1、百日咳百日咳一、定义1.百日咳为百日咳鲍特杆菌引起的急性呼吸道传染病。2.临床特征为阵发性痉挛性咳嗽伴有深长的鸡鸣样吸气性吼声。3.病程可迁延数个月左右，故称百日咳。4.本病传染性强，常引起流行。5.年龄越小，病情越重，常因并发肺炎、脑炎死亡。6.近年来发病率有增多趋势。二、病原学1.百日咳鲍特杆菌为革兰阴性杆菌。2.百日咳杆菌有严格寄生性，对外界抵抗力差，离开人体后很快死亡，不耐干燥，对紫外线及常用消毒剂十分敏感。三、流行病学1.传染源：患儿是唯一的传染源，从潜伏期末1-2天至发病后6周内都有传染性，以病初1-3周最强。2.传播途径：飞沫传播，易感者吸入带菌的飞沫而被感染，由于该菌在体外生存
2、力弱，间接传播可能性小。3.易感人群：人群对百日咳普遍易感，新生儿也不例外。无论菌苗全程免疫者或自然感染者，均不能提供终生免疫，可再次感染。4.发病情况：发展中国家发病率高，自菌苗接种后发病率明显下降，接种菌苗后一般可获数年免疫力，接种超过12年发病率可达50%。5.流行特征：全年均可发病，但是以冬春两季高发，平常为散发，在幼儿园等集体机构、居住条件差的地区可发生局部流行。 四、发病机制百日咳杆菌侵入易感者呼吸道后，先附着在喉、气管、支气管、细支气管黏膜上皮细胞的纤毛上，在纤毛丛中繁殖并释放内毒素，导致柱状纤毛上皮细胞变性，增殖的细菌及产生的毒素使上皮细胞纤毛麻痹，上皮细胞的蛋白合成降低，亚细
3、胞器破坏，使呼吸道炎症所产生的黏稠分泌物排除障碍，滞留的分泌物不断刺激呼吸道末梢神经通过咳嗽中枢引起痉挛性咳嗽，直至分泌物排出为止。 五、临床表现潜伏期2-21天，一般为7-14天。1、卡他期 阵发性痉挛性咳嗽，一般为1-2周。有轻微咳嗽、鼻塞、低热、结膜充血等，卡他症状减轻后咳嗽症状加重。2、痉咳期 出现明显的阵发、痉挛性咳嗽，一般持续2-6周，亦可长达2个月。痉咳特点为成串的、接连不断地痉挛性咳后，常反复多次，直至咳出大量黏稠痰液。此期常出现并发症，年龄越小发生率越高，常见并发症包括呼吸暂停、肺炎、气压性损伤。3、恢复期 此期痉挛缓解，消失至咳嗽停止，约为2-3周，并发肺炎、肺不张等其他病
4、症，可迁延不愈，持续数月。 整个病程中体检很少阳性发现，痉咳严重时已有切齿的小儿课件舌系带溃疡，新生儿和3个月以下婴儿常不出现典型痉咳，多见咳数声即发生屏气、发绀，以致窒息、惊厥或心脏停博。 六、实验室检查1、血常规检查 发病早期外周血白细胞计数升高，痉咳期最为明显，常为（20-50）*10/L，其中以淋巴细胞为主，一般60%，亦可高达90%者。2、细菌学检查(1)细菌学培养：往往很难培养成功，发病早期采用鼻咽拭子炭末培养基有一定的阳性率，以后逐渐降低。（2）单克隆抗体菌落印迹试验：此法快速，48小时可出结果，敏感性高，可用于早期诊断。（3）荧光抗体法：在早期阳性率达75%85%,可协助诊断，
5、但要注意假阳性。3、血清学检查留取急性期和恢复期双份血清检测特异性抗体，主要用于回顾性诊断或不典型病例的辅助诊断；酶联免疫吸附试验可以测定百日咳特异性IgM、IgG、IgA抗体作为早期诊断依据，对细菌培养阴性更有意义。但目前没有很标准的试剂盒可供临床使用。4、分子生物学检测 用PCR检测患儿鼻咽分泌物百日咳DNA，具有快速、敏感、特异的诊断价值。 七、诊断1、流行病学资料2、临床表现 典型的痉咳及回声，若体温下降后咳嗽反而加剧，尤以夜间为甚，又无明显肺部体征者应考虑百日咳诊断。3、实验室检查 此时若有外周血白细胞计数及分类淋巴细胞明显增高，细菌检查或免疫学检查阳性，则可作出诊断。 八、鉴别诊断
6、1、支气管炎及肺炎2、肺门淋巴结核 九、预后本病预后与发病年龄、免疫状况及有无并发症有关。婴儿，尤其是小于3个月的婴儿病情比较重，常可危及生命，病死率可达40%。并发百日咳脑病及支气管肺炎者预后较差。今年来由于诊断及治疗的改善我国百日咳病死率已下降到0.5%左右。 十、预防1、管理传染源 发现后立即对患儿进行隔离和治疗。隔离至发病后40日或痉咳出现后30日。有本病接触史的易感儿童应予以隔离检疫21日，然后予以预防接种。2、保护易感人群（1）主动免疫 我国目前使用百日咳白喉破伤风疫苗接种。我国的接种程序为3、4、5月龄进行初免，1824月龄进行加强免疫。（2）被动免疫 未接受过预防注射的体弱婴儿
7、接触百日咳病例后，可注射含抗毒素的免疫球蛋白预防。3、药物预防 对没有免疫力而有百日咳接触史的婴幼儿主张药物预防，可服用红霉素或复方新诺明710日。 十一、治疗1、一般治疗2、抗菌治疗：首选红霉素，百日咳杆菌对红霉素敏感，能渗进呼吸道分泌物中达到有效浓度，剂量：每日30-50mg/kg,口服或静脉滴注，14天为一疗程。近年一些新的大环内酯抗生素如罗红霉素每日5-10mg/kg，一次顿服，5天为一疗程。3、并发症治疗 肺炎并发气管炎给予抗生素治疗，单纯肺不张可采取体位引流、吸痰、肺部理疗等，必要时用支气管镜排除局部堵塞的分泌物。 合并脑病时的治疗。4、中医治疗致病特点:1.类型多，具有侵袭力也有
8、毒素。2.人体各组织器官均高度易感。3.有变态反应机制参与发病。致病物质1.M蛋白2.脂磷壁酸3.透明质酸酶4.链激酶5.链道酶6.链球菌溶血素7.致热外毒素最主要的是链球菌溶血素和致热外毒素链球菌溶血素：有溶解红细胞，杀死白细胞及毒害心脏的作用，主要有”O”和”S”两种。链球菌溶血素O,感染后2-3周产生抗体即抗”O”抗体(ASO)，可持续数月甚至数年，可作为新近链球菌感染或可能风湿活动的辅助诊断。致病外毒素：又称猩红热毒素，是人类猩红热的主要致病物质，为外毒素，该毒素还有内毒素样的致热作用，对细胞或组织有损害作用。所致疾病： A A族：链球菌可引起人类多种疾病，A族占90%以上，大致可分为
9、化脓性、中毒性和变态反应三类。一化脓性疾病：1.由皮肤伤口侵入：疖痈、蜂窝织炎、丹毒。2.沿淋巴管扩张：淋巴结炎、淋巴腺炎、败血症。3.经呼吸道侵入：急性（化脓）扁桃腺炎、咽峡炎、中耳炎、气管炎、肺炎。二中毒性炎症：猩红热三变态反应性疾病：风湿热、急性肾小球肾炎。 B B族 B族链球菌又称无乳链球菌：皮肤感染、心内膜炎、产后感染、新生儿败血症、新生儿脑膜炎。化脓性扁桃体炎是小儿（1岁以上）的一种常见病，约占呼吸道感染疾病的10-15%，由细菌感染引起，多由溶血性链球菌引起，少部分由葡萄球菌、肺炎链球菌引起。发病机理：机体过度疲劳、受凉-抵抗力下降-扁桃体血运减少-腺体分泌机能下降-上皮防御能力
10、下降-细菌繁殖滋生-化脓性感染。危害:1.治疗不及时或不彻底，转为慢性扁桃炎。2.可引起中耳炎、鼻窦炎、肾小球肾炎、心肌炎、风心病等。3.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）,主要由扁桃体腺样体肥大引起，主要症状为打鼾，一段时间呼吸暂停后猛然翻身甚至憋醒，影响生长发育。治疗：1.选用有效抗生素：首选青霉素或头孢一代。A组链球菌对青霉素大部分敏感，但需足量，足疗程，疗程10-14天。第7版实用儿科学推荐青霉素G肌注，剂量24万U/kg/d，但肌注依从性差，所以目前多选用青霉素钠，1040万U/kg/d，分34次滴注。最好仍是根据涂片作细菌培养及药敏。如ASO200，需苄星青霉素120
11、万U im ，每月1次，连续6个月。2.慎用激素：不建议用激素退热，但对于中毒症状重或超高热患儿在抗感染前提下适当使用激素。3.手术治疗适应征：反复炎症发作或并发扁桃体周围脓肿。过于肥大，引起呼吸障碍，且经保守治疗3个月症状无改善。成为病灶。治疗误区：1.抗生素选择不合适。2.疗程不够，多为35天。3.ASO200，未使用长效青霉素维持治疗。4.过度手术治疗。治疗难点 家属的依从性不够，主要还是对疾病的严重性认识不够，需儿科医务工作者加强宣传。风湿热定义：风湿热是一种与A族C型溶血性链球菌感染相关的累积多系统的炎症性疾病，其中以心脏和关节受累最常见。常认为风湿热是A族B型溶血性链球菌咽峡炎的晚
12、期并发症，其发病年龄以6-15岁多见。JonesJones诊断标准主要表现 次要表现 链球菌感染证据 心脏炎 关节疼痛 咽拭子培养阳性 关节炎 发热 快速链球菌抗原阳性 舞蹈病 ESRCRP ASO环形红斑 ECG示PR皮下小结诊断：1.有2项主要表现或1项主要表现加2项次要表现。2.有链球菌感染的证据，1+2为临床诊断，仅1为临床怀疑。治疗原则：1.早期诊断，合理治疗，防止心脏不可逆病变。2.合理抗风湿治疗。3.控制和预防A族B溶血性链球菌感染。肃清链球菌感染青霉素10-40万u/kg/d，分3-4次，连续2周。青霉素过敏者，红霉素30mg/kg/d，分3-4次，连续2周。抗 风 湿 治 疗
13、 阿 司 匹 林 ， 8 0 m g / k g . d ( 最 大 量3g),tidx2W3/4原量x2W渐减量单纯关节炎：4-6W轻度中度心脏炎12W。肾上腺皮质激素：用于心脏炎、高热者，强的松1.5-2mg/kg/d，风湿热活动控制后（2-4W）渐减量，总疗程8-12W。预防：适应人群：风湿热者，包括单纯舞蹈病。预防时间：1.有心脏炎和瓣膜病最少10年，甚至终生。2.有心脏炎无瓣膜病的10年或到成年期。3.无心脏炎的5年。方法：1、一级预防：链球菌感染者10日PG治疗。2、二级预防：苄星青霉素：每月肌注一次，每次120万U。青霉素V片：125-250mgBID，每月前一周。红霉素片：0.
14、25g,每日2次，每月前一周。肺炎链球菌肺炎由肺炎链球菌引起，占CAP半数以上。肺炎链球菌是人类上呼吸道寄居的正常菌群，当机体抵抗力降低或大量细菌侵入时，进入组织和血液致病。诊断1.临床高危因素：年龄、基础病等。2.临床症状和体征：突然寒战、高热、咳嗽、胸痛、咳铁锈色痰、呼吸窘迫等。3.胸部X线、CT：主要表现为胸部的斑点斑片影。4.实验室检查：血RT、CRP、PCT细菌培养等。治疗主要是抗生素治疗研究表明-内酰胺酶抗生素对肺炎链球菌肺炎有良好的临床活性，如青霉素、阿莫西林、头孢曲松、碳青霉烯类等。目前还没发现对万古霉素耐药，欧、美研究大环内酯类联合-内酰胺酶抗生素可明显提高疗效，但我国多不主
15、张，主要是我国儿科分离的肺炎链球菌对大环内酯类耐药很高。治疗1.青霉素敏感者首选青霉素或阿莫西林，剂量25万U/kg/次，每日34次。2.青霉素低度耐药也可首选青霉素，但剂量要加大，大剂量510万U/kg/次，每日34次，也可选用头孢曲松或头孢噻肟。3.青霉素高度耐药或存在危险因素者首选万古霉素或利奈唑胺，万古霉素2040mg/kg/次,q12h，利奈唑胺10mg/kg/次,q8h。疗程：12周。其它链球菌感染常见的疾病1.急性肾小球肾炎2.新生儿败血症3.蜂窝组织炎4.过敏性紫癜总结链球菌感染的疾病在儿科十分常见。对于链球菌感染的诊断需临床症状、体征结合实验室检查。治疗上最好选用青霉素或第一代头孢菌素，治疗的关键在足量、足疗程（10-14d）。对于ASO200的患儿需予苄星青霉素120万U肌注维持半年。并发心脏炎应予预防治疗，时间最长的可能需要10年甚至终生。谢谢观看！
