甲状腺素型甲状腺毒三碘甲状腺原氨酸型和甲状腺素型甲状腺毒症（略）症（略）vGraves眼病（略）眼病（略）特殊临床表现及类型特殊临床表现及类型41实验室和其它检查实验室和其它检查 1血清甲状腺激素的测定（与病情成正血清甲状腺激素的测定（与病情成正比
19、）比）血清游离甲状腺素（血清游离甲状腺素（ FT4 ）和游离三碘甲状腺原）和游离三碘甲状腺原氨酸氨酸(FT3) ：直接反映甲状腺功能，：直接反映甲状腺功能， 是诊断甲亢是诊断甲亢首选指标首选指标血清总甲状腺素血清总甲状腺素(TT4) ：判断甲状腺功能：判断甲状腺功能最基本的最基本的指标指标血清总三碘甲状腺原氨酸血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3) ：诊断甲亢的：诊断甲亢的特异性指标特异性指标42实验室和其它检查实验室和其它检查2. TSH2. TSH（促甲状腺激素）（促甲状腺激素） TSHv尤其对亚临床型甲亢和甲减有诊断意义尤其对亚临床型甲亢和甲减有诊断意义3 3促甲状腺激素释放激素（促甲状腺激素
20、释放激素（TRHTRH）兴奋试）兴奋试验验 v甲亢时血清甲亢时血清T3、T4升高，反馈抑制升高，反馈抑制TSH，故，故TSH不不受受TRH的兴奋。当静脉注射的兴奋。当静脉注射TRH400微克后，无微克后，无TSH升高反应。升高反应。43实验室和其它检查实验室和其它检查5 5甲状腺刺激性抗体（甲状腺刺激性抗体（TSAbTSAb）测定）测定 ：l阳性检出率阳性检出率80%-100%80%-100%l有早期诊断意义，对判断病情活动、复发、是否停药也有价有早期诊断意义，对判断病情活动、复发、是否停药也有价值。值。6.影像学检查影像学检查 超声、放射性核素扫描、超声、放射性核素扫描、CT、MRI等有助于
21、甲状腺病变性质与性质的诊断。等有助于甲状腺病变性质与性质的诊断。 44实验室和其它检查实验室和其它检查4 4甲状腺摄甲状腺摄131131I I率率 ：不能反映严重程度和病情不能反映严重程度和病情变化，已被激素技术替代。用于鉴别不同病因的甲变化，已被激素技术替代。用于鉴别不同病因的甲亢亢正常值：正常值：3h3h及及24h24h值分别为值分别为5%-25%5%-25%和和2045%2045%，高峰在，高峰在 24h24h出现出现甲亢时：甲亢时： 3h 3h 25%25%、24h 24h 45% 45%，且高峰前移，且高峰前移意义：鉴别甲亢的不同病因意义：鉴别甲亢的不同病因 甲状腺功能亢进的甲状腺毒
22、症甲状腺功能亢进的甲状腺毒症摄碘率摄碘率非非甲状腺功能亢进的甲状腺毒症甲状腺功能亢进的甲状腺毒症摄碘率摄碘率45六、诊断要点六、诊断要点 临床表现临床表现 拟诊辅助检查拟诊辅助检查 确诊确诊46治疗（药物治疗）治疗（药物治疗）v甲状腺功能亢进症的治疗甲状腺功能亢进症的治疗 包括药物治疗、放射性碘治疗及手术治疗包括药物治疗、放射性碘治疗及手术治疗三种三种一、抗甲一、抗甲状腺药物治疗（状腺药物治疗（ATD）u 常用药物常用药物硫脲类硫脲类：有甲基硫氧嘧啶（：有甲基硫氧嘧啶（MTUMTU）、丙基硫氧）、丙基硫氧嘧啶（嘧啶（PTUPTU）等）等咪唑类药物咪唑类药物：甲巯咪唑（：甲巯咪唑（MMI,MMI
23、,他巴唑）及卡他巴唑）及卡比马唑（比马唑（CMZCMZ，甲亢平）等。，甲亢平）等。治疗（药物治疗）治疗（药物治疗）vPTUPTU还有阻滞还有阻滞T4T4转变为转变为T3T3以及改善免疫监护等以及改善免疫监护等功能。故严重病例或甲状腺危象时作为首选用功能。故严重病例或甲状腺危象时作为首选用药。药。u作用机制：作用机制：v抑制甲状腺内过氧化物酶抑制甲状腺内过氧化物酶v抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘抑制抑制TH合成合成48u适应证适应证 病情较轻病情较轻, ,甲状腺轻度至中度肿大者；甲状腺轻度至中度肿大者；年龄在年龄在2020岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严岁以下，
24、或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者；重心、肝、肾疾病等而不宜手术者；术前准备；术前准备；甲状腺次全切除术后复发而不宜用甲状腺次全切除术后复发而不宜用131131I I治疗者；治疗者；作为放射性作为放射性131131I I治疗前后的辅助治疗。治疗前后的辅助治疗。49治疗（药物治疗）治疗（药物治疗）u剂量与疗程剂量与疗程 n初治期：初治期：MTUMTU或或PTU300-450mgPTU300-450mgd d，至症状缓解或血，至症状缓解或血THTH恢复正常即可减量。需恢复正常即可减量。需6-86-8周。周。n减量期减量期：约：约2-42-4周减量一次，周减量一次，MTUMTU或
25、或PTUPTU每次减每次减50-50-100mg100mg，直至症状完全消失，体征明显好转再减至最，直至症状完全消失，体征明显好转再减至最小维持量，约小维持量，约3-43-4月。月。n维持期维持期：MTUMTU或或PTU50-100mgPTU50-100mgd d，维持，维持1 15 52 2年。年。疗程中除非有较严重的反应，一般不宜中断，并定疗程中除非有较严重的反应，一般不宜中断，并定期随访疗效。期随访疗效。50治疗（药物治疗）治疗（药物治疗）u副作用副作用 （1 1）粒细胞减少）粒细胞减少 （2 2）药疹）药疹 （3 3）胆汁淤积性黄疸、中毒性性肝炎、）胆汁淤积性黄疸、中毒性性肝炎、血管神
26、经性水肿、关节痛等。血管神经性水肿、关节痛等。51治疗（药物治疗）治疗（药物治疗）u其他药物其他药物（1）复方碘溶液：仅用于术前准备和甲状腺危象。）复方碘溶液：仅用于术前准备和甲状腺危象。（2）受体阻滞剂：用于改善甲亢初治期的症状。受体阻滞剂：用于改善甲亢初治期的症状。52治疗（放射性治疗）治疗（放射性治疗）二、放射性二、放射性131I 治疗治疗u机理：机理：甲状腺能高度摄取和浓集碘甲状腺能高度摄取和浓集碘131I释放出释放出射线，射线，射程射程2mm。破坏甲状腺滤泡上皮而减少。破坏甲状腺滤泡上皮而减少TH分泌分泌u适应证适应证 中度甲亢；中度甲亢；年龄在年龄在25岁以上者岁以上者对抗甲状腺药
27、有过敏等反应而不能继续使用，长期治疗对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用，长期治疗无效，或治疗后复发者；无效，或治疗后复发者；合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或术后复发，或不愿合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或术后复发，或不愿手术者；手术者；53治疗（放射性治疗）治疗（放射性治疗）u禁忌证禁忌证妊娠、哺乳期妇女；妊娠、哺乳期妇女；年龄在年龄在25岁以下者；岁以下者；严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核者严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核者外周血白细胞在外周血白细胞在3X109以下或中性粒细胞低于以下或中性粒细胞低于15X109L者；者；重症浸润性突眼症；重症浸润性突眼症；甲状腺危象；甲状腺危象
28、；54治疗（放射性治疗）治疗（放射性治疗）u并发症并发症 甲状腺功能减退甲状腺功能减退放射性甲状腺炎，见于治疗后放射性甲状腺炎，见于治疗后7-10天，天，个别可诱发危象；个别可诱发危象；可能导致突眼恶化。个别可诱发甲亢可能导致突眼恶化。个别可诱发甲亢危象危象55治疗（手术治疗）治疗（手术治疗）三、手术治疗三、手术治疗甲状腺次全切除术的治愈率可达甲状腺次全切除术的治愈率可达70以上，但可以上，但可引起多种并发症。引起多种并发症。u适应证适应证 中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；或不愿长期服药者；甲状腺巨大，有压迫症状者；甲状腺巨大，
29、有压迫症状者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者。结节性甲状腺肿伴甲亢者。56治疗（手术治疗）治疗（手术治疗）u禁忌证禁忌证较重或发展较快的浸润性突眼者；较重或发展较快的浸润性突眼者；有较严重心、肝、肾、肺等合并症，不能耐受手术者；有较严重心、肝、肾、肺等合并症，不能耐受手术者；妊娠早期妊娠早期(第第3个月前个月前)及晚期及晚期(第第6个月后个月后)；u并发症并发症 l创口出血、呼吸道梗阻、感染创口出血、呼吸道梗阻、感染l甲状腺危象、甲状腺危象、l喉上与喉返神经损伤、喉上与喉返神经损伤、l暂时性或永久性暂时性或永久性甲状甲状旁腺旁腺功能减退功能减退、l甲状腺
30、功能减退甲状腺功能减退57治疗（甲亢危象）治疗（甲亢危象）v（1）去除诱因）去除诱因 积极治疗甲亢是预防甲状积极治疗甲亢是预防甲状腺危象的关键，尤其是腺危象的关键，尤其是防治感染和充分的术防治感染和充分的术前准备前准备工作。一旦发生需积极抢救。工作。一旦发生需积极抢救。（2）抑制）抑制TH合成合成 首选首选PTU，首次剂量，首次剂量600mg， 口服或胃管注入，继而口服口服或胃管注入，继而口服PTU200mg，每日，每日3次。症状缓解后减至一次。症状缓解后减至一般治疗量。般治疗量。58治疗（甲亢危象）治疗（甲亢危象）(3)抑制抑制TH释放释放 服服PTU后后1-2h用用复方碘口服液复方碘口服液
31、，首剂首剂3060滴，以后每滴，以后每6-8h5-10滴。滴。(4)抑制抑制T4转换为转换为T3 普萘洛尔普萘洛尔30-50mg，每，每6-8h口服一次，口服一次， 或或1mg经稀释后缓慢静注，视需要可间歇给药经稀释后缓慢静注，视需要可间歇给药35次次. 氢化可的松氢化可的松100mg加入加入510葡萄糖盐水中静滴，葡萄糖盐水中静滴，q68h59治疗（甲亢危象）治疗（甲亢危象）（5）降低血）降低血TH浓度浓度 l上述治疗效果不满意时，可选用血液透析、上述治疗效果不满意时，可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施降低血腹膜透析或血浆置换等措施降低血TH浓度。浓度。 (6)对症支持治疗对症支持治疗
32、 l监护心、脑、肾功能，监护心、脑、肾功能，l纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，l补充热量和多种维生素，降温补充热量和多种维生素，降温、给氧、防治、给氧、防治感染，积极治疗各种合并症和并发症。感染，积极治疗各种合并症和并发症。60治疗治疗 略（略（浸润性突眼）浸润性突眼）v严重突眼不宜行甲状腺次全切除术，慎用严重突眼不宜行甲状腺次全切除术，慎用131I 治疗。治疗。(1) 高枕卧位、低盐饮食及利尿剂的使用高枕卧位、低盐饮食及利尿剂的使用(2)保护眼睛，保护眼睛，局部用药,防治结膜炎和角膜炎。防治结膜炎和角膜炎。(3)早期选用免疫抑制剂早期选用免疫抑制剂 泼尼松泼尼松1
33、020mg，每日，每日3次，症状好转后减量，次，症状好转后减量， 1个月后再减至维持量，每日个月后再减至维持量，每日10-20mg，而后，而后 逐渐停药。逐渐停药。61治疗（治疗（浸润性突眼）浸润性突眼）(4)对严重突眼、暴露性角膜溃疡或压迫性视对严重突眼、暴露性角膜溃疡或压迫性视神经病变者，行球后放射或手术治疗神经病变者，行球后放射或手术治疗(5)使用抗甲状腺药控制高代谢综合征。使用抗甲状腺药控制高代谢综合征。(6)左甲状腺素左甲状腺素(L-T4)每日每日50-100g或干甲状或干甲状腺片，每日腺片，每日60-120mg，与抗甲状腺药合用，与抗甲状腺药合用，以调整下丘脑以调整下丘脑-垂体垂体
34、-甲状腺轴的功能。甲状腺轴的功能。62v妊娠期甲状腺功能亢进症的防治（略）妊娠期甲状腺功能亢进症的防治（略）药物治疗：首选药物治疗：首选PTU禁用禁用131I治疗治疗产后一般不宜哺乳产后一般不宜哺乳慎用普萘洛尔慎用普萘洛尔妊娠期不宜做甲状腺次全切除术，必须做者在妊妊娠期不宜做甲状腺次全切除术，必须做者在妊娠中期进行。娠中期进行。治疗治疗63v甲状腺功能亢进性心脏病的治疗甲状腺功能亢进性心脏病的治疗首选放射疗法首选放射疗法药物疗法：药物疗法：受体阻断剂受体阻断剂地高辛地高辛利尿剂利尿剂治治 疗疗 略略64 1病史病史 (1)询问病人患病的起始时间，主要症状及其特点，询问病人患病的起始时间，主要症
35、状及其特点，有无家族史，既往及目前的检查治疗经过。女性病有无家族史，既往及目前的检查治疗经过。女性病人询问月经有无异常及生育史。人询问月经有无异常及生育史。 (2)评估病人患病后对日常生活的影响。评估病人评估病人患病后对日常生活的影响。评估病人的心理状态。病人及家属对疾病知识的了解及其程的心理状态。病人及家属对疾病知识的了解及其程度。度。护理评估护理评估65 2 2身体评估身体评估 (1)(1)意识精神状态意识精神状态 注意病人有无幻想、等表现或神志淡注意病人有无幻想、等表现或神志淡 漠、嗜睡、反应迟钝等。漠、嗜睡、反应迟钝等。 (2)(2)营养状况营养状况 有无消瘦、贫血貌等。有无消瘦、贫血
36、貌等。 (3)(3)皮肤和粘膜皮肤和粘膜 有无潮热多汗、黄疸。有无胫骨前粘液有无潮热多汗、黄疸。有无胫骨前粘液 性水肿的表现。性水肿的表现。 (4)(4)眼征眼征 有无眼球突出、眼裂增宽、瞬目减少。有无视有无眼球突出、眼裂增宽、瞬目减少。有无视 力疲劳、畏光、复视、视力减退、视野变小。力疲劳、畏光、复视、视力减退、视野变小。护理评估护理评估66 (5)甲状腺甲状腺 是否呈弥漫性、对称性肿大，有无震颤是否呈弥漫性、对称性肿大，有无震颤和血管杂音。和血管杂音。 (6)心脏心脏 有无心界扩大、搏动增强、心率增快、心有无心界扩大、搏动增强、心率增快、心尖部收缩期杂音、心律失常等。尖部收缩期杂音、心律失
37、常等。 (7)消化系统消化系统 有无腹胀，粪便是否呈糊状含大量不有无腹胀，粪便是否呈糊状含大量不消化食物等。消化食物等。 (8)骨骼肌肉骨骼肌肉 是否有肌无力、肌萎缩、骨质疏松和是否有肌无力、肌萎缩、骨质疏松和杵状指等。杵状指等。护理评估护理评估673实验室及其他检查实验室及其他检查 (1)血清血清TH有无升高。有无升高。 (2)甲状腺摄甲状腺摄131I率是否增高，率是否增高，T3抑制试验抑制试验是否示甲状腺摄是否示甲状腺摄131I率不能被明显抑制。率不能被明显抑制。 (3)血中血中TSAb及其他自身抗体是否阳性。及其他自身抗体是否阳性。 护理评估护理评估68主要护理诊断主要护理诊断营养失调营
38、养失调：低于机体需要量低于机体需要量 与代谢增高导致代谢需与代谢增高导致代谢需求大于摄入有关求大于摄入有关。活动无耐力活动无耐力 与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关无力等有关焦虑焦虑 与神经系统功能改变，甲亢致全身不适有关与神经系统功能改变，甲亢致全身不适有关有组织完整性受损的危险有组织完整性受损的危险 与浸润性突眼有关与浸润性突眼有关潜在并发症：潜在并发症：甲状腺危象甲状腺危象69（一）一般护理（一）一般护理l环境和休息环境和休息 安静整洁，避免噪声和强光安静整洁，避免噪声和强光l饮食护理饮食护理l饮食饮食：高热量、高蛋白、高维生素及矿物高热量、高
39、蛋白、高维生素及矿物 质丰富质丰富的饮食的饮食复合维生素复合维生素Bl 饮水饮水：20003000ml/d，但心脏病应避免大量饮水。，但心脏病应避免大量饮水。l 禁忌禁忌 刺激性食物及饮料，如浓茶、咖啡等，以免引起病刺激性食物及饮料，如浓茶、咖啡等，以免引起病人精神兴奋。人精神兴奋。l 忌食忌食 生冷食物，减少食物中生冷食物，减少食物中粗纤维粗纤维的摄的摄 入，以减少排入，以减少排便次数。便次数。l 少食少食 卷心菜、萝卜、菠菜、核桃卷心菜、萝卜、菠菜、核桃等致甲状腺肿食物及等致甲状腺肿食物及含含碘丰富碘丰富的食物。的食物。 护理措施及依据70（二）病情观察（二）病情观察 l观察神志、体温、呼
40、吸、脉搏、血压观察神志、体温、呼吸、脉搏、血压l若原有甲亢症状加重，并出现严重乏力、烦若原有甲亢症状加重，并出现严重乏力、烦躁、发热躁、发热( (体温体温39)39)、多汗、心悸、心率达、多汗、心悸、心率达140140次分以上、伴食欲减退、恶心、呕吐、次分以上、伴食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、脱水等腹泻、脱水等应警惕甲状腺危象应警惕甲状腺危象发生，立即发生，立即报告医师并协助处理报告医师并协助处理71 (三三)眼部护理眼部护理 采取保护措施，预防眼睛受到刺激和伤害。采取保护措施，预防眼睛受到刺激和伤害。l配戴有色眼镜，复视者戴单侧眼罩。配戴有色眼镜，复视者戴单侧眼罩。l经常以眼药水湿润跟睛，避免
41、过度干燥；睡前涂经常以眼药水湿润跟睛，避免过度干燥；睡前涂抗生素眼膏抗生素眼膏。眼睑不能闭合者眼睑不能闭合者用无菌纱布或眼罩覆盖双眼用无菌纱布或眼罩覆盖双眼l睡觉或休息时，抬高头部。遵医嘱使用利尿剂，左甲状腺素片睡觉或休息时，抬高头部。遵医嘱使用利尿剂，左甲状腺素片等，限制钠盐摄入。等，限制钠盐摄入。l指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直接揉眼睛。指导病人当眼睛有异物感、刺痛或流泪时，勿用手直接揉眼睛。护理措施及依据72（四）用药护理（四）用药护理观察疗效观察疗效：T4的半衰期为的半衰期为1周，储存的甲状腺素释放约需要周，储存的甲状腺素释放约需要2周周的时间，的时间，ATD发挥作用多
42、在发挥作用多在4周周左右。左右。观察药物副作用观察药物副作用：1.粒细胞减少粒细胞减少：10%的发生率。的发生率。l发生在用药后的发生在用药后的23月内，月内，第第1个月每周复查血象一次个月每周复查血象一次，1个个月后每月后每2周查一次血象周查一次血象l白细胞低于白细胞低于3109/L或中性低于或中性低于1.5109/L，应立即停药，应立即停药2.药疹药疹：2-3%的发生率。的发生率。l可用抗组织胺药，不必停药，可用抗组织胺药，不必停药，l如皮疹加重，应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。如皮疹加重，应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。3. 发生中毒性肝炎、肝坏死、精神病、胆汁淤滞综合症、狼疮发生中毒性
43、肝炎、肝坏死、精神病、胆汁淤滞综合症、狼疮样综合症、味觉丧失等，应立即停药。样综合症、味觉丧失等，应立即停药。 7374l普奈洛尔普奈洛尔 阻断阻断受体，减少活性受体，减少活性T3的生成。改善心悸、震颤等。的生成。改善心悸、震颤等。应观察心率，防止心动过缓，哮喘禁用。应观察心率，防止心动过缓，哮喘禁用。l甲状腺片甲状腺片在在ATD治疗中症状缓解而甲状腺反而增大者或突眼加重治疗中症状缓解而甲状腺反而增大者或突眼加重者者稳定下丘脑稳定下丘脑-垂体垂体-甲状腺轴。甲状腺轴。从小剂量起步，观察心率避免过快，从小剂量起步，观察心率避免过快，CHD者避免引起心者避免引起心绞痛绞痛75（五）甲状腺危象的抢救
44、配合（五）甲状腺危象的抢救配合(1)(1)休息与体位休息与体位 绝对卧床休息，呼吸困难时取绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位半卧位，立即立即给氧。给氧。（2 2）营养支持）营养支持 高蛋白高热量、高维生素饮食，补充足高蛋白高热量、高维生素饮食，补充足够液体够液体 (3) (3) 病情监测病情监测 l观察神志、体温、呼吸、脉搏、血压观察神志、体温、呼吸、脉搏、血压l若原有甲亢症状加重，并出现严重乏力、烦躁、发热若原有甲亢症状加重，并出现严重乏力、烦躁、发热( (体温体温39)39)、多汗、心悸、心率达、多汗、心悸、心率达140140次分以上、伴食欲减退、次分以上、伴食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、脱水
45、等应警惕甲状腺危象发生，立即报恶心、呕吐、腹泻、脱水等应警惕甲状腺危象发生，立即报告医师并协助处理告医师并协助处理护理措施及依据76 (4)对症护理对症护理 l体温过高者给予冰敷或酒精擦浴以降低体温；体温过高者给予冰敷或酒精擦浴以降低体温；l躁动不安者使用床栏保护病人安全；躁动不安者使用床栏保护病人安全；l昏迷者防止压疮、肺炎的发生。昏迷者防止压疮、肺炎的发生。(5)用药护理用药护理l及时准确按医嘱使用及时准确按医嘱使用PTU和碘剂和碘剂。l密切观察生命体征和病情变化，准确记录密切观察生命体征和病情变化，准确记录24h出入量。出入量。护理措施及依据77（六）放射碘治疗的护理六）放射碘治疗的护理
46、v服用方法服用方法服用前后服用前后1个月避免服用含碘食物或药物。个月避免服用含碘食物或药物。空腹服用本药。空腹服用本药。服用后服用后2h内不吃固体食物内不吃固体食物服用服用24h内避免咳嗽、可叹内避免咳嗽、可叹服用后服用后2-3日饮水量日饮水量2000-3000ml/d服后第一周避免用手按压甲状腺服后第一周避免用手按压甲状腺v排泄物及用物的处理排泄物及用物的处理 单独存放，处理时应戴手套单独存放，处理时应戴手套。v病情监测病情监测 注意甲状腺危象的发生注意甲状腺危象的发生78 (七七)心理护理心理护理 l鼓励病人表达出内心的感受，理解和同情病人。鼓励病人表达出内心的感受，理解和同情病人。l 解
47、释病情时注意态度平静而耐心。向病人家属和同室病友解解释病情时注意态度平静而耐心。向病人家属和同室病友解释病人紧张易怒的行为是暂时性的。释病人紧张易怒的行为是暂时性的。l限制探视时间，提醒家属勿提供兴奋、刺激的消息。限制探视时间，提醒家属勿提供兴奋、刺激的消息。 护理措施及依据79 1嘱病人保持身心愉快，避免过度劳累和嘱病人保持身心愉快，避免过度劳累和精神刺激。精神刺激。 2教导病人有关甲亢的疾病知识和眼睛的教导病人有关甲亢的疾病知识和眼睛的保护方法，使病人学会自我护理。指导病人上保护方法，使病人学会自我护理。指导病人上衣领宜宽松，避免压迫肿大的甲状腺，严禁用衣领宜宽松，避免压迫肿大的甲状腺，严
48、禁用手挤压甲状腺以免甲状腺激素分泌过多，加重手挤压甲状腺以免甲状腺激素分泌过多，加重病情。病情。 （八）保健指导803指导病人坚持长期服药，并按时按量服用。指导病人坚持长期服药，并按时按量服用。服用抗甲状服用抗甲状腺药物者每周查血象一次腺药物者每周查血象一次，每隔，每隔1-2个月做甲状腺功能测个月做甲状腺功能测定，每日清晨起床前自测脉搏，定期测量体重。定，每日清晨起床前自测脉搏，定期测量体重。若出现若出现高热、恶心、呕吐、腹泻、突眼加重等，应警惕甲状腺高热、恶心、呕吐、腹泻、突眼加重等，应警惕甲状腺危象危象的可能，及时就诊。的可能，及时就诊。 4妊娠期甲亢病人，指导其避免对自己及胎儿造成影响妊
49、娠期甲亢病人，指导其避免对自己及胎儿造成影响的因素。宜用抗甲状腺药物控制甲亢，禁用的因素。宜用抗甲状腺药物控制甲亢，禁用131I治疗，慎治疗，慎用普萘洛尔。用普萘洛尔。保健指导81病例分析v患者，男，患者，男，5353岁，怕热多汗、易怒三月余，加重岁，怕热多汗、易怒三月余，加重1 1周来门诊就医，诊断为甲抗，给予他巴唑治疗后，周来门诊就医，诊断为甲抗，给予他巴唑治疗后，症状逐渐改善。一个月后，因工作问题与同事争症状逐渐改善。一个月后，因工作问题与同事争吵，情绪波动，出现恶心、呕吐、烦躁不安、心吵，情绪波动，出现恶心、呕吐、烦躁不安、心动过速、发烧急症入院。动过速、发烧急症入院。v身体评估：身体
50、评估：T T：39.8 P39.8 P：140140次次/ /分，分，BPBP：140/60mmHg140/60mmHg，神清，消瘦，眼裂增宽。眼球突出，神清，消瘦，眼裂增宽。眼球突出，无结膜充血。两肺无异常，甲状腺肿大不明显。无结膜充血。两肺无异常，甲状腺肿大不明显。82病例分析问：（问：（1 1）该患者可能患什么疾病？）该患者可能患什么疾病？ （2 2）哪些实验室检查有助于确）哪些实验室检查有助于确诊？诊？ （3 3）应采取哪些护理措施？）应采取哪些护理措施？83甲亢，甲状腺危象甲亢，甲状腺危象实验室检查：实验室检查： 血清血清T3T3、T4T4、FT3FT3、FT4FT4测定均测定均增高
