1、病史采集(问诊) History Inquiry内 容问诊概念问诊概念问诊重要性问诊重要性问诊内容问诊内容问诊方法问诊方法问诊注意事项问诊注意事项能做医生？想做医生？内 容问诊概念问诊概念问诊重要性问诊重要性问诊内容问诊内容问诊方法问诊方法问诊注意事项问诊注意事项问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分析作出临床判获取病史资料的过程，经过综合分析作出临床判断的一种方法断的一种方法概 念内 容问诊概念问诊概念问诊重要性问诊重要性问诊内容问诊内容问诊方法问诊方法问诊注意事项问诊注意事项诊断疾病诊断疾病医生与患者沟通医生与患者
2、沟通医生对患者进行健康教育医生对患者进行健康教育重 要 性 准 确准 确 可 靠可 靠 完整完整内 容问诊概念问诊概念问诊重要性问诊重要性问诊内容问诊内容问诊方法问诊方法问诊注意事项问诊注意事项一般项目一般项目主诉主诉现病史现病史既往史既往史系统回顾系统回顾个人史（社会及职业史）个人史（社会及职业史）月经婚育史月经婚育史家族史家族史问诊提纲病历内容记录格式问 诊 内 容一般项目(General data)姓名姓名性别性别年龄年龄婚姻婚姻籍贯籍贯/出生地出生地民族民族职业职业工作单位工作单位通讯地址通讯地址电话号码电话号码病史叙述者病史叙述者可靠程度可靠程度 入院日期入院日期记录日期记录日期某些
3、一般项目的内容如职业、婚姻等放在个人史中穿插询问主 诉(Chief complaint)患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或( (和和) )体征体征 及持续时间及持续时间就诊的主要原因及持续时间就诊的主要原因及持续时间主诉的内容：主要症状持续时间持续时间：起病至就诊或入院的时间持续时间：起病至就诊或入院的时间主要症状主要症状 功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪 感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸 形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染 其他：外伤、烧伤等意外致病因素 无症状*：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂对主要症状的修饰性质特征性质特征 发作性（呼吸
4、困难、头痛） 阵发性（腹痛、咳嗽） 间歇性（发热、血尿） 进行性（吞咽困难、呼吸困难） 持续性（高热、腹痛） 频繁性（呕吐、腹泻） 游走性（关节痛） 劳力性（心前区痛、呼吸困难） 部位特征 适应于局部症状主诉(部位)(性质)主要症状持续时间 文字简练用一、二句话概括疾病的主要问题一般主要症状不超过35条，总字数不超过20字主诉的记录要求：言简意赅发热、咽痛发热、咽痛2天天左乳房无痛性肿块左乳房无痛性肿块4月余月余右下肢跌伤、疼痛、活动障碍右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时小时火焰烧伤周身火焰烧伤周身2小时小时患白血病患白血病3 3年，经检验复发年，经检验复发1010天天活动后心慌、气短活动后心慌
5、、气短2年，双下肢水肿年，双下肢水肿1周周上腹部反复疼痛上腹部反复疼痛4年余，大量呕血年余，大量呕血1小时小时主 诉 举 例主诉要有一定的意向性，不能使用诊断用语主诉包括几个发生时间不同症状时按先后依次叙述病史中的主体和最重要的部分病史中的主体和最重要的部分记述病人目前所患疾病的全过程记述病人目前所患疾病的全过程包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、发展、包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、发展、演变演变、诊治诊治的全过程的全过程对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、部位、对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、部位、发生时间、严重程度、时间及使症状加重或好转的因发生时间、严重程度、时
6、间及使症状加重或好转的因素素现 病 史现病史内容现病史内容起病情况与患病时间起病情况与患病时间主要症状的特点主要症状的特点症状出现、减轻或加重的时间及状态症状出现、减轻或加重的时间及状态病情的发展与演变病情的发展与演变伴随症状伴随症状诊治经过诊治经过一般情况一般情况现 病 史 的 内 容现病史内容现病史内容起病情况与患病时间起病情况与患病时间 起病缓急 病因及诱因 患病时间（如先后几个症状则需追溯到首发症状的时间，并按时间顺序分别记录） 发病状态现 病 史 的 内 容p主要症状的特征主要症状的特点主要症状的特点 部位：上腹部、右下腹 性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 程度：轻度、重度、能否
7、忍受 持续时间：短暂、阵发或持续 缓解或加剧的因素现病史内容了解这些特点对判断疾病所在的系统或器官以及病变部位、范围和性质很有帮助现 病 史 的 内 容症状出现、减轻或加重的时间及状态症状出现、减轻或加重的时间及状态 肺结核多在午后发热 夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现 十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解 胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重 结肠炎的腹痛可于排便后缓解有助于明确诊断与拟定治疗措施现 病 史 的 内 容病情的发展与演变病情的发展与演变 逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现伴随症状伴随症状 常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症 包括阴性症状现
8、病史内容现病史内容现 病 史 的 内 容诊治经过 何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？现病史内容现 病 史 的 内 容p 一般情况病程中的一般情况病程中的一般情况 饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体力状况 体重增减情况现 病 史 的 内 容注意问题注意问题现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开病史短的要尽量详细病史短的要尽量详细病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账注意记载有鉴别意义的阴性症状注意记载有鉴别意义的阴性症状 咳嗽、咳痰，但无咯血 上腹部疼痛，不向其他部位放射现
9、病 史 的 要 求现病史（例现病史（例1 1 就诊日期就诊日期20082008年年1111月月9 9日）日）患者于患者于3天前早晨外出时因穿衣着少受凉，当时全身发冷，当日下午出天前早晨外出时因穿衣着少受凉，当时全身发冷，当日下午出现寒战，约半小时后发热，体温现寒战，约半小时后发热，体温39oC，轻微咳嗽，咳少量黄白粘痰，轻微咳嗽，咳少量黄白粘痰，同时伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛，无咽痛、流涕，无鼻塞。同时伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛，无咽痛、流涕，无鼻塞。自以为自以为“感冒感冒”服银翘片未见明显好转。昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁服银翘片未见明显好转。昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸痛为
10、针刺样，于深吸气及咳嗽时明显，无放射，不伴胸锈色血痰，胸痛为针刺样，于深吸气及咳嗽时明显，无放射，不伴胸闷，无出冷汗，无呼吸困难，无晕厥，持续发热，体温闷，无出冷汗，无呼吸困难，无晕厥，持续发热，体温38 39oC，出，出汗不多。今来我院门诊，拍胸片提示汗不多。今来我院门诊，拍胸片提示“右肺炎右肺炎”收入院。患病后精神、收入院。患病后精神、食欲差，饭量明显减少，睡眠欠佳，大便干，小便黄而少，体重变化食欲差，饭量明显减少，睡眠欠佳，大便干，小便黄而少，体重变化不明显。不明显。主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天天现 病 史 举 例既往健康状况既往健康状况曾经患病及治疗
11、情况（慢性病、传染病）曾经患病及治疗情况（慢性病、传染病）外伤手术史、输血史外伤手术史、输血史预防接种史预防接种史过敏史过敏史既 往 史尤其要记录与目前所患疾病有密切关系的情况注意不要和现病史发生混淆记录顺序一般按时间排列按各系统疾病要点有顺序的补充询问按各系统疾病要点有顺序的补充询问 避免遗漏 八大系统既往史（过去史）既往史（过去史） Past history Past history系 统 回 顾社会经历社会经历: :出生地、居住地、疫源地出生地、居住地、疫源地职业、工作、毒物接触情况职业、工作、毒物接触情况习惯与嗜好习惯与嗜好: : 起居与卫生习惯、饮食、烟酒嗜好等起居与卫生习惯、饮食、
12、烟酒嗜好等有无冶游史有无冶游史既往史（过去史）既往史（过去史） Past history Past history个 人 史 婚姻：未婚/已婚/离婚、结婚年龄、配偶健康、夫妻关系 月经史 初潮年龄末次月经时间（或绝经年龄） 妊娠与生育次数、流产次数、避孕措施，男性患者是否患过影响生育的疾病既往史（过去史）既往史（过去史） Past history Past history月经婚育史经期行经日数遗传性疾病：血友病、白化病多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态反应性疾病、精神病等传染病：肺结核等类似患者既往史（过去史）既往史（过去史） Past history Past history家 族 史
13、内 容问诊概念问诊概念问诊重要性问诊重要性问诊内容问诊内容问诊方法问诊方法问诊注意事项问诊注意事项How to do it？患者本人患者本人知情人知情人患者本人患者本人+知情人知情人问诊对象问 诊 方 法How to do it？自我介绍，相互认识自我介绍，相互认识首先询问就诊原因首先询问就诊原因尽可能给病人机会以自己的方式述说尽可能给病人机会以自己的方式述说倾听病人陈述倾听病人陈述对病人的症状做出准确判断对病人的症状做出准确判断从病人的叙述中形成诊断假说从病人的叙述中形成诊断假说提出适当问题，缩小诊断范围提出适当问题，缩小诊断范围综合归纳出病史综合归纳出病史问诊过程问 诊 方 法内 容问诊概
14、念问诊概念问诊重要性问诊重要性问诊内容问诊内容问诊方法问诊方法问诊注意事项问诊注意事项医生与病人的相互影响是艺术与科学的结合体医生与病人的相互影响是艺术与科学的结合体每个医生必须不断提高接触病人的技巧每个医生必须不断提高接触病人的技巧医生需要根据不同的病人调整接触病人的方法医生需要根据不同的病人调整接触病人的方法医患接触中病人应受到有礼貌和有尊严的对待医患接触中病人应受到有礼貌和有尊严的对待医生要掌握谈话的方向和进度医生要掌握谈话的方向和进度问诊的主要事项病人智力，受教育程度病人对医生的信任程度医生询问病史技巧（临床医学知识、问话技巧）周围环境 及其它病人对疾病的恐惧影响问诊的因素问诊的注意事
15、项 2500年以前医学之父年以前医学之父 就曾经说过：就曾经说过：“医生有三大法宝，语言、药物和手术刀。医生的语言就医生有三大法宝，语言、药物和手术刀。医生的语言就像医生的刀子一样，可以救人也可以伤人，正面的语言和像医生的刀子一样，可以救人也可以伤人，正面的语言和负面的语言有着不同的惊人效果负面的语言有着不同的惊人效果问诊的注意事项医生的语言避免暗示性套问或诱导性提问（客观性）避免暗示性套问或诱导性提问（客观性）语言通俗语言通俗 注意病人的文化层次 避免使用不通俗的医学术语，以免误解 注意学习方言俗语记录时用医学术语记录时用医学术语为病人保密为病人保密危重病危重病,急救现场：简单询问主症，立即
16、重点查体，迅速急救现场：简单询问主症，立即重点查体，迅速抢救，病情缓和后补充抢救，病情缓和后补充问诊的注意事项医生的语言门诊或急诊的患者门诊或急诊的患者对最主要的问题，采集重点病史，选择解决该问题的所必需的内容进对最主要的问题，采集重点病史，选择解决该问题的所必需的内容进行问诊行问诊选择简洁或调整的顺序选择简洁或调整的顺序对高度怀疑的系统疾病进行详细问诊并开出相关检查申请单，验证自对高度怀疑的系统疾病进行详细问诊并开出相关检查申请单，验证自己的判断己的判断要求医生有丰富的临床知识要求医生有丰富的临床知识医生的语言问诊的注意事项特殊问诊特殊问诊精神症状精神症状重危和晚期患者重危和晚期患者残疾患者
17、残疾患者老年患者老年患者儿童儿童问诊的注意事项特殊病人小结小结问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的主要方法问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的主要方法病史是有关病人医疗和健康的简单经历病史是有关病人医疗和健康的简单经历内容：内容：8个部分个部分主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主要原因主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主要原因现病史记述病人所患疾病的全过程现病史记述病人所患疾病的全过程总结采集病史是一门艺术，需要在实践中不断学习和提高采集病史是一门艺术，需要在实践中不断学习和提高病人很少给你准备完整的病史，必须训练自己去挖掘病人很少给你准备完整的病史，必须训练自己去挖掘采集病史要象新闻记者，尽
18、可能的获取信息，而且要准确，采集病史要象新闻记者，尽可能的获取信息，而且要准确，报道时加以剪裁和整理报道时加以剪裁和整理小结小结总结首先应该指出的是注意力，全神贯注的倾听病人的叙首先应该指出的是注意力，全神贯注的倾听病人的叙述而不轻易打断。这点看起来简单，实际上只有最杰出的述而不轻易打断。这点看起来简单，实际上只有最杰出的医生才能真正做到。倾听的过程是主动的，不只是被动的医生才能真正做到。倾听的过程是主动的，不只是被动的听，不只是出于礼貌等待时机插话。一次漫不经心的插话听，不只是出于礼貌等待时机插话。一次漫不经心的插话往往可以揭示出疾病的症结所在往往可以揭示出疾病的症结所在 Wilfred Trotter一个医生必须具备的素质一个医生必须具备的素质总结谢 谢！
