1、上上 海海 永永 慈慈 康康 复复 医医 院院Shanghai Yongci Rehabilitation Hospital1电除颤电除颤 手术麻醉科 许兴宏2概述：概述： 心脏电复律是用电能来治疗异位性快速心律失常，使之转为窦性心律的方法，最早用于消除心室颤动，故亦称心脏电除颤。心脏电复律器是用于心脏电复律的装置，目前常用的为直流电心脏电复律器，由电极、除颤、同步触发、心电示波、电源等几部分组成，电功率可达200360J。电除颤是心脏骤停抢救中必要的、有效的重要抢救措施。 3电除颤与电复律： 两者指利用高能电脉冲直接或经胸壁作用于心脏，消除异位心律失常，恢复窦性心律的方法。用于转复各种快速心
2、律时称为电复律电复律电复律电复律 ：主要用于心房颤动、室上性或：主要用于心房颤动、室上性或室性心动过速室性心动过速 用同步用同步用于消除心室颤动时称为电除颤电除颤4电复律与除颤必备的两个条件：电复律与除颤必备的两个条件：1、窦房结功能必须正常； 2、能量要足够，心肌纤维要全部除极5电除颤的目的与评估电除颤的目的与评估一、目的：纠正患者心律失常。二、评估1.了解患者病情状况、评估患者意识消失、颈动脉、股动脉搏动消失，呼吸断续或停止，皮肤发绀，心音消失、血压测不出，心电图状态以及是否有室颤波。2.评估除颤部位皮肤情况。3.了解患者有无起搏器。6电除颤原理电除颤原理 指在短时间内给心肌透过一定能量的
3、电流，使所有的心肌纤维在瞬间同时除极，抑制心肌内异位兴奋灶和打断折返途径，还能延长心肌不应期，从而使自律性最高的窦房结恢复其起搏点的作用。7除颤仪的基本组成除颤仪的基本组成 监护显示器 蓄能开关 蓄能显示 能量释放开关 电极板 同步开关和非同步开关8心血管急救（心血管急救（ECC）系统可用）系统可用“生存链生存链”概括，包括四个环节：概括，包括四个环节：910早期电除颤理由早期电除颤理由 室颤是引起心跳骤停最常见致死性心律失常,在发生心跳骤停的病人中,约80%为室颤引起; 室颤最有效的治疗是电除颤; 除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低,或除颤每延迟1分钟,成功率将下降7%10%; 室颤可能在
4、数分钟内转为心脏停跳。11早期电除颤的原则：早期电除颤的原则：越早越好越早越好早期除颤的目标（所有医务人员）：从发病至电除颤的时间限在31分钟内分钟内12除颤的最佳时机除颤的最佳时机 电除颤的时机是治疗室颤的决定因素，每延迟一分钟，复苏成功率下降710，在心脏骤停发生一分钟内进行除颤，患者存活率达90，三分钟内除颤，7080恢复心跳，而五分钟后，则下降到50左右，第七分钟约30，911分钟后约10，超过12分钟，则只有25。13电复律电复律/除颤的分类除颤的分类一、根据电极安放位置可分为胸内与胸外复律一、根据电极安放位置可分为胸内与胸外复律在此我们仅来了解胸外复律。胸外复律：将电极板放置于胸壁
5、心脏前后或左右，间接向心脏放电。胸外复律是电阻大、电能消耗多，但可避免开胸。现除手术外，均采用胸外进行电击除颤。14电复律电复律/除颤的分类除颤的分类二、根据放电形式可分为交流与直流电转复二、根据放电形式可分为交流与直流电转复交流电转复交流电转复 由于难以控制发放电量反易损伤心脏目前已不采用。直流电转复直流电转复 先向除颤器内的高压电容器充血，储存安全剂量的最大电能（一般当400焦耳），然后在数秒内突然向心脏释放，使之复律。由于其电压、电能、电脉冲宽度控制在一定范围内，故比较安全。15电复律电复律/除颤的分类除颤的分类三、根据脉冲发放与三、根据脉冲发放与R波关系可分为同步与非波关系可分为同步与
6、非同步同步同步电复律同步电复律 利用特殊的电子装置，自动检索QRS波群，以病人心电图中R波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在R波开始后30毫秒以内，从而避免落在易颤期，可用于房颤、房扑、室上性、室性心动过速。功率可设在50200焦耳，。非同步电复律非同步电复律 无须用R波来启动，直接充电放电，用于室颤、室扑。功率可设在200400焦耳。易颤期：从绝对不应期到相对不应期前一半的一段时间，心肌细胞的兴奋性已开始恢复，但不一致，各部分心肌的兴奋性和传导速度差异显著，此时若受到一适当强度的刺激，可发生多处的单向阻滞和折返激动而引起颤动，称为易颤期或易损期。16电复律电复律/除颤的适应症除颤的适应症1、
7、非同步直流电转复适应症（紧急适应症）、非同步直流电转复适应症（紧急适应症）心室颤动心室扑动无脉性室速2、同步直流电复律适应症（选择适应症）、同步直流电复律适应症（选择适应症）心房颤动心房扑动室上性心动过速室性心动过速17电复律电复律/除颤的禁忌症除颤的禁忌症1. 洋地黄过量所致的心律失常：洋地黄可以使直流电所致的室性心动过速的域值下降，电击后可引起心室纤颤等的严重的心律失常。2. 严重低钾血：可使室颤阈值降低。3. 房颤、房扑伴高度或完全性房室传导阻滞。4. 病态窦房结综合征。5. 近期有栓塞史：电击后可能有栓子脱落形成血栓6. 已用大量抑制性抗心律失常药物者：电击后可影响正常心律的恢复。18
8、电复律电复律/除颤的并发症除颤的并发症 除了对患者选择和操作方法不当外，电复律的并发症可能与原有心脏疾患和所用电能大小有关。据报道，电击能量为150J时，并发症的发生率为6%，大于300J时，并发症可达30%，因此，应尽量避免高能量电击。1. 心律失常 常见房性或室性早搏，窦性心动过缓和房室交界区逸搏，多为暂时性，一般不需处理； 窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞，多见于原有窦房结功能低下或房室传导系统有病变者，静脉滴注异丙肾或阿托品有助于提高心室律。2. 心肌损伤高能量电击后血清心肌酶（CK、LDH、AST）升高，大多可在57天恢复正常。少数患者心电图可见STT改变，偶见异常Q波和高钾性T波改
9、变。193. 低血压多发生于高能量电击后，可持续数小时，多可自行恢复；如血压下降明显可用多巴胺、阿拉明等血管活性药物。4. 皮肤灼伤几乎所有患者在电复律后电极接触部位均有皮肤灼伤，可见局部红斑水疱，多由于电极板按压不紧导电糊过少或涂抹不均者，一般无须特殊处理。5. 血栓栓塞心脏电复律后血栓栓塞的发生率约为1.5%，多为心房栓子脱落导致外周动脉栓塞；于过去曾有反复栓塞史者，尤其是房颤患者复律前应注意评估给予抗凝治疗的必要性。6. 肺水肿及心力衰竭由于电复律后左房机械性功能受到抑制，或受到肺栓塞的影响而出现肺水肿及心力衰竭，可使用扩血管药物及利尿剂治疗，必要时给予机械通气治疗。20电复律类型电复律
10、类型心律失常类型心律失常类型单向波能量单向波能量（焦耳）（焦耳）双向波能量双向波能量(焦耳焦耳)同步房颤200120-200房扑阵发性室上速50-10050-100单型性室速100100非同步多型性室速360150-200室颤和室扑360150-200电复律电复律/除颤能量选择除颤能量选择21电复律电复律/除颤的操作程序除颤的操作程序 经典的经典的1- -2- -3步骤步骤1、选择能量 2200J2、充电（CHARGE） SYNC ON/OFF同步 按下CHARGE后，可以增减能量水平3、放电（SHOCK） 30s内不按SHOCK或电极板上的电击按钮，或按下DISARM （解除）可解除能量22
11、 电击能量成人第1次为200J，第2次为200J300J，第3次360J；儿童第次2J/kg，以后按4J/kg计算。 电除颤后，一般需要2030s才能恢复正常窦性节律，因此电击后仍应继续进行CPR（心肺复苏），直至能触及颈动脉搏动为止。23电极板直径电极板直径 成人：成人：1013cm 儿童：儿童：8cm 婴儿：婴儿：45cm 12cm的电极板除颤的成功率高于8cm的电极板。 4.3的小电极板比8cm和12cm的大电极板明显增加心肌损害。24注意：决定电复律术能否成功的三个因素注意：决定电复律术能否成功的三个因素1.电能量的大小。2.心脏异位兴奋性高低，若异位兴奋性过高，心肌除极后仍然可波及控
12、制起搏心律。3.窦房结功能，若窦房结功能低下，除极后难以建立窦性心律。2526271. 给氧时能除颤吗？给氧时能除颤吗？ 对戴输氧管的病人进行除颤治疗时，应妥善安置输氧管，不要将之安放在电极片或电极板附近，以防发生火灾或爆炸。在妥善安置输氧管，确保氧气勿外泄情况下，是可以除颤的。2. 溺水病人如何电除颤？溺水病人如何电除颤？ 溺水病人浑身是水，故在抢救时需要将其移到干燥地面上，清洁除颤部位，保持除颤部位干燥，然后再进行除颤。283. CPR 时能除颤吗？先给予电击还是先进行心肺复苏？时能除颤吗？先给予电击还是先进行心肺复苏？ 最新版心肺复苏指南指出：当可以立即取得 AED 时，对于有目击的成人
13、心脏骤停，应尽快使用除颤器。 理由：理由：尽管有很多研究对比了在电击前先进行特定时长（通常为 1分钟到 3 分钟）的胸部按压，和 AED 就绪后尽快给予电击两种情况，但患者预后没有出现差别。在安放 AED 电极片的同时应实施心肺复苏，直到 AED 可以分析患者心律。294. 病人带有起搏器时能除颤吗？病人带有起搏器时能除颤吗？ 能。但对植有起搏器的病人进行治疗时可能会对起搏器造成损害，建议病人在治疗后对起搏器进行检查。5. 除颤时心电导联线需要拔吗？除颤时心电导联线需要拔吗？ 需要拔，除非自带除颤保护导联的除颤仪。306. 输液时能除颤吗？输液时能除颤吗？ 原则上不允许。尤其是输液钢针，但在紧
14、急情况下，比如病人生命垂危，建立了 CVC、PICC、留置针的静脉的通道，是需要除颤的，仅仅依靠基本的 CPR，也难以消除 VF 或者使心律恢复至可灌注状态。7. 除颤时能进行其它检查吗？除颤时能进行其它检查吗？ 当除颤监护仪与病人连接时，不可以进行任何功能性检查，以免病人受到意外电击。318. 除颤的适应证有几种？除颤的适应证有几种？非同步电除颤适应证包括室颤、无脉性室速、无法同步的室速；同步电除颤适应证包括房颤。阵发性室上速；其他还有心衰、血压下降等血液动力学障碍及药物治疗无效者。329. 同步与非同步电除颤指的是？同步与非同步电除颤指的是？非同步型除颤仪 (无 R 波)：除颤时与患者自身的 R 波不同步，可用在心室颤动。电刺激时无须考虑患者的自主节律，所以称非同步除颤。室颤（无法辨别 QRS 波群，连续且不规则的波动图形）33同步电除颤：主要用于房颤，电击时，复律脉冲的发放，必须与患者的心搏同步，使电刺激信号落入心室绝对不应期中（R 波起始后 30ms 处），以免刺激落入 T 波顶峰附近的心室易损期而引起室颤。10. 电除颤时能量如何选择？电除颤时能量如何选择？单相波 360J，双相波 200J。小儿体重 2-4 倍。最大小于 8 倍。3435
