1、病历书写培训1 病历是指患者在医院接受问诊、查体、诊断、病历是指患者在医院接受问诊、查体、诊断、治疗、护理等医疗过程中所有的医疗文书资料，治疗、护理等医疗过程中所有的医疗文书资料，它客观地它客观地记载着记载着疾病发生、发展疾病发生、发展和和转归转归的的全过全过程。程。 2 病历的意义病历的意义1 1、病历是医疗、教学、科研的第一手资料。、病历是医疗、教学、科研的第一手资料。2 2、病历是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价依、病历是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价依据。据。3 3、病历是患者的健康记录档案。、病历是患者的健康记录档案。4 4、病历是医保检查、医保费用报销的真实客观依据。、病
2、历是医保检查、医保费用报销的真实客观依据。5 5、病历是医疗纠纷和医疗事故处理的重要证据。、病历是医疗纠纷和医疗事故处理的重要证据。6 6、病历书写质量的优劣，代表一个临床医师的业务能、病历书写质量的优劣，代表一个临床医师的业务能力和实际工作能，是医师技术水平评价的重要依据。力和实际工作能，是医师技术水平评价的重要依据。3从病历的作用和价值可以看从病历的作用和价值可以看出，书写病历是临床实践中出，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养完整而规范的病历，是培养临床医师临床医师临床思维能力临床思维能力的基的基本方法，是提高临床医师本方法，是提高
3、临床医师业务水平的重要途径业务水平的重要途径 病案书写质量的优劣是考核病案书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客临床医师实际工作能力的客观标准之一。一份病历写得观标准之一。一份病历写得好与不好，一看是否好与不好，一看是否规范规范，二看二看内涵质量内涵质量。45 按规定的按规定的内容和格式内容和格式书写病历，书写病历，内容包括：内容包括：一般资料、主诉、现病史、一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、既往史、个人史、家族史、体格检查等体格检查等顺序顺序必须客观真实地反映必须客观真实地反映病情和诊疗经过，病情和诊疗经过，要求准确、要求准确、完整完整、及时、及时住院病历书写应当使用住院
4、病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水蓝黑墨水或碳素墨水打印病历应满页打印，手写打印病历应满页打印，手写签名签名病历书写应当使用中文和病历书写应当使用中文和医学术语、通用的外文缩写，医学术语、通用的外文缩写， 无正式中文译名的症状、体征、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文疾病名称等可以使用外文 病历书写应当病历书写应当文字工整，字迹文字工整，字迹清楚，表达准确，清楚，表达准确，语句通畅，标点正确，书写语句通畅，标点正确，书写过程中出现错字时，应当用过程中出现错字时，应当用双线划双线划在错字上，在错字上，不得采用不得采用刮、粘、涂方法掩盖或去除刮、粘、涂方法掩盖或去除原来的字迹，原来
5、的字迹，不不能留有空行能留有空行和空页和空页6日期及时间一律按日期及时间一律按年、月、日、时的顺序年、月、日、时的顺序填写，如填写，如2007-5-82007-5-8，就不能写成分数就不能写成分数07.8/507.8/5 所有的入院记录、首志、所有的入院记录、首志、病志书写者均要签全名，实习病志书写者均要签全名，实习同学书写的病历、病志由带教老师同学书写的病历、病志由带教老师修改签名，对上级医师的查房、修改签名，对上级医师的查房、 会诊意见亦会诊意见亦以全名方式记录以全名方式记录，如如主治医师，主治医师，不能只写姓，不能只写姓，不写名不写名实习同学只书写实习同学只书写A A、B B型病历，型病
6、历，不可书写不可书写C C、D D型病历型病历不可书写首志及表格式病历不可书写首志及表格式病历基住院病历在病人入院后住院病历在病人入院后2424小时内小时内完成，首志在入院后完成，首志在入院后8 8小时小时内完成，内完成，急危重病人应由当班医师即时完成急危重病人应由当班医师即时完成7一般情况：一般情况：包括姓名、性别、年龄、包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、民族、婚姻状况、出生地、 职业、入院日期、记录日职业、入院日期、记录日期、病史陈述者期、病史陈述者诊诊 断断 主诉主诉 既往病史既往病史 现病史现病史 体格检查体格检查 个人史、婚育史、个人史、婚育史、 女性患者的月经史女性患者
7、的月经史家族史家族史8患者就诊的患者就诊的主要症状（或体征）主要症状（或体征）及持续的时间及持续的时间多饮、多食、多饮、多食、消瘦半年消瘦半年加剧半月加剧半月发现颈部肿块发现颈部肿块1 1周周发热并咳嗽发热并咳嗽3 3天天腹痛、腹胀腹痛、腹胀并呕吐并呕吐1 1天天例一例一例二例二例三例三例四例四主主 诉：诉：9 主诉的基本要求：主诉的基本要求： 1 1、主诉要精练准确：、主诉要精练准确：症状不能太多，用一、二句话加以概括，个字左右，注明主诉自发病到就诊的时间，如“高热咽痛两天”。 2 2、主诉多于一项时，则按发生的先后顺序列出主诉多于一项时，则按发生的先后顺序列出，并记录每个症状的持续时间，如
8、：“发热、咳嗽天，伴右侧胸痛天”。“反复咳嗽、咳痰20年，气促2年，加重伴下肢水肿7天”。 3 3、尽可能用病人自己描述的症状，而不是医师对患者的诊断用语（不用病名），如：不用“患糖尿病年”而用“口渴、多饮、多尿、消瘦年”，病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难” 。不用俚语俗词，而要使用通用语言。如：不用“拉肚子”，而用腹泻，不用“心跳”，而用心悸。 4、因两组不同疾病的症状就诊时分段书写因两组不同疾病的症状就诊时分段书写。不管病人患有不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和其余疾病的症状和病史放在过去史写病
9、史放在过去史写。如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组症状要分段书写。如病人原有心绞痛，本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。高热和心绞痛都要立即处理，主诉应分两段写：发作性心前区疼痛4年，加重伴高热、咳嗽3天。 10 5 5、主诉应能导致第一诊断。、主诉应能导致第一诊断。不论病人说出有多少症状 ，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。 6 6、对病程较长，病情比较复杂的病例、对病程较长，病情比较复杂的病例，由于症状、体征较多，或由于病人诉说太多，不容易简单的将病人所述的主要不适作为主诉，而应结合病史，要经过系统问诊找出有价值的不适症状，综合分析以归纳出更能反映其患者不适
10、症状做主诉。 7 7、主诉与现病史反映症状的持续时间应一致。、主诉与现病史反映症状的持续时间应一致。有些疾病如有些疾病如多次发作的肺炎：可以彻底治愈，记录本次发病的情况，其他次发作记入既往史。有些疾病如消化性溃疡：长期慢性反复发作，记录时间应从最初发病开始。11 8 8、主诉不使用诊断名词，主诉无论写症状；体症；诊断；、主诉不使用诊断名词，主诉无论写症状；体症；诊断；异常检查结果；医疗保健需求都应该符合客观和实事求是异常检查结果；医疗保健需求都应该符合客观和实事求是。比如某高血压病人，体检时发现血压升高，当时没有症状，主诉可以写成：“发现血压升高6月”。如果高血压病确诊后一直没有症状，近期出现
11、了头晕，主诉可以写成：“发现血压升高6月，经常性头晕1周或确诊高血压病6月，经常性头晕1周”。还有肿瘤病人经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已做完，出于保健需要，定期进行住院复查，主诉写明术式、时间、需求即可。如：“食管癌术后6月，要求住院复查”。 9、主诉虽然位于病史之先，但不一定一开始就写，也不等于患者的第一句话。应是在详细询问整个病史之后，经分析、思考、概括，而总结出一个主诉，反映出本病例的主要特征，为疾病诊断引出一个方向。12 10 10、其他特殊情况、其他特殊情况 （1）如肿瘤病人做过手术，根据医生嘱其术后半月来院化疗，可以写成“食管癌术后半月，遵医嘱来院化疗”。手术后定期住院化疗的
12、病人写明手术、手术后时间、第几次住院、住院需求。如：“食管癌术后半年，第3次住院化疗”等。只要能说明病人状态：癌症和手术部位，时间，治疗需求即可。 （2）后续治疗性需求。临床医师在处理某些疾病时，有时会分两步走，先用某种方法或材料对疾病进行处理，等病情恢复或稳定后再取出材料和恢复机体原有生理状态。 如：股骨骨折的病人，第一次住院是施行股骨内固定手术。手术后病情稳定休养1年左右，医师或病人自己要求拆除固定物再次住院，拔钉是内固定手术的后续治疗。病人伤口已经康复，没有不适症状，主诉可以写成“股骨干骨折内固定手术后1年，取内固定物”。13总结：主诉要点及举例 要求：要求：症状症状（或体征）（或体征）
13、时间时间（持续）（持续） 强调（强调（5 5点）：点）： 1 1、简明扼要：、简明扼要：1 13 3个症状，个症状， 2020个字以内个字以内 2、有多个症状时按时间先后顺序记录、有多个症状时按时间先后顺序记录 3 3、产生第一诊断产生第一诊断 转移性右下腹持续性疼痛转移性右下腹持续性疼痛1 1天天兰尾炎兰尾炎 4 4、描写的内容要和现病史一致描写的内容要和现病史一致 时间一致，现病史要围绕主诉描写。 145, 5, 不宜用诊断或检验结果代替症状不宜用诊断或检验结果代替症状溃疡病穿孔溃疡病穿孔1 1天（突发中上腹持续疼痛天（突发中上腹持续疼痛1 1天）天）6 6，特殊，特殊无症状无症状 查体发
14、现查体发现 体检胸透发现肺部阴影体检胸透发现肺部阴影3 3天天 肿瘤病人肿瘤病人 再次入院无症状需化疗、放疗者再次入院无症状需化疗、放疗者 可记录为：可记录为：确诊疾病时间治疗次数确诊疾病时间治疗次数 确诊右肺上叶鳞癌确诊右肺上叶鳞癌3 3个月，行第个月，行第3 3次化疗次化疗 7,7,既往无症状，近期出现症状既往无症状，近期出现症状 发现高血压发现高血压2 2年，头晕年，头晕1 1周周15常见错误举例活动后心悸气短2年，加重一周数字写法前后不一致 1617睡眠饮食睡眠饮食发病情况发病情况主要症状特点及主要症状特点及其他发展情况其他发展情况伴随症状伴随症状与鉴别诊断有关的与鉴别诊断有关的阳性或
15、阴性资料阳性或阴性资料发病后诊疗经过及发病后诊疗经过及结果结果围绕主诉记录围绕主诉记录患者患者本次疾病本次疾病的的发生、演变、发生、演变、诊疗等诊疗等方面的详细情方面的详细情况，况，应当按时间顺应当按时间顺序序18 现病史是什么？其实现病史就是一本流水账，按时间顺序记录患者本次疾病的发生、发展、演变和诊治经过的详细情况。 现病史写什么？1、 起病情况：发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2、主要症状特点及其发展变化情况：按照发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素，以及演变发展情况。3、伴随症状：记录伴随症状，主要症状以外的症状，记述其发主要症
16、状以外的症状，记述其发生的时间、特点和演变情况，与主要症状的关系，及生的时间、特点和演变情况，与主要症状的关系，及有鉴别意义有鉴别意义的阴性症状；的阴性症状；4 4、发病以来的诊治经过以及结果：记录患者发病后到入院前这段时间，如外院就诊、检查、治疗、诊断情况、曾用药物，尤其外院就诊、检查、治疗、诊断情况、曾用药物，尤其是特殊药物，如激素、抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时是特殊药物，如激素、抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间；间； 195、发病以来的一般情况：简单记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。6、与本次疾病虽无密切关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可以在现病史后
17、另起一段记录。 现病史书写要点现病史书写要点1 1、现病史描写的内容要与主诉一致、现病史描写的内容要与主诉一致包括内容和时间不可脱节和自相矛盾。比如：一肺癌病人，半年前已确诊，近2月出现咳痰带血。主诉写“咳嗽、咳痰带血2月，现病史写：半年前。这就出现了主诉的时间和现病史不一致。2 2、以时间顺序为主线、以时间顺序为主线以时间顺序为主线、层次清晰的描述疾病的发生、发展的过程。注意：慢性疾病可能要追到几年甚至几十年前。凡是跟本次疾病发生相关的病史都应该记入现病史。无关，则记入既往史；无关，则记入既往史；20 3 3、始终体现、始终体现“鉴别诊断鉴别诊断”每当病人诉说一种症状时，我们心中应该立即想到
18、，几种可能引起该症状的病因，再通过进一步的提问采集，得到书写支持或不支持某种病的依据（鉴别意义的阴性症状）。 4 4、抓住、抓住“详细详细”和和“全过程全过程”这两个词。这两个词。现病史书写过程中最常见的问题就是过于简单，出现这种情况的原因有三点，第一：对于病人叙述的每一症状，没能进一步详细询问并书写症状出现的部位、性质、持续时间、程度、缓解和加重的各种因素第二：常只重视阳性症状，而忽视了有关阴性症状。第三：对疾病的演变过程了解不够，不了解疾病出现新的临床症状。 5、应精练。应精练。类同的症状不需反复描述，类同的症状不需反复描述，可以用“类似症状反复发作”。多次发作情况有异：记录其中不同特点6
19、、尽可能量化症状，并提供参照。如消化道出血：“呕血1次黑便2次”/“呕咖啡色胃内容物约300ml，柏油样黑便200g”.食量减退：目前可以进食多少“碗”/ “食量减少为原来的1/2”.21高血压主诉与现病史举例高血压主诉与现病史举例主诉主诉：反复头晕10年，再发5小时。现病史现病史患者于10年起无明显诱因（反复出现头晕，持续约半小时在休息后可缓解，（3 3、伴、伴随症状随症状 ）不伴有恶心、呕吐，（4 4、主要阴性症状）、主要阴性症状）亦无视物旋转及耳鸣，无头痛、眼花，无视物模糊及复视，无胸痛、心悸，无气促、发绀，无晕厥，无四肢无力等。（5 5、诊疗经过）、诊疗经过）曾多次就诊当地医院，测血压
20、均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。 （1 1、发、发病情况）病情况）入院前5小时无明显诱因， （2、主要症状特点）突感持续头晕，头重脚轻，休息后不能缓解， （3 3、伴随症状、伴随症状 ）无视物模糊、视物旋转及耳鸣，无恶心、呕吐，无肢体无力，无意识障碍，无二便失禁，无心悸、气促，来我院门诊，查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。 （4、一般情况、一般情况）自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。22现病史举例：现病史举例：脑梗塞脑梗塞主
21、诉主诉：右侧肢体乏力、言语困难1天。现病史现病史：（1、发病情况）、发病情况）患者昨晨起时发现右侧肢体稍活动乏力，（2、主要症状特点及变化过程）当时尚能行走穿衣，未在意。下午出现右肢体活动乏力加重，行走不稳，且出现言语不清，与人交流困难。（3、伴随症状）起病来不伴有明显头痛、头晕、恶心、流涎，无吞咽困难，（4、鉴别诊断阴性症状）无抽搐，无二便失禁。神志一直清晰。（5、诊治经过）来本院急诊，查头颅CT未发现明显异常，考虑急性脑梗死，予*等治疗后，今以“脑梗死”收入住院。（6、一般情况）病来患者精神可，纳如常，睡眠安，大小便尚调，体重无明显下降。23 现病史举例现病史举例：十二指肠溃疡并出血：十二
22、指肠溃疡并出血 主诉：反复中上腹饥饿痛3年，再发3天，黑便2次 现病史：入院前3年起，每于寒冷季节出现饥饿时上腹正中约1巴掌大小范围内钝痛，或可呈烧灼感，持续半小时至数小时，进食可缓解。发作未涉及他处，多可忍受，日常生活不受限，亦可于午夜发生，或可痛醒。常返酸、嗳气，无恶心、呕吐，曾于外院胃镜示“十二指肠溃疡”，予“雷尼替丁”等治疗（具体不详），用药后症状缓解，未坚持规则服药，反复发作。入院前3天劳累后再发类似中上腹疼痛，性质、程度无加重，未重视，入院前1天无明显诱因感腹痛加剧，先后排柏油样便2次，每次量约100mL，便后腹痛缓解。无头晕、心悸、出冷汗，无晕厥，无呕血，无眼黄、尿黄，无发热、腹
23、胀，求诊我院。门诊拟“上消化道出血”收入院。本次发病以来，食欲、睡眠尚可，食量、体重无明显变化，小便正常。 24 现病史举例：现病史举例： 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 主诉:左侧腰腿疼痛半年，加剧1天 现病史:患者于入院前半年始因弯腰负重后出现左侧下腰部疼痛，并向左臀部，左大腿后方、小腿外侧及足部放射，弯腰、负重、咳嗽及喷嚏时疼痛加剧，曾求诊于 医院拍腰椎CT检查诊断为“腰椎间盘突出症”，予推拿，口服西药（药名不详）等综合治疗，疼痛可缓解。 入院前 1 天，因弯腰搬东西，上述症状再发加剧，左腰部及左下肢刺痛，行走不利，于院外私人门诊治疗（具体诊疗不详），腰腿痛无明显缓解，遂于今日求诊于本院疼
24、痛专科门诊，门诊拟“腰椎间盘突出症”收住入院。发病以来，腰腿痛昼轻夜重，睡眠欠佳，无畏寒发热，饮食尚可，二便正常。 25病历分型2627三、病情记录的书写三、病情记录的书写 什么是病程记录？ 病情记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录 病情记录书写要求： 及时； 真实； 有分析，有综合，有判断； 注意要全面系统、重点突出、前后连贯 28病程记录要求病程记录要求对病危患者应当对病危患者应当根据病情变化，随时书写根据病情变化，随时书写病程记录，每天至少一次，病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟记录时间应当具体到分钟书写病程记录时，书写病程记录时，首先标明记录日期，
25、首先标明记录日期，另起一行记录具体内容另起一行记录具体内容病重患者，病重患者， 每天记录一次，每天记录一次， 对病情稳定的患者，对病情稳定的患者，3 3天记录一次天记录一次对患者住院期间对患者住院期间诊疗过程的经常性、诊疗过程的经常性、连续性记录连续性记录29医嘱更改及医嘱更改及理由理由 医师分析医师分析讨论意见，讨论意见，所采取的所采取的诊疗措施诊疗措施及效果及效果患者病情变患者病情变化情况化情况重要的辅助重要的辅助检查结果及检查结果及临床意义临床意义 上级医师上级医师查房意见及查房意见及会诊意见会诊意见向患者及家向患者及家属属告知的重要告知的重要事项等事项等30实验室检查资料实验室检查资料
26、 不记录，或只记不记录，或只记 录，不分析录，不分析，异，异常结果不复查。常结果不复查。病人出现病情病人出现病情 变化，不及时变化，不及时 报告上级医师，报告上级医师， 更改抗生素，更改抗生素， 使用特殊用药使用特殊用药 不说明理由不说明理由特殊检查、操作特殊检查、操作要专项记录要专项记录31 高血压患者突发剧烈高血压患者突发剧烈头痛、呕吐，头痛、呕吐，不测量不测量血压，未作血压，未作CTCT检查，检查，值班值班医师给予去痛片医师给予去痛片2 2片口服，半小时后片口服，半小时后病人昏迷，一小时后病人昏迷，一小时后死亡。死亡。 病人突发腹痛难忍，病人突发腹痛难忍，既不做体格检查，也既不做体格检查
27、，也不报告上级医师，给不报告上级医师，给强痛定，肌注，立即，强痛定，肌注，立即，几个小时后，病人兰几个小时后，病人兰尾穿孔，尾穿孔，弥漫性腹膜炎。弥漫性腹膜炎。例例 一一例例 二二32患者血气分析结果：患者血气分析结果： PH7.21PH7.21氧分压氧分压50mmHg50mmHg， 二氧化碳分压二氧化碳分压70mmHg70mmHg， 氧饱和度氧饱和度80%80%，病情无分析。，病情无分析。 今天停用青霉素，给予先锋今天停用青霉素，给予先锋五号抗感染，什么理由不记录五号抗感染，什么理由不记录同时使用西地兰，强痛定等同时使用西地兰，强痛定等特殊用药，都要注明理由；特殊用药，都要注明理由； 如胸穿
28、、腹穿、腰穿、如胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等等，都要有专项记录骨穿等等，都要有专项记录 33 首次输血病程记录首次输血病程记录 患者日期查血常规：红细胞 1012/L，血红蛋白 g/L，血小板 109/L，白细胞 109/L。血红蛋白低于 g/L，血小板低于 g/L。患者为诊断，在治疗期间，为纠正贫血 其他输血目的，今日给予血型血液成分用量，静点。于输血开始时间开始输血治疗，于 输血结束时间输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等不适症状，待明日复查血常规后，评估此次输血效果。 输血疗效记录输血疗效记录患者日期查血常规：红细胞患者日期查血常规：红细胞 1012/L1012/L，血红
29、蛋白，血红蛋白 g/Lg/L，血小板，血小板 109/L109/L，白细胞，白细胞 109/L109/L。从以上检测。从以上检测结果分析，日期输血后，结果分析，日期输血后， 血红蛋白血红蛋白其他检测指标其他检测指标 ，均，均 有有所所无无 改善，可确认为输注血液成份改善，可确认为输注血液成份 有效有效无效无效 。34 年 月 日： 胸腔穿刺引流记录 今日10:10在床旁为患者行右侧胸腔穿刺置管引流。患者置半卧位，局部用碘伏消毒后，铺无菌巾，以右腋中线第8肋间作穿刺点，5%利多卡因局部浸润麻醉成功后，用穿刺针小心刺入右侧胸腔，可见淡黄色胸水抽出，导丝协助置入双腔引流管，外接无菌引流袋，引流管用4
30、#丝线缝合固定于皮肤，缓慢引流出胸水，见双腔管均通畅，再次予穿刺点碘伏消毒，无菌敷贴包扎妥当，结束操作。操作全程顺利，操作结束后见引流管内淡黄色胸水持续缓慢流出，患者自觉呼吸困难及心累、气促有所好转，未诉其他明显不适。嘱其继续低流量吸氧，半卧位休息，胸水每日释放总量不超过900ml。密切观察引流情况及病情变化。操作者：。 医师签名：35上级医师查房记录2012-7-29.8：30 主任医师查房记录 主任医师查房：今日查房仔细询问病史，患者为41岁中年男性，以“头晕、胸闷、纳差5天”为主要症状，轻微咳嗽、咳少许粘液样痰，既往3年前有肺结核规律治疗史，半年前有胆囊炎病史。查体：口唇无发绀，气管、支
31、气管呼吸音粗，双肺未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及杂音，腹软，右上腹无压痛，墨菲氏征（一），血常规WBC10.7*1012/L,L14.7%，N77.8%，肝肾功、血糖、电解质无明显异常，2+月前胸片示肺结核大部分纤维硬结钙化灶伴右上肺空洞形成，根据以上资料，主任医师考虑诊断为：右上肺陈旧性肺结核，应与活动性肺结核相鉴别，患者咳嗽、咳痰、胸痛及结核中毒症状不明显，病情轻、临床不考虑。进一步应行痰培养、药敏、痰涂片查抗酸杆菌，治疗方案暂不改动，注意加强饮食营养，避免呼吸道感染，增强体质。 医师：高36 年年 月月 日日 分分 抢救记录抢救记录 患者于18:00突然出现呼之不应，呼吸减慢、变浅，心率
32、减慢至约20-30次/分，血压测不出，脉搏微弱，立即给予30:2心肺复苏，双侧肘正中静脉各建立1静脉通道并各使用乳酸钠林格氏液500ml快速滴入，同时电话通知主治医师（总住院医师）及副主任医师（三线值班医师）协助抢救；18:03给予“利多卡因100mg iv，肾上腺素1mg iv，阿托品1mg iv”，持续胸外心脏按压并开始使用简易呼吸器外接氧气人工呼吸，患者仍呼之不应，心电监护提示窦性心律无恢复；18:05体外除颤仪到位，使用200J进行电除颤1次并继续心肺复苏，患者仍无自主心跳及呼吸；18:08再次使用200J进行电除颤1次并继续心肺复苏，心电监护仍提示窦性心律无恢复；18:10气管插管成
33、功，使用球囊辅助人工呼吸，开始持续胸外心脏按压；18:11应用“洛贝林3mg iv，间羟胺0.375g iv”，患者仍无自主心跳及呼吸；18:12使用300J进行电除颤1次并继续胸外心脏按压，心电监护仍提示窦性心律无恢复；18:15副主任医师查看患者，指示再次应用“肾上腺素1mg iv，洛贝林3mg iv，间羟胺0.375g iv”并继续胸外心脏按压；18:18使用360J进行电除颤1次并继续胸外心脏按压，心电监护仍提示窦性心律无恢复；18:22征得患者同意后，予“利多卡因100mg、肾上腺素1mg、阿托品1mg心内注射”并继续胸外心脏按压，患者仍无反应；18:24、18:28各使用360J进
34、行电除颤1次并继续胸外心脏按压，心电监护仍提示窦性心律无恢复；至18:30患者仍无自主心跳及呼吸，双侧瞳孔散大，光反射消失；18:32行床旁心电图提示等电线，遂停止抢救，宣告患者临床死亡。 参加抢救人员：副主任医师（三线值班医师）、主治医师（总住院医师）、住院医师、护师、护士。 医师签名：37四、疾病诊断与主要诊断选择诊断的定义诊断的定义诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。构成。 但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成分。一般的疾病诊断都含有的成分是部位+临床表现，例如：脑膜炎，脊柱前凸。这两个主要成分称之为核心成分。有些诊
35、断还包括病因+部位+临床表现三个部分，例如：结核性胸膜炎，肠病毒性脑脊髓炎。医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成分描述清楚，不能只写类似“心肌梗死”这样的诊断，因为“急性”、“慢性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”和具体的部位都直接影响编码的结果。当然，在无法确诊的情况下，“心肌梗死”也是可以编码的，只是编码的特异性差，今后在资料利用时的价值也就低。38病因、解剖、功能、并发病诊断风湿性心脏病风湿活动病因诊断二尖瓣狭窄及关闭不全解剖诊断 左、右室增大病理诊断心功能级功能诊断（病生诊断）心房纤颤并发症诊断疾病分型、分期诊断慢性支气管炎喘息型急性发作期高血压病3级极高危诊断不明者：症状待
36、查 必须要有1 2个可能性诊断 发热待查 变应性亚败？ 39疾病诊断的填写顺序：疾病诊断的填写顺序： 主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。 严重的疾病在前，轻微的疾病在后。 本科疾病在前，他科疾病在后。 对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。主要诊断选择规则：主要诊断选择规则： 总则： 在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。40 1 1、如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。如 例例1 1： 高血压动脉硬化性心脏病，心功能高血压动脉硬化性心脏病，心
37、功能级级 心律不齐心律不齐 选择：高血压动脉硬化性心脏病，选择：高血压动脉硬化性心脏病，心功能心功能级级 例例2 2： 如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重后果或是疾病发展的某个阶段，那么选择这个重要的临床表现为主重后果或是疾病发展的某个阶段，那么选择这个重要的临床表现为主要诊断要诊断 . .如：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛或心肌梗如：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛或心肌梗塞，应将塞，应将“不稳定型心绞痛或心肌梗塞不稳定型心绞痛或心肌梗塞”作为主要诊断，某些心脏疾作为主要诊断，某些心脏疾病出现充血性心衰
38、，可把充血性心衰作为第一诊断。病出现充血性心衰，可把充血性心衰作为第一诊断。 2 2、以手术治疗为住院目的的，选择与手术治疗相一致的疾病作、以手术治疗为住院目的的，选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。为主要诊断。 例例1 1：患急性鼻窦炎和老年性白内障，本次入院只针对急性鼻窦炎采：患急性鼻窦炎和老年性白内障，本次入院只针对急性鼻窦炎采取了治疗。取了治疗。 选择选择 急性鼻窦炎急性鼻窦炎 。41 3 3对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断断 例1： 急性胃肠炎(已治) 高血压性心脏病(未治) 选择：急性胃肠炎例2： 慢性胃炎(未治) 流行
39、性感冒(已治) 选择：流行性感冒 4病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可以作为主要诊断例1： 发热 选择： 发热例2： 血红蛋白尿 选择： 血红蛋白尿424 4、如两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的如两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码可以表示，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码编码可以表示，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。 例1： 肾衰竭 高血压性肾病 选择：高血压肾病伴有肾衰竭选择：高血压肾病伴有肾衰竭 例2： 慢性胆囊炎 胆总管结石 选择：选择： 慢性胆囊炎伴有胆
40、总管结石慢性胆囊炎伴有胆总管结石 5 5、以疑似诊断入院、出院时仍未确诊的，则选择临床高度怀疑、倾、以疑似诊断入院、出院时仍未确诊的，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。向性最大的疾病诊断作为主要诊断。举例举例1 1：患儿因持续性发热入院，入院前手掌和脚掌出现无痛性水疱，：患儿因持续性发热入院，入院前手掌和脚掌出现无痛性水疱，入院诊断为疑似手足口病。经抗病毒治疗后患儿痊愈出院，并未进行血入院诊断为疑似手足口病。经抗病毒治疗后患儿痊愈出院，并未进行血清检验确诊。清检验确诊。解析：患儿因疑似手足口病入院，但是出院时缺乏血清检验的确诊解析：患儿因疑似手足口病入院，但是出院时缺乏血清
41、检验的确诊标准，故不能确诊。手足口病为临床诊断，病历里需要有相关依据，所标准，故不能确诊。手足口病为临床诊断，病历里需要有相关依据，所以本次患儿的主要诊断应当选择手足口病以本次患儿的主要诊断应当选择手足口病 。43 6、疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。诊断。 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。 例1：冠心病 急性下壁心肌梗塞 选择：急性下壁心肌梗塞。 7 7、本次住
42、院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症、本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。作为主要诊断。 例1：2型糖尿病患者患有多种糖尿病并发症，包括2型糖尿病性白内障、2型糖尿病性周围神经病，糖尿病性肾病。患者本次住院针对2型糖尿病性肾病治疗，因2型糖尿病作为患者的一种基础性疾病，不应当作为主要诊断，而是应当选择其采取治疗的并发症糖尿病肾病作为主要诊断。例2：患者有乙肝肝炎病史10余年，本次因肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血入院，给予了胃镜下硬化剂治疗。因慢性乙型肝炎作为患者的一种基础性疾病，不应当作为主要诊断，而是应当选择其采取治疗的肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出
43、血作为主要诊断。448 8、恶性肿瘤的主要编码的选择恶性肿瘤的主要编码的选择 （1）原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择。 （2）未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发性肿瘤为主要编码。 （3）肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗，如果是首次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤。如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断。 45 五、康复科病历的书写 康复医学有康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要写，就要充分反充分反映出康复医学的特点。映出康复医学的特点。 其内容和要求原则上与住院病历相同；其内
44、容和要求原则上与住院病历相同； 主诉：主诉：系指促使患者就诊的最主要原因，包括系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍主要功能障碍的致的致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相关联。因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相关联。 功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列出，以及各项功能功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列出，以及各项功能障碍的持续时间。障碍的持续时间。 现病史：现病史：系指患者本次功能障碍功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写），要求围绕主诉46 专科检查专科检查神志：（昏迷患者要评Glasgow昏迷量表）、精神、合作；言语（自发言语、听理解、视理解
45、、复述、命名；构音；WAB）；认知：（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算；MMSE，MoCA）；偏侧忽略；步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（支撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时间，10米步行计时,2H；平衡能力：坐位、立位；Berg平衡量表；起立-步行时间;Pusher征整体运动能力：Brunnstrom，Fugl-Meyer运动能力评定量表； 47 484950 六、病历质量检查六、病历质量检查第一步：检查病历书写完成的时限性。第二步：检查各种资料的手写签名和执业医师签名。第三步：对照医嘱检查病历资料的完整性。第四步：检查核心医疗制度的执行情况（如上级医师查房、知情告知签字、医患谈话记录、出院医嘱等）。第五步：检查病历资料书写内涵。51习惯习惯决定命运！决定命运！细节细节决定成败！决定成败！5253
