1、1l心脏电除颤的主要原理是在短时限内（410ms）使高能量脉冲电流（40400J）通过心脏，从而让所有心肌纤维瞬间同时去极化，以消除折返激动、终止异位心律，最终使心脏自律性最高的起搏点（多为窦房结）重新恢复正常的起搏功能，从而主导心脏节律。21899年，年，Prevost和和Batelli在狗身上进行心电生理学研究时发现，低在狗身上进行心电生理学研究时发现，低能量电击可以诱发心室颤动，而较高能量的电击却可以逆转心室颤能量电击可以诱发心室颤动，而较高能量的电击却可以逆转心室颤动，恢复正常节律。由此，两位生理学家最先提出了电除颤的概念。动，恢复正常节律。由此，两位生理学家最先提出了电除颤的概念。1
2、933年，年，Hooker、Kouwenhoven等首次使用等首次使用60Hz交流电对实验犬交流电对实验犬成功除颤。成功除颤。1947年，德国心外科医师年，德国心外科医师Beck在开胸手术过程中为一个突发室颤在开胸手术过程中为一个突发室颤的的14岁小男孩成功实施胸内电除颤，从此开创了人体电除颤治疗的岁小男孩成功实施胸内电除颤，从此开创了人体电除颤治疗的先河。先河。1956年，德国年，德国Zoll医师首次使用交流电进行体外电除颤并取得成功，医师首次使用交流电进行体外电除颤并取得成功，这是第一台真正意义上的体外除颤仪。这是第一台真正意义上的体外除颤仪。3l早期的除颤仪采用交流电，对心肌损害较大，而
3、且限制了除颤仪的使用范围。1962年，Edmavk及Lown改用直流电转复心律成功，并证明直流电除颤比交流电除颤更为安全和有效。从此，成熟的直流电除颤器广泛应用于临床。l80年代开始采用埋藏式自动体内除颤（ICD）；80年代中期由急救技术员、非专业救护人员等培训后，应用自动体外除颤器（AED）实行院前现场除颤；90年代开始由警察、消防队员作除颤。l推出普及公众除颤(PAD)将作为复苏的重要一环，在今后10年内不断发展。除颤技术的地位有了明显变化，过去用于加强生命支持(ACLS)的技术，目前已成为BLS）的技术4l1、生存链：l早期识别、求救：早期启动EMS（医疗救援服务），由医护人员或受过培训
4、的急救人员及早到达现场。l早期CPR：CPR仍为最基本的复苏方法，即使第一目击者行一分钟非标准的CPR也可提高患者存活率。l早期电除颤：心跳骤停发生1分钟内行电除颤，患者存活率可达90%。l早期ACLS：很快进入高级生命支持系统的多系统脏器功能的支持，环环相扣，任何一环的削弱或缺失都会带来生存机会的丧失。62 2、早期除颤与心搏骤停、早期除颤与心搏骤停 早期电除颤对救治心搏骤停的早期电除颤对救治心搏骤停的患者至关重要。患者至关重要。 大部分成人（大部分成人（808090%90%）突然非）突然非创伤性心跳骤停最初心律失常为心创伤性心跳骤停最初心律失常为心室颤动室颤动( (VF)VF)，老年人发生
5、比年轻人老年人发生比年轻人要低，老年人多为无脉电活动。儿要低，老年人多为无脉电活动。儿童发生率小于童发生率小于10%10%。7l心跳骤停病人中少部分表现为心室静止、高度房室传导阻滞或电机械分离，这些情况下除颤没有作用。对这些病人应在人工循环和人工呼吸的同时，应积极地进行药物或起搏治疗。910111、快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，QRS波 增宽不能与T 波区别者。2、心室扑动。3、心室颤动。ACC、AHA、ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南（2015）与AHA/ERC2005的指南一致，对于不稳定的多形性室性心动过速，如不能可靠的与QRS波同步化，不推荐同步电复律，而建议进行高能
6、量的非同步除颤；非同步除颤不能使用低能量，因为非同步低能量除颤时能够诱发室颤。April,2005l2015指南：当可以立即取得AED时，对于有目击的成人心脏骤停，应尽快使用除颤器。若成人在未受监控的情况下发生心脏骤停，或不能立即取得AED时，应该在他人前往获取以及准备AED的时候开始心肺复苏，而且视患者情况，应在设备可供使用后尽快尝试进行除颤。14l1、除颤成功的因素：l除颤的结果常受患者和操作因素所影响，患者方面的因素包括除颤前室颤和复苏的时间、心脏的功能状况、内环境紊乱与否和应用某些抗心律失常药物等。操作因素包括时间、除颤电极位置、能量水平、除颤波型的影响。15l1、1时间：影响除颤成功
7、最重要的因素是时间。除颤的时机是治疗室颤的关键，从室颤开始到除颤的时间愈长，成功可能愈小。除颤若延后超过8分钟，则有相当危险，会存留神经损害;若超过10分钟，则极少存活可能。时间因素对某些病例影响较小，例如冷水淹溺者、平时慢性缺氧者。16l要做到早期除颤，首先要确立时间观念，时间就是心脏、时间就是大脑、时间就是生命。尽最大的可能及早除颤。其次要有熟练的操作技术，操作者必须事前经过除颤培训，事前熟练操作过你要用的除颤仪。第三要保证除颤仪性能完好、功能齐全，随手可得。17l1、2电极的位置：l影响除颤成功的第二个重要因素是电极的位置，两个电极的安置应使心脏（首要是心室）位于电流的路径中，保证电流最
8、大限度通过心肌。l前侧位，前电极放在胸骨右侧第二肋间，侧电极放在左下胸乳头左侧，即心尖区。l前后位：左心前区背部左肩胛下区。l最常使用的是：前侧位。l手控电极板须紧压于胸壁，两电极板间必须分开，涂于电极板上的导电糊或盐水纱垫间胸壁不能有导电糊或盐水相连。18l两个电极的距离至少要在l0cm以上，否则放电时大部分电流将通过皮肤短路而不经过心脏，作用于心脏的能量将不足以产生作用。2021除颤板多功能电缆充电电池提手闪存卡插槽测血压插口测血压按钮打印机显示器5个多功能按钮音量亮度事件标记综合报告电源插座心电传输插孔血氧插孔多功能电缆心电插口心电导联心电幅度（增益）报警消音打印控制AED功能监护档关机
9、档除颤档旋钮指针起搏档调节起搏电流旋钮调节起搏频率旋钮4：1按键放电充电能量选择参数设定波形通道切换患者资料报警参数设定心电波形报警信息显示区域血氧波形监护信息显示区域心电血氧无创血压指示灯亮后，同时按下黄色按钮电击打印控制能量选择右侧除颤板右侧锁骨下胸骨旁充电控制左侧除颤板心尖部，见详细定位取出多功能电缆时，同时向上推l1、3电击能量：l目前常规的除颤电能成人l单相波360Jl双相波200Jl胸内心脏电除颤能量为5060J27l1、4电极板大小l婴儿：直径4.5cm，用于一岁以下或体重低于10公斤的病人。l成人：直径8-13 cm，体重大于10 公斤的病人。l面积：成人应大于50cm2，以减
10、少胸壁阻抗。电极板面积过大，分散其除颤电流，使其效果不佳。l1、5 除颤波型：1996年美国批准了首个双向波型的AED，临床用双相波低能量与单相波高能量除颤对比，其除颤成功率无差别。且双相波低能量除颤对心肌损伤、心功能的损害较单相波高能量除颤者要小。有研究室示双相波低能量除颤不用逐步增加能量而始终保持提供高的除颤率。 29303132l目前手动除颤（图1）仍是最常用的除颤方式，为广大专业医务人员所熟悉。指南建议在发生有目击者心搏骤停概率相对较高的公共区域（如机场或体育馆）推广社区非专业施救者自动体外除颤器（AED，图2）项目。通过AED可缩短患者接受除颤的时间，提高室颤性或无脉室速性心脏骤停的
11、生存率。3334 规范项目 操作前准备1.仪表端庄，着装整洁 评估：（1）患者病情是否存在是否存在心脏骤停、室颤等除颤指征、意识、心电图状况以及是否有室颤波 （2）除颤仪性能是否处于安全备用状态 3.用物：除颤装置一套、导电糊或盐水纱布、干纱布 操作流程1.监测患者心律心电示波，再次确认患者处于心脏除颤指征状态，迅速给患者去枕平卧于硬板床，松解衣物，检查并去除金属等导电物质，其余人员不得接近病床 2.除颤前遵医嘱给予药物，以提高除颤阈值 3.将除颤器电极板均匀涂抹导电糊或胸部电极板放置处置盐水纱布，打开除颤器电源并设置到非同步模式，调节除颤器能量至所需读数并开始充电，首次充电双向波至200J
12、4.立即将2块电极板分别置于右锁骨下胸骨右侧和心尖部，用适当压力按压使电极板与胸壁紧密接触 5.再次观察心电示波，确实需要除颤，嘱其他人离开患者床边，操作者身体离开床缘双手拇指同时按压两电极板放电按钮 6.立即观察患者心电示波，了解除颤效果。若首次除颤无效可重复电击 7.除颤结束，用干纱布擦净导电糊，整理用物为患者取适宜体位 8.洗手 9.记录35365、外置式心脏自动除颤器 依据ICD原理设计的外置式心脏自动除颤器于1999年正式应用于临床。该仪器能自动识别心电图，判断是否出现恶性心律失常如室性心动过速、心室颤动，然后根据预先设置的程序释放电能进行自动除颤。37l6、胸内心脏电除颤：用于开胸
13、手术中的室扑和室颤，消毒的电极板用消毒盐水纱布包扎后，分别置于心脏前后，充电、放电等操作与胸外心脏电除颤相同，能量为60J。l 39404142l对于溺水病人，由于病人浑身是水，故在抢救时需要将其移到干燥地面上，清洁除颤部位，保持除颤部位干燥，然后再进行除颤。l电除颤时操作者必须使电极紧贴病人的胸壁，保证电极与胸壁的完全接触，避免对组织的损伤。如电极板与胸壁连接不紧密，可产生电火花而严重烧伤皮肤。l如病人佩有起搏器，除颤电极不能放置在起搏器上。目前起搏器安放的位置多位于左侧或右侧的锁骨下窝处。一般来说心底部除颤电极距离起搏器的位置至少要在8cm以上。无论如何也不要将电极放在胸骨上，以免明显减弱
14、除颤时放电时的能量。此时最理想的方法是采用前后位电极安放方式。l不能进行连续除颤，因为进行连续电击除颤会延误心肺复苏。用1次高能量的电击即可消除高达90%的室颤，如果单次除颤后立马行2分钟心肺复苏，可很快恢复供给心肌氧需，所以我们应除颤后继续按压再评估，再决定是否进行二次除颤。l除颤之后，应该立即开始以胸外心脏按压为开端的心肺复苏，而不能去评估心律和触摸脉搏。因为即使除颤成功的把患者的心律转复为灌注心律，患者的心脏仍需要一定时间才能建立起除颤后的有效循环，所以除颤后很少能立即触摸到脉搏。因大部分的心律经过除颤后，或是无脉搏电活动，或是心博停顿，所以应立即给予5个循环的心肺复苏，然后才检查心律或
15、脉搏；或者直至有规律的心律出现（在给予通气停止按压时，发现监护出现心律）464748除颤失败的原因很多，主要有以下几点：l1.严重的器质性心脏病这是决定除颤能否成功最直接的因素，也是作为抢救者无法干预的因素。心脏病越重，心脏传导系统的损害也越严重，成为心肌中广泛心律失常的基础，这种情况往往存在于慢性的器质性心脏病患者中，这类病人中电击除颤的效果很差。l2室颤时间过长或室颤转为细颤室颤时间过长时将由粗颤转为细颤，心室肌中形成更多的心电折返环，除颤效果很差。如静脉给予肾上腺素将有助于转为粗颤，以提高除颤的成功率。l3来自病人方面的其他原因电解质紊乱、酸中毒、严重缺氧、低血压等因素将明显影响除颤的成
16、功率，其中低血钾、代谢性或呼吸性酸中毒、严重缺氧、低血容量等状态均不利于除颤的效果，改善这些情况后可能明显提高除颤的成功率。l4操作者的原因最常见的错误是电极板的位置错误。电极板放置在胸骨上，将增加组织的电阻，减弱放电时的能量。l5除颤器本身原因除颤器因为不是一种经常使用的仪器，保养问题容易为人所忽视。仪器充电不足、部件老化等情况在病房工作中极为常见，这都将严重影响除颤器的工作性能。l1.皮肤烧伤因多次电除颤或电极板未紧贴病人皮肤所致，皮肤可出现充电、肿胀及破损，其本身无需特殊处理，给予抗生素预防感染及适当的皮肤护理即可。l2心律失常除颤后可发生多种一过性心律失常，室颤病人可能出现窦性停搏、房
17、室传导阻滞等，出现这种情况时应立即给予相应药物处理和电起搏治疗。l3心肌细胞损伤多次电击除颤对心肌造成直接损伤，其临床表现与心跳骤停复苏后的表现无法绝对区分，也可出现STT改变与心肌酶升高。病理学研究发现这种心肌损伤集中在放电所对应的心脏位置，早期病理表现为变性、肿胀，与热损伤的结果基本类似，后期可出现纤维化。放电能量越大，次数越多，这种损伤就越重，由此可以看出，电除颤也并不是绝对安全的一种治疗手段，所以原则上不要以过高的能量反复电击。对除颤次数过多的病人在复苏成功后应给予心肌保护性药物治疗。l4肌肉疼痛因局部皮下组织或骨骼肌热损伤所致，其病理反应与上相同，无需特殊处理。l 总之，心脏直流电除颤术是心肺脑复总之，心脏直流电除颤术是心肺脑复苏的重要环节，早期除颤措施的有效性苏的重要环节，早期除颤措施的有效性决定于急救是否有牢固的生存链。具备决定于急救是否有牢固的生存链。具备早期除颤的意识，是临床医护人员应有早期除颤的意识，是临床医护人员应有的基本素质。掌握准确的、适合于患者的基本素质。掌握准确的、适合于患者的除颤技术，是临床医护人员必备的急的除颤技术，是临床医护人员必备的急救技术。为急救患者提供早期除颤是现救技术。为急救患者提供早期除颤是现代化医院的一项责任。代化医院的一项责任。52l l 谢谢！谢谢！53
