1、病毒性肝炎流行病学病毒性肝炎流行病学及防制原则及防制原则19891989年年9 9月月29293030日在日本东京召开的国际日在日本东京召开的国际非甲非乙型肝炎及经血传染病学术会议上，按致非甲非乙型肝炎及经血传染病学术会议上，按致病的病毒不同，将病毒性肝炎分为病的病毒不同，将病毒性肝炎分为A A、B B、C C、D D和和E E五型五型, ,即甲、乙、丙、丁、戊五型。近年来又相即甲、乙、丙、丁、戊五型。近年来又相继提出庚型肝炎病毒继提出庚型肝炎病毒( (GBV-C VirusGBV-C Virus或或HGV)HGV)和和TTVTTV即非甲、乙、丙、丁、戊型肝炎即非甲、乙、丙、丁、戊型肝炎(HN
2、A-E)(HNA-E)的病原的病原学问题。病毒性肝炎是目前危害人类健康的一组学问题。病毒性肝炎是目前危害人类健康的一组病毒性感染病。它具有传染性强、传染源和传播病毒性感染病。它具有传染性强、传染源和传播途径复杂，流行地区广泛，发病率较高和乙、丙、途径复杂，流行地区广泛，发病率较高和乙、丙、丁型肝炎有慢性化趋势等特点。丁型肝炎有慢性化趋势等特点。我国一般人群我国一般人群HAV、HBV、HCV、HDV和和HEV流行率流行率 血清学标志血清学标志 % 阳性人数阳性人数( (亿亿) ) 抗抗-HAV 80.9 9.7 HBsAg 9.8 1.2 HBV标志标志 57.6 6.9 抗抗-HCV 3.2
3、0.38 抗抗-HDV 1.2 0.014 抗抗-HEV 18.0 2.1 我国约有我国约有9.7亿亿人感染人感染HAV 约约6.9亿人亿人感染感染HBV, 其中其中1.2亿人亿人成为慢性成为慢性HBV携带者携带者, 约约3 000万人万人现患慢性乙型肝炎，其中一部分可转变为肝现患慢性乙型肝炎，其中一部分可转变为肝细胞癌（细胞癌（HCC）。）。 3 800万人万人感染感染HCV，其中，其中70%80%转为慢性肝炎。转为慢性肝炎。 2.1亿人亿人感染感染HEV，孕产妇患者病死率特别高。，孕产妇患者病死率特别高。 我国每年因为患病毒性肝炎死亡约我国每年因为患病毒性肝炎死亡约50万人万人, 造成的直
4、造成的直接经济损失高达接经济损失高达500亿亿1 000亿元亿元人民币。人民币。甲型肝炎的传染源是急性甲肝病人和甲型肝炎的传染源是急性甲肝病人和亚临床型感染者，甲肝的临床型患者与亚亚临床型感染者，甲肝的临床型患者与亚临床型患者数量之比约为临床型患者数量之比约为1:31:34 4，因此，因此，亚临床型或隐性感染者较急性甲肝患者作亚临床型或隐性感染者较急性甲肝患者作为传染源的意义更大。为传染源的意义更大。一、一、甲型肝炎流行病学甲型肝炎流行病学( (一一) )传染源传染源致病性和免疫性致病性和免疫性1. 1. 传染源主要是潜伏期末期和急性期早期的病人。传染源主要是潜伏期末期和急性期早期的病人。2.
5、 2. 主要经粪口途径传播。主要经粪口途径传播。甲型和戊型肝为具有爆发或流行性，甲型和戊型肝为具有爆发或流行性，而乙型和丁型及丙型肝炎占而乙型和丁型及丙型肝炎占20%70进进展为慢性肝炎，进而一部分进展为肝硬化展为慢性肝炎，进而一部分进展为肝硬化甚至肝细胞癌。除了甲型肝炎外，乙、丙、甚至肝细胞癌。除了甲型肝炎外，乙、丙、丁、和戊型肝炎均在青壮年人群中高发，丁、和戊型肝炎均在青壮年人群中高发，因而，严重影响着社会生产力。关于因而，严重影响着社会生产力。关于5个个型别肝炎发病构成比，因调查的年代不同、型别肝炎发病构成比，因调查的年代不同、地区和人群不同而有差别。地区和人群不同而有差别。据作者等对我
6、国深圳、杭州、青岛、长春、大同据作者等对我国深圳、杭州、青岛、长春、大同和西安和西安6城市传染病医院城市传染病医院1993年年10月月 1994年年10月住月住院的院的1338例急性散发性病毒性肝炎患者的血清标本，例急性散发性病毒性肝炎患者的血清标本，进行病原学分析，结果甲型肝炎占进行病原学分析，结果甲型肝炎占50.4，乙型肝炎，乙型肝炎占占24.6，丙型肝炎占，丙型肝炎占4.4，戊型肝炎占，戊型肝炎占8.8，未能，未能分型的未定型肝分型的未定型肝(HNA-E)占占11.8(1581338)。在未。在未定型肝炎定型肝炎(HNA-E)中，检测乙肝病毒中，检测乙肝病毒DNA(HBV DNA)的检出
7、率达的检出率达30左右，其原因可能是患者的血清中左右，其原因可能是患者的血清中HBV及其抗原的滴度太低，或者及其抗原的滴度太低，或者HBV株发生抗原性变株发生抗原性变异，用常规血清学方法不能检出所致异，用常规血清学方法不能检出所致。在肝炎的非流行年份，我国肝炎在肝炎的非流行年份，我国肝炎的发病率以甲型肝炎最高，由于甲型的发病率以甲型肝炎最高，由于甲型肝炎不引起慢性肝炎，而乙型、丙型肝炎不引起慢性肝炎，而乙型、丙型肝炎容易慢性化，肝炎容易慢性化， 故人群的患病率故人群的患病率仍以乙型肝炎为高，就其危害性来讲，仍以乙型肝炎为高，就其危害性来讲，在我国以乙型肝炎及丙型肝炎更为严在我国以乙型肝炎及丙型
8、肝炎更为严重。重。人感染甲肝病毒后，经过人感染甲肝病毒后，经过3030天左右天左右(15(154040天天) )的潜伏期后才发病。一般于发病前的潜伏期后才发病。一般于发病前2 2周开始从周开始从粪便中排出甲肝病毒粪便中排出甲肝病毒(HAV)(HAV)，潜伏期末至发病初期，潜伏期末至发病初期为粪便排病毒高峰，到患者出现黄疸或血清为粪便排病毒高峰，到患者出现黄疸或血清ALTALT异异常高峰时，则从粪便排出常高峰时，则从粪便排出HAVHAV量下降，至发病后量下降，至发病后2 2周，一般便停止从粪便排病毒。由于周，一般便停止从粪便排病毒。由于HAVHAV的病毒血的病毒血症期限仅为症期限仅为1 12 2
9、周，故通过输血或注射传播甲肝周，故通过输血或注射传播甲肝的机率很低，仅见个别案例的报道的机率很低，仅见个别案例的报道。 HAV detected HAV not detectedNumber of patientsDays after Onset of Dark Urine051015202530355101520Detection of HAV in Feces of Patients with Hepatitis A1234 51010203040年龄年龄( (岁岁) )亚临床型亚临床型临床型临床型甲型肝炎病毒感染与年龄关系甲型肝炎病毒感染与年龄关系病病 例例 数数抗抗HAV IgG抗抗H
10、AV IgM感染后周数感染后周数甲型肝炎典型经过甲型肝炎典型经过生化指标异常生化指标异常粪便排出病毒粪便排出病毒1234567891011 12 1314 1510 20304050滴度倒数滴度倒数由饮水水源被粪便污染引起。水源被由饮水水源被粪便污染引起。水源被粪便污染的情况见于下列几种：粪便污染的情况见于下列几种：v 暴雨或洪涝灾害暴雨或洪涝灾害v 饮用的江河湖水及池塘水饮用的江河湖水及池塘水v 浅井水或新疆南疆及其他缺水地区的涝坝浅井水或新疆南疆及其他缺水地区的涝坝水及贮水池水源水及贮水池水源v 自来水管破口与下水管裂口正巧形成短路，自来水管破口与下水管裂口正巧形成短路，使自来水被污染使自
11、来水被污染(二二)传播途径传播途径 主要经主要经粪粪- -口途径口途径(feces-oral transmission)(feces-oral transmission)传播传播1、经水传播、经水传播甲型肝炎水型爆发或流行的甲型肝炎水型爆发或流行的特点特点有：有： 病人的住址分布与被粪便污染水源的供水范围病人的住址分布与被粪便污染水源的供水范围一致；一致； 不拘年龄、性别，各种职业者均可发病；不拘年龄、性别，各种职业者均可发病； 如果水源被一次性污染，从暴露于污染水源之如果水源被一次性污染，从暴露于污染水源之日起相隔一个常见潜伏期日起相隔一个常见潜伏期(30天左右天左右)，出现一批，出现一批同
12、期发病的患者形成一个发病高峰；若水源被同期发病的患者形成一个发病高峰；若水源被多次性或经常性污染，则可呈现多个发病高峰多次性或经常性污染，则可呈现多个发病高峰或呈地方性流行或呈地方性流行; 有水源被粪便污染的证据和水中大肠菌数超过有水源被粪便污染的证据和水中大肠菌数超过饮用水标准饮用水标准; 水型甲肝爆发或流行之前，常常先出现潜伏期水型甲肝爆发或流行之前，常常先出现潜伏期较短的细菌性痢疾较短的细菌性痢疾(潜伏期为潜伏期为12天天)，伤寒，伤寒(潜潜伏期为伏期为1014天天)等的先兆流行。等的先兆流行。食物被粪便污染的方式有两种，食物被粪便污染的方式有两种， 一种一种是水产品是水产品(蛤蚶、牡蛎
13、、蟹等蛤蚶、牡蛎、蟹等)在养殖、运输在养殖、运输过程中被污染；另一种是食物在采集、制作过程中被污染；另一种是食物在采集、制作和销售过程中，如果炊事、食物加工与销售和销售过程中，如果炊事、食物加工与销售人员是甲型肝类潜伏期带毒者或为发病初期人员是甲型肝类潜伏期带毒者或为发病初期的亚临床型甲肝患者，可能污染食物，尤其的亚临床型甲肝患者，可能污染食物，尤其是制售直接人口的食品，如凉拌菜、熟肉等是制售直接人口的食品，如凉拌菜、熟肉等可引起就餐者感染可引起就餐者感染。2、经食物传播、经食物传播o 甲型肝炎患者有吃某一种食物的共同暴露史，不甲型肝炎患者有吃某一种食物的共同暴露史，不吃该食物者很少发病；吃该
14、食物者很少发病；o 由于食物中污染的病毒较水中浓度高，故从吃进由于食物中污染的病毒较水中浓度高，故从吃进污染的食物至发病相隔一个偏短的潜伏期污染的食物至发病相隔一个偏短的潜伏期(短于短于30天天)，且病情偏重，黄疸型者居多；，且病情偏重，黄疸型者居多；o 在被污染的食物中能分离出肠道菌、甲肝病毒在被污染的食物中能分离出肠道菌、甲肝病毒(HAV)或检测到或检测到HAV RNA;o 一旦停止供应污染食物或食物经消毒处理，一旦停止供应污染食物或食物经消毒处理， 经经过一个潜伏期后则停止发生新病人；过一个潜伏期后则停止发生新病人；o 甲肝病人往往集中在某一工厂、机关、学校、托甲肝病人往往集中在某一工厂
15、、机关、学校、托儿所、幼儿园等单位内呈现爆发或在一个家庭同儿所、幼儿园等单位内呈现爆发或在一个家庭同时出现数例病人。时出现数例病人。甲型肝炎食物型爆发或流行的甲型肝炎食物型爆发或流行的特点有：特点有：由带甲肝病毒的粪便通过污染手、餐由带甲肝病毒的粪便通过污染手、餐具、玩具、用具、卫生设施及苍蝇等，直接具、玩具、用具、卫生设施及苍蝇等，直接或间接经口腔传人消化道。这种传播方式往或间接经口腔传人消化道。这种传播方式往往引起散在发病，一般不引起爆发或流行，往引起散在发病，一般不引起爆发或流行，常常发生在卫生条件差，居住拥挤的人群和常常发生在卫生条件差，居住拥挤的人群和地区以及托儿所、幼儿园、中小学校
16、，部队地区以及托儿所、幼儿园、中小学校，部队等生活接触密切的集体单位。等生活接触密切的集体单位。3、日常生活接触传、日常生活接触传播播甲型肝炎由于传播途径容易实现，所以它在甲型肝炎由于传播途径容易实现，所以它在人群中容易引起流行或爆发，本病是否流行与当地人群中容易引起流行或爆发，本病是否流行与当地经济卫生状况及居民的居住条件生活水平密切相关。经济卫生状况及居民的居住条件生活水平密切相关。 在经济发达国家如美国、日本、西欧和北欧国家在经济发达国家如美国、日本、西欧和北欧国家 等，甲肝的发病率逐年下降等，甲肝的发病率逐年下降; 在包括我国在内的第三世界发展中国家，甲肝呈在包括我国在内的第三世界发展
17、中国家，甲肝呈高发病率和高发病率和HAV呈高感染率呈高感染率; 甲型肝炎的年龄分布在经济发达国家与包括我国甲型肝炎的年龄分布在经济发达国家与包括我国在内的发展中国家不同，在我国的大城市与农村特在内的发展中国家不同，在我国的大城市与农村特别是经济欠发达地区农村也不同。别是经济欠发达地区农村也不同。(三三)流行特征流行特征( (四四) ) 防治原则防治原则 1. 1. 一般性预防：一般性预防： 以切断传播途径为主以切断传播途径为主 的综合性预防措施。的综合性预防措施。 2. 2. 被动免疫：免疫球蛋白预防，被动免疫：免疫球蛋白预防，0.1 0.2ml/kg体重。体重。 3. 3. 主动免疫：甲型肝
18、炎减毒活疫苗主动免疫：甲型肝炎减毒活疫苗 甲型肝炎灭活疫苗甲型肝炎灭活疫苗二、戊型肝炎二、戊型肝炎( (Hepatitis E ) )流行病学流行病学Pairwise Comparison ( (% Nucleotide identity) ) of Full-length HEV Sequences B1 M1 US1 C1 93.5 75.9 74.2 C2 93.7 75.9 74.1 C3 94.5 75.7 73.7 HEV0.1USSwineHF-054HF-030HF-044LZ-105MexicoBurmaB1B2I 2I 1C4C2C1LZ019C3PakistanChine
19、seIndianChinese Genotype IGenotype IIGenotype IVGenotype IIIMexicaBurmesIII Chinese 1IIISwinUS1Chinese 4IVVItalianVIVIIGreek1Greek20.02HEV Genotypes致病性与免疫性致病性与免疫性1. 1. 传染源和传播途径传染源和传播途径 病人是主要传染源，潜伏期末期和急性期早期传病人是主要传染源，潜伏期末期和急性期早期传 染性强。染性强。 主要经粪主要经粪- -口途径口途径(feces-oral transmission)传传 播。水起重要作用。播。水起重要作用。
20、2. 2. 青壮年发病率高，儿童和老年人显性感染率低。青壮年发病率高，儿童和老年人显性感染率低。 3. 3. 孕妇病死率高。孕妇病死率高。4. 4. 病后有一定免疫力，但持续时间短。病后有一定免疫力，但持续时间短。戊型肝炎的传染源类型与甲型肝戊型肝炎的传染源类型与甲型肝炎相似，急性戊肝病毒感染者从潜伏炎相似，急性戊肝病毒感染者从潜伏期末期至发病初期，通过粪便排出戊期末期至发病初期，通过粪便排出戊型肝炎病毒型肝炎病毒(HEV)，感染易感人群。，感染易感人群。它无慢性病人，一般也无慢性戊肝病它无慢性病人，一般也无慢性戊肝病毒毒(HEV)携带者。携带者。 (一一)传染源传染源1、水型流行或爆发、水型
21、流行或爆发 水源被一次性粪水源被一次性粪便等排泄液污染，疫情仅持续便等排泄液污染，疫情仅持续3 4周，若周，若水源被持续性污染，则疫情可持续水源被持续性污染，则疫情可持续20个月。个月。如果小范围的水源被污染，例如农村某一如果小范围的水源被污染，例如农村某一口浅水井，我国南方农村饮用的宅水等，口浅水井，我国南方农村饮用的宅水等，均可发生较小范围的戊型肝炎水型爆发。均可发生较小范围的戊型肝炎水型爆发。 (二二)传播途径传播途径 戊肝病例的地区分布与被污染水源的供水范围相戊肝病例的地区分布与被污染水源的供水范围相一致一致 水源被一次性污染后，则戊肝发病日距水源污染水源被一次性污染后，则戊肝发病日距
22、水源污染日相隔戊肝的潜伏期日相隔戊肝的潜伏期1862天，其发病高峰在相天，其发病高峰在相隔平均潜伏期隔平均潜伏期40天左右。天左右。 有水源被污染的证据，并可能先出现短潜伏期其有水源被污染的证据，并可能先出现短潜伏期其他肠道传染病的先兆流行。他肠道传染病的先兆流行。 水型流行或暴发的戊肝患者潜伏期较食物型暴发水型流行或暴发的戊肝患者潜伏期较食物型暴发者延长，病情较轻，无黄疸型者占比例增大及病者延长，病情较轻，无黄疸型者占比例增大及病死率较低。这可能与饮水较食物摄人的病毒量少死率较低。这可能与饮水较食物摄人的病毒量少有关。有关。 孕妇尤其是妊娠晚期者罹患者的病死率明显高于孕妇尤其是妊娠晚期者罹患
23、者的病死率明显高于同龄非妊娠妇女及男性。同龄非妊娠妇女及男性。 戊型肝炎水型流行或爆发的流行病学特戊型肝炎水型流行或爆发的流行病学特点与甲型肝炎相似。最主要的点与甲型肝炎相似。最主要的特点特点有：有：2、食物型爆发、食物型爆发 通过被食物污染传播戊型肝炎或甲型肝炎，一通过被食物污染传播戊型肝炎或甲型肝炎，一般是在较小范围人群或一个单位、工厂和学校等发般是在较小范围人群或一个单位、工厂和学校等发生食物型爆发，而生食物型爆发，而1988年上海市甲肝食物型流行应年上海市甲肝食物型流行应算有史以来的特例。戊型肝炎食物型暴发与甲肝相算有史以来的特例。戊型肝炎食物型暴发与甲肝相似，均以城市居民中多见，其特
24、点也区别不大。我似，均以城市居民中多见，其特点也区别不大。我国不同城市已报告过多起戊型肝炎食物型爆发疫情，国不同城市已报告过多起戊型肝炎食物型爆发疫情，均由聚餐引起，病因均为炊事员的手污染会餐食品，均由聚餐引起，病因均为炊事员的手污染会餐食品，引起进食者多人发病。至于生食毛蚶等贝壳类水产引起进食者多人发病。至于生食毛蚶等贝壳类水产品是否也像甲肝那样引起食物型的戊肝流行或爆发，品是否也像甲肝那样引起食物型的戊肝流行或爆发，目前尚无定论。美、英学者曾怀疑戊肝患者与其食目前尚无定论。美、英学者曾怀疑戊肝患者与其食用贝壳类水产品有关，是否如此，有待深入研究。用贝壳类水产品有关，是否如此，有待深入研究。
25、3、日常生活密切接触传播、日常生活密切接触传播 与甲型肝炎相似，戊型肝炎也可以通与甲型肝炎相似，戊型肝炎也可以通过密切接触尤其家庭内生活接触传播，表过密切接触尤其家庭内生活接触传播，表现为有时出现家庭内聚集性分布，家庭内现为有时出现家庭内聚集性分布，家庭内二代发病率二代发病率(也称续发率也称续发率)为为0.8%14.3。总的看来，戊型肝炎的传染性低于甲型肝总的看来，戊型肝炎的传染性低于甲型肝炎。炎。 地方性流行地方性流行 全世界各国几乎均报道过戊型肝炎病全世界各国几乎均报道过戊型肝炎病例，但戊型肝炎仅流行于亚洲、非洲和中美洲一些例，但戊型肝炎仅流行于亚洲、非洲和中美洲一些发展中国家。发展中国家
26、。 人群分布特征人群分布特征 戊肝的高发年龄段为年青的成人。戊肝的高发年龄段为年青的成人。孕妇尤其是妊娠后期的孕妇罹患率和病死率均很高，孕妇尤其是妊娠后期的孕妇罹患率和病死率均很高， 是戊肝的一个明显的流行特征。是戊肝的一个明显的流行特征。 戊肝的流行率与当地居民的卫生、文化、物质生活戊肝的流行率与当地居民的卫生、文化、物质生活水平密切相关，与甲型肝炎的流行特征相似，戊型水平密切相关，与甲型肝炎的流行特征相似，戊型肝炎只流行于那些经济、文化卫生水平低，肝炎只流行于那些经济、文化卫生水平低， 居住条居住条件差的地区，故而在我国水型流行仅见于经济落后件差的地区，故而在我国水型流行仅见于经济落后的农
27、村地区，的农村地区， 在大中城市由于已有集中式给水设施，在大中城市由于已有集中式给水设施，所以多发生小范围的食物型爆发及散发病例。一个所以多发生小范围的食物型爆发及散发病例。一个地方性流行地区，如果经济卫生状况一直未改善，地方性流行地区，如果经济卫生状况一直未改善，常常相隔数年再次发生流行。常常相隔数年再次发生流行。(三三) 流行特征流行特征( (四四) ) 防治原则防治原则 1. 1. 一般性预防：一般性预防： 以切断传播途径为主以切断传播途径为主 的综合性预防措施。的综合性预防措施。 2. 2. 被动免疫：注射免疫球蛋白预防，被动免疫：注射免疫球蛋白预防，0.1 0.2ml/kg体重，已证
28、明无效。体重，已证明无效。 3. 3. 主动免疫：戊型肝炎疫苗主动免疫：戊型肝炎疫苗( (核酸疫苗核酸疫苗) )正正 在研制中。在研制中。 三、乙型肝炎三、乙型肝炎(Hepatitis B )流行病学流行病学HBV命名系统命名系统A( (adw2、ayw1) ),B( (adw2、 ayw1) ),C( (adr、ayr、adw2),), D( (ayw2、ayw3) ),E( (ayw4) ),F ( (adw4),),G G( (adw2) )及及H H( (adw3) )Genotype:Genotype:全基因组核酸序列异源性全基因组核酸序列异源性8%8% 确定确定 S S基因区核酸序
29、列异源性基因区核酸序列异源性4%4% S S基因区特异性核酸改变基因区特异性核酸改变 ayw1、ayw2、ayw3、ayw4、ayr、adw2、adw4、adr、adyw、adywr准种准种( (Quasispecies) )基因型基因型( (Genotype):8):8个个血清型血清型 ( (Serotype) ) 10个：个： HBV基因型的地区分布基因型的地区分布 基因型基因型 地地 区区 分分 布布ABCDEFGH西欧、北欧、北美、中非西欧、北欧、北美、中非东南亚、东南亚、中国中国、日本、日本越南、越南、中国中国、朝鲜半岛、日本、印度尼西亚、远东、太平洋地区、朝鲜半岛、日本、印度尼西亚
30、、远东、太平洋地区南欧、地中海地区、印度南欧、地中海地区、印度西非西非中南美洲、阿拉斯加、美国土著人、中南太平洋诸岛中南美洲、阿拉斯加、美国土著人、中南太平洋诸岛(Polynesia)美国、法国、德国美国、法国、德国尼加拉瓜、墨西哥、美国尼加拉瓜、墨西哥、美国致病性和免疫性致病性和免疫性 1.1.传染源和传播途径：传染源和传播途径：急慢性乙型肝炎病人和病毒急慢性乙型肝炎病人和病毒 携带者是传染源。携带者是传染源。 主要经血液、性接触、母婴和日常生活接触传播。主要经血液、性接触、母婴和日常生活接触传播。致病性和免疫性致病性和免疫性( (续续) ) 2. HBV感染感染康复康复 死亡死亡 1%黄疸
31、型肝炎黄疸型肝炎25%急性急性HBV感染感染70%100%亚临床型感染亚临床型感染5% 慢性慢性HBV感染感染7090%慢性慢性HBV携带者携带者 肝细胞癌肝细胞癌 肝硬化肝硬化1030%99%Chronic Carrier Rate of HBV InfectionTime of Infection Chronic Carrier Rate( (%) )Perinatal 8595Infant 80Childhood 2545Adults 510乙型肝炎的传染源有乙型肝炎的传染源有3种：即急性乙肝病人、种：即急性乙肝病人、慢性乙肝病人及慢性乙肝病毒携带者慢性乙肝病人及慢性乙肝病毒携带者(或称
32、慢性无症或称慢性无症状状HBsAg携带者携带者)。人感染人感染HBV后，由于人体的免疫力及感染病毒后，由于人体的免疫力及感染病毒量的差别，表现为临床型显性病和亚临床型隐匿性量的差别，表现为临床型显性病和亚临床型隐匿性感染两种类型，两者之比大约为感染两种类型，两者之比大约为1：1，在临床型发，在临床型发病的急性肝病人中，急性黄疸型肝炎与急性无黄疸病的急性肝病人中，急性黄疸型肝炎与急性无黄疸型肝炎之比约为型肝炎之比约为1：100。因此，亚临床和无黄疸型。因此，亚临床和无黄疸型患者作为传染源的意义远超过急性黄疸型肝炎患者。患者作为传染源的意义远超过急性黄疸型肝炎患者。(一一)乙型肝炎传染源乙型肝炎传
33、染源慢性乙型肝炎患者久病不愈，一直携带病毒且慢性乙型肝炎患者久病不愈，一直携带病毒且反复发作，其患者数量积累远远超过急性乙肝病人，反复发作，其患者数量积累远远超过急性乙肝病人，故慢性乙肝病人作为传染源的意义超过急性乙型肝故慢性乙肝病人作为传染源的意义超过急性乙型肝炎患者。炎患者。慢性乙肝病毒慢性乙肝病毒(HBV)携带者，是指血清携带者，是指血清HBsAg持续存在半年以上，本人无肝炎的自觉症状和体征持续存在半年以上，本人无肝炎的自觉症状和体征且肝功能正常者。如果此携带者的血清且肝功能正常者。如果此携带者的血清HBeAg也阳也阳性，那末其传染性不亚于急性或慢性乙肝病人。因性，那末其传染性不亚于急性
34、或慢性乙肝病人。因此，慢性此，慢性HBV携带者应视为重要传染源携带者应视为重要传染源。乙型肝炎的传播途径有两种，即乙型肝炎的传播途径有两种，即垂直传播垂直传播(vertical transmission)和和水水平传播平传播(horizontal transmission)，我，我国为世界乙型肝炎的高流行地区，经国为世界乙型肝炎的高流行地区，经垂直传播的重要性超过了水平传播。垂直传播的重要性超过了水平传播。(二二)传播途径传播途径 母母- -婴传播婴传播 (moternal-infant transmission)(moternal-infant transmission)我国孕妇的我国孕妇的
35、HBV携带率约为携带率约为11.012.5，在血清在血清HBsAg阳性的孕妇中，占阳性的孕妇中，占45.4的孕妇血的孕妇血清清HBsAg也阳性，也阳性， 携带携带HBsAg的母亲发生母婴传的母亲发生母婴传播的机率为播的机率为4070，若母亲，若母亲HBsAg和和HBeAg双阳性，则母婴传播率升至双阳性，则母婴传播率升至90100，母婴传，母婴传播发生在母亲怀孕最后播发生在母亲怀孕最后3个月至分娩后头个月至分娩后头2个月，个月，包括包括3种途径种途径；(1)子宫内感染或称产前传播；子宫内感染或称产前传播；(2)产程传播；产程传播；(3)产后传播。产后传播。月龄月龄婴儿婴儿SC123456781
36、2 3 4 5 6912 24368例婴儿例婴儿HBV母婴传播母婴传播乙型肝炎的水平传播主要有乙型肝炎的水平传播主要有3种途径：种途径：经皮途径传播，经皮途径传播，性接触传播性接触传播日常生活接触传播。日常生活接触传播。 乙型肝炎经粪乙型肝炎经粪-口途径传播以及吸血昆虫口途径传播以及吸血昆虫(蚊、臭虫等蚊、臭虫等)传播未被证实，至少可以说传播未被证实，至少可以说其传播作用很小。其传播作用很小。 水平传播水平传播(horizontal transmission)(horizontal transmission) (三三)流行特征流行特征 1、地区分布、地区分布 乙型肝炎分布于世界各地，但不同地区
37、流行的乙型肝炎分布于世界各地，但不同地区流行的强度差异很大。在我国、强度差异很大。在我国、 南亚次大陆、东南亚国家南亚次大陆、东南亚国家与热带非洲属高度流行地区或称地方性流行区，人群与热带非洲属高度流行地区或称地方性流行区，人群HBV感染率为感染率为60 90，其中，其中HBsAg携带率为携带率为8 20，而在北美、西欧和澳大利亚为低流行地区，人，而在北美、西欧和澳大利亚为低流行地区，人群中群中HBsAg携带率只有携带率只有02 05，总感染率不，总感染率不超过超过10，其余地区东欧、日本、西亚、拉丁美洲属，其余地区东欧、日本、西亚、拉丁美洲属中度流行区。我国人群中度流行区。我国人群HBsAg
38、携带率为携带率为10左右，总左右，总感染率为感染率为60。 2、家庭聚集性、家庭聚集性家庭聚集性是指在乙肝高流行区呈现一户多例乙家庭聚集性是指在乙肝高流行区呈现一户多例乙肝病人或感染者的现象。在我国据调查，肝病人或感染者的现象。在我国据调查，1户户2例及以例及以上上HBV感染者的户占感染者的户占37.0(19095305)，显然这种明，显然这种明显的家庭聚集性是由我国母婴传播率高造成的。国外显的家庭聚集性是由我国母婴传播率高造成的。国外有人认为与遗传因素有一定关系。有人认为与遗传因素有一定关系。 我国推行乙肝疫苗我国推行乙肝疫苗接种新生儿阻断母接种新生儿阻断母-一婴传播，已逐步消除家庭聚集性。
39、一婴传播，已逐步消除家庭聚集性。 ( (四四) ) 防治原则防治原则1. 1. HBV疫苗预防疫苗预防2. 2. HBIG预防预防720406080100抗抗-HBs阳性率阳性率( (%) )136接种后月数接种后月数1针针2针针3针针四、丁型肝炎四、丁型肝炎(Hepatitis D )流行病学流行病学丁型肝炎病毒（丁型肝炎病毒（HDVHDV）致病性与免疫性）致病性与免疫性 1. 1.传染源和传播途径传染源和传播途径 HBV/HDV病人，尤其是慢性病人，尤其是慢性HDV感染者是重要传感染者是重要传 染源。染源。 传播途径同乙型肝炎。传播途径同乙型肝炎。 2.2.致病性致病性 同时感染同时感染(
40、 (Coinfection) ): HBV和和HDV同时感染。同时感染。 重叠感染重叠感染( (Superinfection): ): 原是慢性乙肝或无原是慢性乙肝或无 症状症状HBV携带者再感染携带者再感染HDV。 3.3.免疫性免疫性 感染后可产生抗感染后可产生抗-HD抗体，抗体，但不能防止再感染。但不能防止再感染。同同时时感感染染重重叠叠感感染染慢性慢性HBV+HDVHBV+HDV潜伏期潜伏期急性肝炎急性肝炎肝肝硬硬化化暴暴发发性性肝肝炎炎慢慢性性丁丁肝肝(一一)传染源传染源本病的传染源是携带丁肝病毒本病的传染源是携带丁肝病毒(HDV)的急性、慢性的急性、慢性丁型肝炎患者，由于丁肝病毒丁
41、型肝炎患者，由于丁肝病毒(HDV)为缺陷性病毒。为缺陷性病毒。它的感染必须和乙肝病毒它的感染必须和乙肝病毒(HBV)感染联合，可有感染联合，可有2种形种形式：式：1、同时感染、同时感染 (coinfection) 丁肝病毒丁肝病毒(HDV)和乙肝和乙肝病毒病毒(HBV)同时感染一个人，常呈现自限性良性经过，同时感染一个人，常呈现自限性良性经过，即类似于单独即类似于单独HBV感染引起的急性乙型肝炎，其临床感染引起的急性乙型肝炎，其临床特点表现为双相型血清转氨酶特点表现为双相型血清转氨酶(ALT或和或和AST)异常峰，异常峰，第一次转氨酶高峰与第二次转氨酶高峰间隔不超过第一次转氨酶高峰与第二次转氨
42、酶高峰间隔不超过6周，周，分别代表分别代表HBV感染发病与感染发病与HDV感染发病。感染发病。2、重叠感染、重叠感染(superinfection) 由于重叠感染的病由于重叠感染的病人先前已经是慢性乙肝病人或乙肝病毒携带者，可源人先前已经是慢性乙肝病人或乙肝病毒携带者，可源源不断地供应乙肝表面抗原源不断地供应乙肝表面抗原(HBsAg)给丁肝病毒给丁肝病毒(HDV)供复制组装完整病毒。因此，占供复制组装完整病毒。因此，占8090.9的重叠感的重叠感染者呈现慢性丁型肝炎，临床表现为慢性乙型肝炎或染者呈现慢性丁型肝炎，临床表现为慢性乙型肝炎或慢性乙肝病毒感染状态病情急剧恶化，常易被误诊为慢性乙肝病毒
43、感染状态病情急剧恶化，常易被误诊为慢性乙肝急性发作，此刻在患者的肝穿刺组织内和血慢性乙肝急性发作，此刻在患者的肝穿刺组织内和血清内可检出清内可检出HDAg、HDV RNA，随即相继检出血清抗，随即相继检出血清抗HDIgM和抗和抗HDIgG，且持续存在高滴度。，且持续存在高滴度。 丁型肝炎的传播途径与乙肝相似，只是母婴丁型肝炎的传播途径与乙肝相似，只是母婴垂直传染率不像乙肝高。垂直传染率不像乙肝高。1、肠道外传播、肠道外传播 与乙型肝炎相似，即通过与乙型肝炎相似，即通过输血及血制品、不洁注射、针刺等传播，在血液输血及血制品、不洁注射、针刺等传播，在血液透析患者，需多次输血及凝血因子的血友病患者、
44、透析患者，需多次输血及凝血因子的血友病患者、静脉毒瘾者等为丁肝流行的高危人群。作者等近静脉毒瘾者等为丁肝流行的高危人群。作者等近年来发现，在我国血清乙肝表面抗原年来发现，在我国血清乙肝表面抗原(HBAg)阳阳性的职业献浆员性的职业献浆员(其血浆用以制备乙肝血源性疫其血浆用以制备乙肝血源性疫苗苗)人群中，人群中， 交叉感染可引起丁肝病毒感染的流交叉感染可引起丁肝病毒感染的流行行。(二二)传播途径传播途径2、家庭内密切接触传播、家庭内密切接触传播 主要通过接触患者的精主要通过接触患者的精液、唾液、月经血及其他体液或分泌物而传播。液、唾液、月经血及其他体液或分泌物而传播。1984年国外的流行病学调查
45、报道，丁肝病毒年国外的流行病学调查报道，丁肝病毒(HDV)和乙肝和乙肝病毒病毒(HBV)联合感染者的家庭其他成员联合感染者的家庭其他成员HDV感染续发感染续发率为率为54.2(4583)，非常显著高于对照家庭即仅为，非常显著高于对照家庭即仅为HBV感染者家庭的其他成员感染者家庭的其他成员HDV感染率感染率2.1(294)(P68%以低半格的英文小写表示，如以低半格的英文小写表示，如1a、2b、3c等。同一亚型的同源性等。同一亚型的同源性 85%基因型基因型( (Genotype) ) 11 个个 亚型亚型( (Subtype) ) 70 个个准种准种( (Quasispecies) )XX阴性
46、选择阴性选择阳性选择阳性选择 原始同源性病毒群长期进化图原始同源性病毒群长期进化图( (竞争突变和选择竞争突变和选择) )非同义非同义突变突变同义同义突变突变同义同义突变突变 Time 1Time 2Time 3准种组成准种组成病毒准种的演变病毒准种的演变丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（HCVHCV）致病性与免疫性）致病性与免疫性 1. 1. 传染源和传播途径传染源和传播途径 急慢性急慢性HCV病人和携带者是主要传染源。病人和携带者是主要传染源。 主要经血和血制品传播，也可经性、母婴主要经血和血制品传播，也可经性、母婴 及日常生活接触传播。及日常生活接触传播。 2. 2. 致病性致病性 一般临床经
47、过较轻，多为亚临床型，但发一般临床经过较轻，多为亚临床型，但发 展成慢性比例较高，约展成慢性比例较高，约80%。 3. 3. 免疫性免疫性 感染后免疫力较低，可发生再感染。感染后免疫力较低，可发生再感染。丙型肝炎的传染源与乙肝的传染丙型肝炎的传染源与乙肝的传染源相似也有源相似也有3种，即急性丙肝病人、慢种，即急性丙肝病人、慢性丙肝病人和慢性无症状丙肝病毒性丙肝病人和慢性无症状丙肝病毒(HCV)携带者。携带者。 (一一)传染源传染源 人感染丙肝病毒人感染丙肝病毒(HCV)后，经后，经512周的潜伏期周的潜伏期可发生急性丙型肝炎。急性丙肝较急性乙肝更为隐可发生急性丙型肝炎。急性丙肝较急性乙肝更为隐
48、匿，多数表现为亚临床型，少数显性发病者症状体匿，多数表现为亚临床型，少数显性发病者症状体征也较轻，仅血清征也较轻，仅血清ALT持续异常。急性感染持续异常。急性感染9年后年后83.6发展为慢性丙肝或慢性发展为慢性丙肝或慢性HCV携带者，其中携带者，其中2.7 已发展为肝硬化。已发展为肝硬化。 丙型肝炎患者的血清丙型肝炎患者的血清HCVRNA自然阴转率较乙肝的病毒血症自然阴转率自然阴转率较乙肝的病毒血症自然阴转率更低，据作者对近期输血感染的丙肝患者追踪更低，据作者对近期输血感染的丙肝患者追踪9个月，个月，其其HCV RNA自然阴转率仅为自然阴转率仅为8.82(334)，而同期，而同期乙肝患者乙肝患
49、者HBVDNA自然阴转率为自然阴转率为17.39(846)。国。国外经人体与黑猩猩实验感染外经人体与黑猩猩实验感染HCV证明，至少于发病证明，至少于发病前前12天，其血液即有传染性，并可持续携带病毒天，其血液即有传染性，并可持续携带病毒6年年以上。以上。目前应用目前应用ELlSA检验，急性检验，急性HCV感染者的血感染者的血清抗清抗-HCV，发现丙肝发病后，发现丙肝发病后1个月时，抗个月时，抗-HCV的检出率为的检出率为37.5，15个月累积检出率为个月累积检出率为82.8，慢性丙肝患者抗慢性丙肝患者抗-HCV的检出率为的检出率为90左右，并左右，并可持续存在可持续存在69年。说明检验血清抗年
50、。说明检验血清抗HCV(包括对包括对献血员的筛查献血员的筛查)不能全部和早期发现传染源，只不能全部和早期发现传染源，只有通过聚合酶链反应有通过聚合酶链反应(PCR)技术，检验技术，检验HCV RNA才能准确地发现传染源及判断其传染期。才能准确地发现传染源及判断其传染期。HCV感染者的尿、乳汁、唾液和精液等，尚感染者的尿、乳汁、唾液和精液等，尚未证明有传染性，未证明有传染性， 已证明丙肝患者粪便无传染已证明丙肝患者粪便无传染性。性。 作者等曾从作者等曾从HCV RNA阳性孕妇的流产胎儿的阳性孕妇的流产胎儿的心血及胎肝内发现心血及胎肝内发现HCV RNA，证明丙型肝炎的母，证明丙型肝炎的母婴垂直传
