1、再次髋关节置换术中显著低血压的原因讨论病例讨论病例讨论佛冈县人民医院麻醉科佛冈县人民医院麻醉科 病史简介：患者，女性，68岁，因“右髋关节置换术后8年疼痛1年”入院。既往有“高血压”病史20年，长期服用“吲达帕胺、美托洛尔”控制血压，糖尿病1年，服用“格列本脲、二甲双胍”控制血糖。入院查体：神志清楚，BP150-180/80-96mmHg，HR98次/分，心肺腹未见异常，右髋部活动受限。实验室检查：血红蛋白135g/l，HCT40.8%,PLT247109/L,尿糖正常，凝血酶原时间12.3S,血糖4.14mmol/L，血钾3.47mmol/L，余检查大致正常。辅助检查：X线示：右侧局部胸膜增
2、厚；心电图示：窦性心动过速，HR111次/分；心脏彩超：室间隔偏厚，左室舒张功能减低，EF70%。麻醉过程患者8点30分入室，测血压BP180/94mmHg，HR98次/分，SpO298%，予开放静脉，静脉注射乌拉地尔，5分钟后血压143/78mmHg，局麻下行右颈内静脉穿刺，测CVP7cmH2O,并行桡动脉穿刺测压，麻醉开始前输林格氏液300ml。8点50分，患者右侧卧位，L2-3硬膜外穿刺，到位后针内针刺入，见脑脊液外溢，予0.5%罗哌卡因3ml，9时测平面T10-S1。10点10分，开始手术，输林格氏液1000ml，万汶500ml，血压190/70mmHg,HR88次/分，吸氧3L/mi
3、n，SpO299%,硬膜外分次给予2%利多卡因3ml、5ml。10点45分，硬膜外再次给予2%利多卡因5ml。先行陈旧性异物取出术，放骨水泥前10分钟给甲泼尼龙40mg静脉推注。突发情况:髋臼放骨水泥1分钟后，病人诉胸闷不舒服，此时BP152/66mmHg，HR106次/分，2分钟后BP128/56mmHg,给麻黄碱12mg静脉推注，四分钟后BP142/60mmHg，HR114次/分，再次给麻黄碱12mg静脉推注，测CVP5cmH2O。放骨水泥10分钟后，BP90/46mmHg,HR100次/分；1分钟后BP47/30mmHg，HR110次/分，立即予肾上腺素25ug静脉推注后，BP240/1
4、20mmHg，HR126次/分，给咪达唑仑1mg后，BP200/102mmHg,HR104次/分，给甲泼尼龙40mg静脉注射。测CVP6cmH2O。在距髋臼放骨水泥31分钟后，骨髓腔注入骨水泥，此时患者诉疼痛，测血压53/30mmHg,给2%利多卡因5ml，肾上腺素25ug静脉注射。32分钟后：BP270/82mmHg,HR124次/分。40分钟后： BP122/58mmHg,HR116次/分，再输万汶500ml，麻黄碱30mg静脉注射。45分钟后：再输红细胞4U, BP140/60mmHg,HR100次/分，12点20分，手术结束，术中输红细胞6U,代血浆1500ml，晶体液1750ml，总
5、输入4450ml，出血3000ml，尿量1050ml。术后脱氧情况下SPO2维持在85-90%，吸氧后可达97%，术后送入ICU,后痊愈出院。问题：1、本例患者在髋臼放入骨水泥后出现显著低血压的原因是什么？应如何预防？2、在放骨水泥前后应何如进行麻醉管理？3、患者术后低氧血症的原因是什么？如何处理？分析：1、有报道及文献称：填充骨水泥和嵌入股骨假体后可立即出现显著低血压，导致心跳骤停甚至死亡，而不用骨水泥不会出现这种情况，称为骨水泥综合征。对此，目前有两种解释：(1)骨水泥单体甲基丙烯酸酯可直接引起血管扩张和心肌抑制；（2）操作中空气、脂肪、骨髓进入静脉导致肺栓塞。为减少这一并发症，应采用：（
6、1）对骨水泥进行充分的预处理，使单体充分聚合；（2）在填充区临近骨上钻孔排气排液，避免封闭填入；（3）填充骨髓腔时使接触面干燥无血，并将多余粘合剂彻底清除；（4）局部冰水降温；（5）止血带应逐渐放松。2、填充骨水泥和嵌入股骨假体后可立即出现显著低血压，因此在填充骨水泥前后应密切注意血压和心电图的变化，并注意以下几点：（1）严密观察病人；（2）维持足够的血容量，保持收缩压在90mmHg以上，可静脉缓慢滴注多巴胺，预防血压下降，出现心动过缓时，可分次静脉推注阿托品；（3）吸入纯氧；（4）一旦低血压，静脉注射肾上腺素是一个非常有效的方法，用量剂量应根据低血压程度而定，一般4-50ug。若出现心跳骤停
7、，则需更大剂量肾上腺素进行心肺复苏。3、行全髋置换术的患者在置入骨水泥和假体后即刻至术后5天都可发生持续的低氧血症，在除外一些特殊原因如肺不张、通气不足、肺水肿后，其原因可能与骨水泥栓子或脂肪栓塞有关。本例低氧血症的原因可能与骨水泥栓子或脂肪栓塞有关。其处理包括：吸入纯氧，监测氧饱和度，术后慎用阿片类药物，避免通气不足或气道梗阻；适当补充液体，利尿。老龄患者人工关节置换术时骨水泥反应综合征的危害及其应对策略骨水泥反应综合征是指在骨水泥植入数分钟后出现一系列严重并发症。其特征表现包括急性低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停、心肺功能障碍等，有的甚至引起死亡。Woo等综合文献报道后发现，骨水泥综合
8、征导致心跳骤停的发生率为0610，病死率为002o5。骨水泥反应综合征的危害性呼吸系统方面的危害；神经系统方面的危害；心血管循环系统方面的危害；肾功能的危害；其他方面的危害；呼吸系统方面的危害老龄人肺功能的退化使老龄患者对肺损伤的耐受性非常的差，当骨水泥反应综合征造成老龄患者发生肺栓塞时，患者很容易发生肺功能代谢失常，从而产生一系列的严重并发症。最终造成老龄患者的死亡。有资料显示，患者能够度过肺栓塞后第1小时，并且采用积极有效的治疗。病死率一般为8，而对未作出正确诊断和治疗的肺栓塞，病死率可达30。神经系统方面的危害骨水泥反应综合征会造成患者发生严重的急性缺氧和低灌注血量，导致患者发生严重低氧
9、血症，脑组织血液灌注不足，从而使患者出现脑组织代谢功能障碍，进而导致弥漫性脑组织损害及一系列神经精神异常的临床综合征。急性缺氧可造成患者脑神经细胞的严重损害，患者会在行为、记忆、认知、个性、情感等方面发生异常表达。心血管循环系统方面的危害在人工关节置换术中植入骨水泥时，单体(LMMA)吸收入血后，不仅具有心肌抑制的毒副作用，还会导致血管扩张、血流瘀滞及血压下降等，使得体循环血量严重不足；再加之骨水泥反应综合征所造成的肺栓塞、肺动脉高压，使得右心排血阻力增大和肺循环血流不足，严重者可造成患者右心功能衰竭和严重气体交换障碍，直接威胁患者生命安全。肾功能的危害当老龄人严重肾血流量不足时，容易发生肾功
10、能衰竭。骨水泥反应综合征会造成患者严重低氧血症和低血压，造成肾血管阻力增加，肾血流量减少和严重。肾脏灌注不足等，故极易造成老龄患者发生肾功能衰竭。其他方面的危害对肝脏的毒性反应，特别是有肝功能不全的老龄患者，可能会使肝功能不全加重或发生肝功能衰竭。另外，老龄患者在人工关节置换术手术期间发生骨水泥反应综合征时，若经过积极的抢救处理仍然出现不可避免的并发症或不良后果，不仅容易发生医疗伤害，而且对医务人员和患者家属都会有一定程度的心理伤害。发生骨水泥反应综合征的原因1、骨水泥单体的毒性作用：骨水泥液态单体(LMMA)可渗透入血，高浓度的LMMA不仅具有心肌抑制的毒副作用，还可破坏部分细胞，释放蛋白水
11、解酶，发生细胞和组织溶解；另外，LMMA还可作用于血管平滑肌的钙通道，导致血管扩张、血流瘀滞和血压下降。2、凝血系统激活作用：在使用骨水泥时，单体(LMMA)吸收入血，引起组织凝血酶释放，血小板和纤维蛋白聚集，从而引发各种血栓等一系列并发症。具有高凝血倾向的老龄患者，在使用骨水泥时，血小板的激活更易引起患者发生各种血栓，从而直接威胁患者生命安全。3、髓腔内高压所致的肺栓塞：通过对大量的死亡病例报道进行研究发现：骨水泥反应综合征所造成患者死亡的直接原因是肺栓塞。其中栓子大多都是骨髓腔组织中的微小栓子，如脂肪颗粒、骨颗粒、骨髓成分和髓腔内碎片等。在人工关节置换术中，尤其是膝关节置换和全髋置换术，在
12、进行扩髓、锉髓腔及植入假体时，股骨或髋臼的骨间隙压力升高，当骨髓腔内的压力高于静脉循环的压力时，可破坏髓内静脉，导致空气、脂肪、骨髓成分和骨髓内碎片等物质挤入骨的静脉，进入血液循环系统，形成肺栓塞等一系列临床症状。4、内源性大麻素学说：内源性大麻素(EC)包括花生四烯乙醇胺(ANA)和花生四烯酸甘油(2一AG)。内源性大麻素系统对心血管系统的作用涉及到血压、心率、心肌收缩力的调节等诸多方面。日本鹿儿岛大学的学者对骨水泥反应综合征的脂质介质进行研究，认为内源性大麻素是骨水泥反应综合征的脂质介质，ANA和2一AG是很强的血管扩张剂，可引起低血压。骨水泥反应综合征的应对策略1、麻醉医师认真执行术前访
13、视：术前，麻醉医师要对老龄患者进行积极有效的术前访视工作。严格评估老龄患者的各个器官、系统等功能；并选择最合适的麻醉方法。对椎管内麻醉的患者，术中要充分供氧，以维持心肌的氧供需平衡，保护各个器官的功能。2、手术医生的规范操作：严格应用特制切割工具，尽最减少骨质碎屑的生成；严格遵循现代骨水泥灌注技术的应用，彻底清理髓腔，并保持干燥髓腔，且保证在骨水泥的植入过程中进行真空负压吸引，降低髓腔内压，从而减少肺栓塞的发生率。3、适当提高老龄患者的血容量和应用升压药物：在准备植入骨水泥时，手术医生一定要向麻醉医生说明骨水泥的植入时间，让麻醉医生能有充分准备的时间。可以提前补充适量的胶体液，以提高老龄患者的
14、血容量，或预防性给予小剂量升压药，以防骨水泥植入造成老龄患者严重低血压的发生。也可以使用微量泵泵注多巴胺(2ugkg-1min-18ugkg_1min-1)，不但能够扩张肾、肠系膜、冠状血管和脑内血管等，而对其他血管影响较小，而且还可以增强心肌收缩力。提高心排血量，有利于增强老年患者对抗骨水泥反应综合征的能力。4、改进骨水泥的应用技术：在调制骨水泥前，应仔细阅读使用手册，选择合适的骨水泥类型，并了解该型骨水泥的工作曲线。向髓腔注入骨水泥时，应跨过黏丝期于面团期注入，这时大部分LMMA已经聚合，减少了单体在体内释放和吸收。从而避免产生细胞毒性作用。骨水泥面团期时程与预冷、室温有很大的关系。可根据
15、手术者操作的熟练程度，预留足够植入假体时间后，尽量于面团后期注入。5、放置下腔静脉过滤器：下腔静脉过滤器是预防肺动脉栓塞的主要方法，在植入骨水泥前选择健侧股静脉或右锁骨下静脉入路，在1 250 mAX线透视机辅助下确定其准确位置，即肾下极与左、右髂静脉分叉之间，可有效地过滤植入骨水泥时髓腔内高压导致入血的脂肪栓子，预防效果显著。6、有效的麻醉监测与管理：有效的麻醉监测与管理是保证老龄患者关节置换术中生命安全的重要措施：(1)术中应行必要心电图(ECG)、有创动脉血压、血氧饱和度、中心静脉压、体温、尿量、呼吸末CO2分压等检测；(2)麻醉医生必须坚守岗位，密切观察病情变化，如有异常，应立即进行紧
16、急处理；如出现严重病情变化，应立即通知上级医生，并告知手术医生，共同研究、共同处理；(3)预防性使用肾上腺皮质激素。由于骨水泥反应综合征中可能有过敏因素存在，故有学者提出骨水泥注入前可使用地塞米松、甲基强的松龙进行预防。7、在老龄患者人工关节置换术时发生骨水泥反应综合征的应急情况时，处理要点务必包含：(1)一旦发生骨水泥综合征，麻醉医生应立即组织紧急抢救；所有医护人员必须坚守岗位。以抢救患者生命安全为首要，保证各项抢救工作的顺利进行；(2)立即请示上级医生或汇报科主任，上级医生或科主任必须亲临第一线，进行人员调配和指挥现场；(3)如需要其他科室人员协助抢救，必须第一时间通知医务科，由医务科调配
17、相关人员协助抢救；(4)负责医生要密切观察并随时记录，必要时有材料上交医务科；(5)及时与患者家属进行沟通，讲述情况。并签署紧急抢救同意书，以减少术后医疗纠纷。结语：老龄患者人工关节置换术中骨水泥反应综合征的发生，严重危害患者生命安全。在临床实践中我们务必认真思考以下的问题：(1)麻醉医生与手术医生是否对这一问题有共同的认识和思想准备?(2)如何在老龄患者人工关节置换术期间快速做出骨水泥反应综合征的正确诊断而紧急处理?(3)参与该类手术的麻醉医生与手术医生是否应该有准入制度?(4)老龄患者人工关节置换术时骨水泥的质量和使用技术是否能够制定严格而统一的国家标准?(5)由于老龄患者人工关节置换术期间骨水泥反应综合征的发生，造成不良后果而导致的医疗纠纷，如何化解与处置而能够保障医患双方的合法利益?谢谢！
