1、真菌性角膜溃疡的护理查房真菌性角膜溃疡的护理查房1一般资料： 患者， ，男， 岁，汉族，小学文化，入院日期：入院医疗诊断：2主诉：左眼红，痛，视物不清3天现病史：入院诊断：左眼角膜溃疡起病来患者神志清，胃纳佳，大小便正常，睡眠好，近期体重无明显下降。家庭经济较差，享受医疗保险3高血压病史2年，间断用药治疗。否认糖尿病史。否认肝炎，肺结核史。无重大手术外伤史。无食物，药物过敏史。预防接种史不详。4入入 院院 体体 检检T36.5，P74次次/分，分，R18次次/分，分，BP120/62mmhg5心电图报告示：正常心电图心电图报告示：正常心电图胸片报告符合支气管炎表现。胸片报告符合支气管炎表现。血
2、，尿无异常血，尿无异常67真菌镜检结果真菌镜检结果阳性阳性停左氧氟沙星注射液改用氟康唑注射液静滴，氟康唑原液滴眼停左氧氟沙星注射液改用氟康唑注射液静滴，氟康唑原液滴眼Q0.5h88月6日主任查房： 患者仍感左眼异物感，流泪。检查：左眼球混合充血，角膜乳白色浸润较前无明显改善，周围角膜无明显水肿，前房中深，房水清，瞳孔正常，内不清。刘邦强主任嘱给与刮除角膜坏死组织并行安尔碘烧灼，见病变基底角膜透明。9现患者精神好，情绪稳定，主诉无特殊不适，查体:左眼视力4.8，眼球无充血，角膜中央病变处修复可。荧光素染色见中央仅剩点状着色，周围薄翳，前房中深。房水清，瞳孔正常。患者病情恢复可。于 出院。1011
3、疼痛疼痛 与角膜炎症刺激有关与角膜炎症刺激有关1 1潜在并发症潜在并发症 角膜穿孔、角膜瘢痕形成角膜穿孔、角膜瘢痕形成2 2感知紊乱感知紊乱 与视力下降，角膜炎症影响有关与视力下降，角膜炎症影响有关3 3焦虑焦虑 与视力下降，担心预后不良有关与视力下降，担心预后不良有关4 4知识缺乏知识缺乏 缺乏真菌性角膜溃疡的预防知识缺乏真菌性角膜溃疡的预防知识5 51213 角膜直接与外界接触，损伤或感染是引起角膜炎最常见的原因。角膜发生炎性病变后，可出现边界模糊的浑浊，患眼出现疼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛、睫状体充血或混合充血、视力降低、前房积脓等。炎症治愈后常留下瘢痕，严重影响视力。14疼痛疼痛 与角膜
4、炎症刺激有关与角膜炎症刺激有关1 1潜在并发症潜在并发症 角膜穿孔、角膜瘢痕形成角膜穿孔、角膜瘢痕形成2 2感知紊乱感知紊乱 与视力下降，角膜炎症影响有关与视力下降，角膜炎症影响有关3 3焦虑焦虑 与视力下降，担心预后不良有关与视力下降，担心预后不良有关4 4知识缺乏知识缺乏 缺乏真菌性角膜溃疡的预防知识缺乏真菌性角膜溃疡的预防知识5 51516 角膜中央区溃疡愈合方式多为无新生血管性角膜中央区溃疡愈合方式多为无新生血管性愈合；周边部溃疡多为有血管愈合，新形成的角愈合；周边部溃疡多为有血管愈合，新形成的角膜基质胶原纤维排列紊乱，构成了不透明的瘢痕膜基质胶原纤维排列紊乱，构成了不透明的瘢痕组织，
5、位于中央区的致密瘢痕可使患眼视力严重组织，位于中央区的致密瘢痕可使患眼视力严重丧失，浅层溃疡，仅有角膜上皮层覆盖创面，无丧失，浅层溃疡，仅有角膜上皮层覆盖创面，无结缔组织增生者，则在损伤处形成透明的小凹面，结缔组织增生者，则在损伤处形成透明的小凹面，荧光素不染色，称为角膜小面，不会影响视力。荧光素不染色，称为角膜小面，不会影响视力。17角膜的生理特点：角膜的生理特点：透明性屈光特性敏感性损伤和修复代谢 18l上皮层-占角膜厚度的1/10，损伤后可以再生l前弹力层-上皮细胞基底膜附着的基础。 受损后不能再生l基质层-约占角膜厚度的9/10，平行排列的胶原纤 维束板层构成、损伤后由瘢痕组织修复填补
6、l角膜的后弹力层-受损后可以由内皮细胞分泌再生l内皮层-单层内皮细胞，具有独特的泵功能，细胞不能再生19角膜20疼痛疼痛 与角膜炎症刺激有关与角膜炎症刺激有关1 1潜在并发症潜在并发症 角膜穿孔、角膜瘢痕形成角膜穿孔、角膜瘢痕形成2 2感知紊乱感知紊乱 与视力下降，角膜炎症影响有关与视力下降，角膜炎症影响有关3 3焦虑焦虑 与视力下降，担心预后不良有关与视力下降，担心预后不良有关4 4知识缺乏知识缺乏 缺乏真菌性角膜溃疡的预防知识缺乏真菌性角膜溃疡的预防知识5 52122经过治疗，溃疡可逐渐转向清洁，周围健康角膜上皮细胞迅速生长，将溃疡面完全覆盖，在角膜上皮细胞的掩盖下，角膜基质的成纤维细胞增
7、生和合成的新胶原，修补基质的缺损处，角膜溃疡遂告痊愈，视力变会慢慢恢复。护理人员应加强心理护理，多宣传预后良好的病历，让患者树立信心。23疼痛疼痛 与角膜炎症刺激有关与角膜炎症刺激有关1 1潜在并发症潜在并发症 角膜穿孔、角膜瘢痕形成角膜穿孔、角膜瘢痕形成2 2感知紊乱感知紊乱 与视力下降，角膜炎症影响有关与视力下降，角膜炎症影响有关3 3焦虑焦虑 与视力下降，担心预后不良有关与视力下降，担心预后不良有关4 4知识缺乏知识缺乏 缺乏真菌性角膜溃疡的预防知识缺乏真菌性角膜溃疡的预防知识5 52425角膜溃疡是由各种细菌或病毒感染引起的比较严重的角膜病变，主要表现为眼痛、异物感、畏光、流泪、视力下
8、降。2627诊断：诊断：实验室检查实验室检查Diagram 2Diagram3角膜刮片角膜刮片+细菌、细菌、真菌涂片真菌涂片+培养培养Diagram 2Diagram 3角膜病灶角膜病灶特征特征植物性外伤植物性外伤史史依据眼痛、异物感、畏光及球结膜呈紫红色充血等表现，结合角膜荧光素染色检查诊断。282930 IVCM下典型角膜溃疡图像：A 角膜溃疡中心大量重叠的镰刀菌属菌丝 B 角膜溃疡边缘相对分散的真菌菌丝 C棘阿米巴原虫包囊呈链状或团块状分布A-E为真菌感染，F为棘阿米巴原虫感染31鉴别诊断鉴别诊断细菌性角膜细菌性角膜溃疡溃疡多有外伤史，球结膜高度充血，轻度水肿，刺激症状明显，溃疡在实质内
9、向角膜边缘蔓延，同时向深层进展，溃疡一般进展迅速。角膜刮片检查可鉴别。患者突出症状是疼痛，角膜开始在边缘部约距角膜缘12mm处出现灰色浸润点，渐形成溃疡。并在角膜上皮和实质浅层组织下面向健康部分进展，形成穿凿状边缘，并有血管长入角膜，可鉴别。蚕蚀性角膜溃疡多有植物性外伤，进展缓慢，混合充血，溃疡灰暗，呈不规侧形，表面发干易碎，粗糙不平稍隆起，溃疡周围通常有伪足，卫星灶，病变早期角膜后壁即可见内皮斑。角膜刮片可见菌丝，可明确诊断真菌性角膜真菌性角膜溃疡溃疡3233镰孢菌镰孢菌弯孢菌弯孢菌曲霉属曲霉属念珠菌属念珠菌属真菌真菌最适温度最适温度2236相对湿度相对湿度95100 最适最适 pH5.06
10、.5 34病因：病因：机体抵抗机体抵抗力下降力下降 植物性外伤植物性外伤 抗生素抗生素 角膜接触角膜接触镜佩戴史镜佩戴史糖皮质激糖皮质激素素 35 发病相对较慢，发病相对较慢， 起初仅有异物感、刺痛感，伴有视物模糊，起初仅有异物感、刺痛感，伴有视物模糊，自觉症状较轻，有轻度畏光、流泪等自觉症状较轻，有轻度畏光、流泪等 角膜浸润灶呈白色角膜浸润灶呈白色或乳白色、致密，或乳白色、致密，表面干燥无光泽、表面干燥无光泽、呈牙膏样或苔垢样呈牙膏样或苔垢样外观，边界相对较外观，边界相对较清清36 角膜病灶的菌丝苔被角膜病灶的菌丝苔被-主要表现为溃疡表面由菌丝和坏死组织形成边界清楚的灰白隆起病灶 角膜病灶的
11、伪足角膜病灶的伪足-溃疡边缘可见树根样浸润37临床表现：临床表现： 角膜病灶的卫星灶角膜病灶的卫星灶-溃疡边缘可见孤立的结节状浸润 角膜病灶的免疫环角膜病灶的免疫环-菌丝灶周围有时出现灰白环形浸润 ，为机体对真菌的抗原、抗体反应。 38临床表现：临床表现： 角膜病灶的内皮斑角膜病灶的内皮斑-菌丝灶后的角膜内皮面水肿皱折,可见灰白斑块状沉着物 前房积脓，呈灰白色，粘稠前房积脓，呈灰白色，粘稠3940药物治疗药物治疗针对病原微生物选择有效的药物进行局部滴眼治疗，对于严重的角膜溃疡，可在球结膜下注射抗生素的方法。对于细菌培养及药物敏感试验结果尚未知晓而病情较为严重的溃疡，开始时可同时试用多种广谱抗菌
12、素。手术治疗手术治疗清创术结膜瓣遮盖术角膜移植（穿透性角膜移植、板层角膜移植）并发虹膜睫状体炎时，应使用阿托品滴眼液或者复方托吡卡胺滴眼液散瞳，不可使用糖皮质激素4142 隔离护理严格实行床边隔离，所用药品及日常用品 固定专用，用后消毒处理。室内光线宜暗，以防强光刺激。病床旁放消毒液，医务人员与患者接触前后须洗手。43 用药护理按医嘱选择抗真菌药物：白天点眼药水，睡前涂眼膏，症状严重者可行结膜下注射给药或全身用药，应注意观察药物副作用；两种滴眼液间隔3-5分钟以上，并编排好点眼时间，要按时点眼以保证药物在眼内的浓度；44点眼时，如泪液过多或有分泌物，应先用消毒棉签吸干泪液及抹去分泌物再点眼。点
13、眼时动作轻巧，不施压于眼球，以免溃疡穿孔。滴眼液时，切不可直接滴在角膜表面，以免刺激角膜。混悬液要充分摇匀，滴头离眼球 1 2 厘米，不可接触眼部，防交叉感染。护理措施：45眼部护理保持眼部及周围皮肤清洁，患者应向患眼侧卧位休息，避免分泌物流向健眼，以防交叉感染； 检查、治疗及护理操作动作要轻巧，切不能加压眼球，不能翻转眼睑以免溃疡穿孔 点眼完毕嘱患者不要用力闭眼及用手揉眼，以免挤压眼球，引起溃疡穿孔46眼睛畏光、流泪、异物感明显时，用眼垫布遮盖眼睛，避免强光刺激，加重疼痛。眼部疼痛者，根据病情适当使用止痛药注意保持大便通畅，避免用力排便及打喷嚏、咳嗽、要注意预防感冒、呼吸道感染。外出要戴防护
14、眼镜，避免外物撞击以致角膜穿孔。 47 饮食护理 多进食含有丰富蛋白质、维生素类和易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、鱼、牛奶等。多吃水果、蔬菜促进角膜上皮生长及保持大便通畅 心理护理 真菌性角膜溃疡病程长，大多数患者情绪焦虑、抑郁，应耐心细致地向患者及家属介绍疾病相关知识，治疗的效果及配合方法，多给予安慰、鼓励、使患者树立信心积极配合治疗48 生活护理 协助患者生活护理，注意个人卫生，修剪指甲、头发、勤洗手、保持患者床位整齐清洁，特别注意保持枕头清洁。 49 病情观察 密切观察患者眼痛、畏光、流泪症状有无减轻，眼部分泌物颜色及性状，有无前房积脓、视力及眼压的变化。角膜溃疡浸润灶缩小或扩大、溃疡愈合情
15、况。有无角膜溃疡穿孔，房水流出等 观察药物不良反应 观察患者生命体征，胃纳、睡眠情况50高血压的护理常规护理常规护理1、心理护理关心病人，了解病人思想、生活及工作情况，消除病人对疾病的恐惧心理和悲观情绪，协助病人寻找引起高血压的可能因素，以便积极采取防治措施。2、活动指导 根据高血压分期决定病人的活动量，但必须以循序渐进、动静结合为原则。第I期 不限制一般的体力活动，但必须避免重体力活动。第期 适当休息，避免比较强的活动。第期 卧床休息3、饮食低盐、清淡，低胆固醇和低动物脂肪食物为主。51支气管炎的护理支气管炎的护理日常护理日常护理1.1.保持良好的家庭环境卫生保持良好的家庭环境卫生 室内空气
16、流通新鲜，有一室内空气流通新鲜，有一定湿度，控制和消除各种有害气体和烟尘。改善环境卫定湿度，控制和消除各种有害气体和烟尘。改善环境卫生，做好防尘、防大气污染工作，加强个人保护，避免生，做好防尘、防大气污染工作，加强个人保护，避免烟雾、粉尘、刺激性气体对呼吸道的影响。烟雾、粉尘、刺激性气体对呼吸道的影响。 2.2.适当体育锻炼适当体育锻炼 增强体质，提高呼吸道的抵抗力，防增强体质，提高呼吸道的抵抗力，防止上呼吸道感染，避免吸入有害物质及过敏原，可预防止上呼吸道感染，避免吸入有害物质及过敏原，可预防或减少本病发生。锻炼应循序渐进，逐渐增加活动量。或减少本病发生。锻炼应循序渐进，逐渐增加活动量。 3
17、.3.注意气候变化和寒冷季节注意气候变化和寒冷季节 严冬季节或气候突然变冷严冬季节或气候突然变冷的时候，要注意衣着冷暖，及时增加衣服，不要由于受的时候，要注意衣着冷暖，及时增加衣服，不要由于受凉而引起感冒。冬季寒冷季节室内的温度应在凉而引起感冒。冬季寒冷季节室内的温度应在18182020为宜。为宜。1.1.食物宜清淡：新鲜蔬菜，如白菜、菠食物宜清淡：新鲜蔬菜，如白菜、菠菜、油菜、萝卜、胡萝卜、西红柿、黄菜、油菜、萝卜、胡萝卜、西红柿、黄瓜、冬瓜等，不仅能补充多种维生素和瓜、冬瓜等，不仅能补充多种维生素和无机盐的供给，而且具有清痰、去火、无机盐的供给，而且具有清痰、去火、通便等功能通便等功能;
18、;黄豆及豆制品含人体需要的黄豆及豆制品含人体需要的优质蛋白，可补充慢性气管炎对机体造优质蛋白，可补充慢性气管炎对机体造成的营养损耗，又无聚痰化火之弊端。成的营养损耗，又无聚痰化火之弊端。 2.2.不吃刺激性食物：辣椒、胡椒、蒜、不吃刺激性食物：辣椒、胡椒、蒜、葱、韭菜等辛辣之物，忌食海腥油腻之葱、韭菜等辛辣之物，忌食海腥油腻之品。因品。因“鱼生火、肉生痰鱼生火、肉生痰”。饮食调理饮食调理5253用药指导用药指导 向患者及其家属介绍出院坚持用药的重要性,嘱其按时点眼并教会患者点眼及涂眼膏的方法适当加强营养及参加体育锻炼 提高机体抵抗力，避免受凉感冒，防止疾病复发54活动与休息活动与休息 出院一个
19、月内少阅读,多休息,避免强光刺激及视疲劳;卧室光线柔和,通风良好,空气清新;洗头时避免洗发水入眼造成不良刺激;外出时戴防护眼镜,防止角膜受伤,近期避免到风沙、尘大的地方,防异物吹入眼部引起不适;角膜溃疡预后3个月避免游泳,减少眼部不良刺激及污染,3个月避免骑摩托车,避免迎面大风对眼部刺激复诊指导复诊指导 根据病情定期复诊,如有眼红、眼痛、畏光、流泪、视力下降等症状时应立即回医院复诊,，维持血压稳定5556为什么选用氟康唑?n 根据药敏实验结果，氟康唑对白念珠根据药敏实验结果，氟康唑对白念珠菌、球孢子菌均敏感菌、球孢子菌均敏感1 1。因此，我。因此，我们采取联合用药的方法，以扩大药物们采取联合用
20、药的方法，以扩大药物的抗菌谱，另外，采取夜间红霉素眼的抗菌谱，另外，采取夜间红霉素眼膏点入结膜囊内，延长药物作用时间，膏点入结膜囊内，延长药物作用时间，在角膜实质层内聚积达到有效浓度。在角膜实质层内聚积达到有效浓度。在用药的同时刮除角膜坏死组织，碘在用药的同时刮除角膜坏死组织，碘酊烧灼角膜表面坏死组织及菌苔，目酊烧灼角膜表面坏死组织及菌苔，目的是除去它们的屏障作用，使药物与的是除去它们的屏障作用，使药物与角膜刮面接触，更易渗入角膜组织内，角膜刮面接触，更易渗入角膜组织内，提高药物的有效浓度。（使用氟康唑提高药物的有效浓度。（使用氟康唑注意复查肝功能）注意复查肝功能）n 我们采用这种方法较简单，
21、费用不高，我们采用这种方法较简单，费用不高，全身副作用小，因此适合于经济条件全身副作用小，因此适合于经济条件差的患者差的患者2 21郑勤和.眼科临床理论与实践M.北京：北京出版社，1998:42.2万娟.杨洪甲.真菌性角膜溃疡治疗方法B右江民族医学院报 2009.01.0495758感染性角膜炎免疫性角膜炎外伤性角膜炎营养不良性角膜炎溃疡消退期愈合期溃疡形成期浸润期睫状充血病理变化过程典型体征临床表现眼痛畏光眼睑痉挛流泪视力下降角膜溃疡形成角膜浸润常用确诊方法角膜刮灶片病变区活检共焦显微镜角膜炎根据病因分类5960角膜云翳，是指角膜疾患痊愈后结成厚薄不一的瘢痕翳障。以角膜呈灰白色，白瓷色或色白带黑为主要特征。位于角膜周边未遮蔽瞳孔者，影响视力较小；若遮蔽瞳孔者，可严重影响视力。角膜云翳61真菌性角膜溃疡是由致病真菌感染所致的真菌性角膜溃疡是由致病真菌感染所致的一种致盲率很高的角膜疾患；多因植物性一种致盲率很高的角膜疾患；多因植物性外伤史、长期使用抗生素、糖皮质激素及外伤史、长期使用抗生素、糖皮质激素及角膜接触镜、机体抵抗力下降引起；治疗角膜接触镜、机体抵抗力下降引起；治疗包括药物及手术治疗；在护理方面应注意包括药物及手术治疗；在护理方面应注意隔离护理、药物护理、眼部护理、饮食护隔离护理、药物护理、眼部护理、饮食护理、心理护理及出院指导。理、心理护理及出院指导。6263
