1、 2011 Mindray Confidential病原微生物送检是感染控制的基础IVD临床应用部目录目录 2011 Mindray Confidential 2011 Mindray Confidential3金黄色葡萄球菌耐药性变迁 1940 1959 1997 200290% mortalityPenicillinMethicillinVancomycin,VISA, 4-8 mg/LVancomycin,VRSA, =16 mg/LResistanceResistance 2011 Mindray Confidential4He will go to heaven! 2011 Mind
2、ray Confidential52010年NDM-1事件 2011 Mindray Confidential6一、细菌耐药的发展携带携带NDM-1NDM-1（新德里金属（新德里金属-内酰胺酶内酰胺酶1 1）耐药基因的）耐药基因的“超级细菌超级细菌”，对目前所有抗生，对目前所有抗生素均耐药，感染的死亡率高达素均耐药，感染的死亡率高达80%80%以上以上 2011 Mindray Confidential7一、细菌耐药的发展 2011 Mindray Confidential8感染是医学永恒的主题感染是医学永恒的主题世界因感染而死亡的人数超过世界因感染而死亡的人数超过50005000万万, ,其
3、中其中40%40%源于耐药菌源于耐药菌，我国的情，我国的情况更为严重况更为严重 2011 Mindray Confidential9 2011 Mindray Confidential10不合理用药现象严重l 门诊处方中抗生素类药物处方比例达31.5%l 在含有抗生素类药物的处方中，无细菌性感染治疗及预防指征的患者占四分之一（24.2%）l 当患者向医师要求处方抗生素时，80.5%的医师满足了患者的要求l 根据药敏试验而选择的只占14% 2011 Mindray Confidential11抗生素资源的有限性l 与细菌对抗生素迅速产生的耐药性相对应的，是研究开发一种新抗生素时间的漫长，开发一种
4、新抗生素一般需要12.24年的时间，耗资10亿美元l 一代耐药菌的产生只要2年的时间，抗生素的研制速度是远远赶不上耐药菌的繁殖速度。 2011 Mindray Confidential12 2011 Mindray Confidential13重视病原学检测：执行国家政策 2011 Mindray Confidential1484号令简读经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。非限制使用非限制使用与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。限制使用限制使用1.具有明显或严重不良反应2.
5、需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物3.新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；4.药品价格昂贵的抗菌药物特殊使用特殊使用p 实行抗菌药物分级管理制度u 根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级u 抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案 。 2011 Mindray Confidential15严格掌握使用抗菌药物预防感染的指征l 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。l 预防感染、治疗轻度或
6、者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；84号令简读l 严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。 2011 Mindray Confidential16严格控制特殊使用级抗菌药物使用l 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用不得在门诊使用。l 临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理小组指定的专业技术人员会诊同意会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。本院特殊使用抗菌药物目录：注射用头孢甲肟 注射用盐酸头孢匹罗 注射用头孢匹胺氨曲南 注射用美罗培南 注射用亚胺培南/西司他丁钠注射用万古霉素 替考拉宁 注射用伏立康唑 2
7、011 Mindray Confidential17l 加强微生物标本检测和细菌耐药监测u 根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物u 接受限制使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前，送检率不低于50%。u 接受特殊使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前，送检率不低于80%。u 定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施。84号令简读送检率抗菌药物使用前微生物检验样本送检病例数/使用限制（特殊）级抗菌药物病例数x100% 2011 Mindray Confidential18n 建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体
8、系细菌耐药率相应的措施超过30%及时将预警信息通报医务人员超过40%慎重经验用药超过50%参照药敏试验结果选用超过75%暂停针对此目标细菌临床应用，追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用 2011 Mindray Confidential19抗生素专项整治活动抗生素专项整治活动2012年卫生部抗生素专项整治（300分）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况（100分）l微生物占21分医疗机构抗菌药物使用情况（100分）微生物占32分清洁手术预防使用抗菌药物情况（100分） 2011 Mindray Confidential20重视病原学检测：提升治疗效果l 案例 2011 Mindray Co
9、nfidential21重视微生物标本检测：改良经验用药 如何理解经验用药不是某一个医生习惯用某种药的经验应该是一个病区或一个医院 根据某抗生素耐药情况决定的经验用药 院感科和微生物实验室定期提供本院细菌分离情况及各种抗生素的耐药状况 目录目录 2011 Mindray Confidential 2011 Mindray Confidential23人体正常菌群分布 2011 Mindray Confidential24鼓励送检有价值的标本鼓励送检有价值的标本l 组织和无菌体液（血、骨髓、脑脊液、关节液、胸腹腔穿刺液）标本进行细菌学检验，有很高的诊断价值，鼓励多送检。l 尿培养有助于尿路感染的
10、诊断，鼓励送检。l 痰培养诊断价值有限，在考虑下呼吸道感染（CAP、HAP）时可以送检。l 口腔和肠内容物、直肠周围脓肿、褥疮、多毛的脓肿、恶露、呕吐物等价值较低，一般不做细菌培养。 2011 Mindray Confidential25格蕾笛纪念医院格蕾笛纪念医院 blood culture30,03533,77841,546urine culture31,76031,15229,956sens special panel15,61615,07214,384Gram stain5,8978,6839,234exudate culture4,3114,4163,768throat cultur
11、e4,3084,2754,966genital culture3,5633,7442,938sputumn culture2,8422,9593,434stool culture2,1682,0641,826fluid/tissue cult1,6301,8932,090CSF culture1,7161,6261,878 2011 Mindray Confidential26中国某三甲医院中国某三甲医院微生物送检标本分布（微生物送检标本分布（32003200床位）床位）（40,00040,000标本标本/ /年）年） 2011 Mindray Confidential27痰培养送检指征l 咳
12、嗽、咳痰l 咯血，包括泡沫血痰、鲜血和痰中带血等l 呼吸困难、呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛l 发热伴白细胞增高，尤其是中性粒细胞增高或CRP明显增高l 影像学提示肺部感染可能不推荐盲目送检痰标本！不推荐盲目送检痰标本！ 2011 Mindray Confidential28尿液标本送检指征l 有典型的尿路感染症状；l 肉眼脓尿或血尿；l 尿常规检查表现为白细胞和/或亚硝酸盐阳性；l 不明原因的发热，无其他局部症状；l 留置导尿管的病人出现发热；l 膀胱排空功能受损； 2011 Mindray Confidential29血培养送检指征当怀疑血流感染或脓毒血症时，应该做常规血培养。怀疑患者有血流感
13、染的症状和情况有： 不明原因的发烧(38)或体温过低(36) 严重的局部感染，如脑膜炎、心内膜炎、肺炎、肾盂肾炎、腹部术后感染等 侵入性处置，如静脉导管留置、导尿管留置、机械通气等 休克，寒颤，僵直心率异常加快 低血压或高血压 呼吸频率加快 2011 Mindray Confidential30血培养送检指征l SIR(SIR(全身炎症反应）全身炎症反应）l 体温38或90次分；l 呼吸频率20次分或过度通气致PaC0212 000 l或4 000 l，l 具备其中两项以上即可认为是SIR缺乏感染证据的则定义为全身炎症反应综合征(systemic (systemic inflammatory
14、response syndromeinflammatory response syndrome，SIRS)SIRS)由感染所致的SIRSIR，即为脓毒症脓毒症(sepsis)(sepsis)严重脓毒症严重脓毒症(severe sepsis)(severe sepsis)：脓毒症+ +存在一个或一个以上器官功能障碍组织低灌注或低血压( (对液体负荷试验有反应) )感染性休克感染性休克(septic shock)(septic shock)：严重脓毒症+ +经充分液体复苏仍有低血压或需要应用血管活性药物 2011 Mindray Confidential31血培养送检指征目录目录 2011 Min
15、dray Confidential 2011 Mindray Confidential33痰标本采集注意事项l 晨痰，是最佳标本；l 使用漱口、清水刷牙；l 用力深咳，咳出胸部胸部深痰，直接将痰吐入无菌容器，尽量不要在口中停留；l 及时送检； 2011 Mindray Confidential34带血痰带血痰唾液唾液or诱导痰诱导痰 (?)脓痰脓痰粘液样痰粘液样痰 2011 Mindray Confidential35 2011 Mindray Confidential36痰标本采集注意事项l 怀疑普通细菌性肺炎，建议每天1次，连续2-3天；不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现明显改变
16、；l 怀疑分枝杆菌感染，连续收集3天标本送检；l 怀疑军团菌或深部真菌感染，理想送检次数尚无定论； 2011 Mindray Confidential37痰标本运送l 痰液标本经深咳排出后，以密封无菌容器运送；l 标本及时送检，最好在2h以内，室温放置；l 若不能及时送检，建议采用运送培养基运送和保存标本，但不应超过48h; 2011 Mindray Confidential38尿液标本采集注意事项l 中段尿（前段尿可用作淋球菌、支原体等检测）l 标本采集前用肥皂水或0.1%高锰酸钾清洁外阴，再用清洁液消毒尿道口，无菌纱布擦干；l 无菌导尿管采尿液，应在排出15ml尿液后收集标本，但导尿有潜在
17、引入尿道菌群的危险；l 留置导尿管采尿，应先以70%酒精消毒导管口；将注射器针头插入采样端口，抽吸出尿液510ml。注入无菌杯或试管中。不能把导尿管与尿袋拔开后收集尿液； 2011 Mindray Confidential39尿液标本运送l 采集后及时送检、及时接种 室温下保存2h 4冷藏保存8h(如培养淋球菌标本不能冷藏)l 抗菌药物使用之前l 清晨首次尿液为佳l 留取5-10ml 2011 Mindray Confidential40血培养采集注意事项血培养标本采集的时机 l 估计寒战或体温高峰到来之前（通常在下午）采血l 使用抗菌药物之前采血l 如果患者已经开始应用抗菌药物进行治疗，则应
18、该在下一次用药前采血培养。l 当怀疑感染性心内膜炎或其它的血管内感染(导管相关性)菌血症和真菌血症时，则间隔采血(例如每隔1-2小时采血一次)，便于连续监测。 2011 Mindray Confidential41在使用抗生素之前采血，在使用抗生素之前采血，阳性率是用药后阳性率是用药后采血的采血的2.22.2倍！倍！ 2011 Mindray Confidential42血培养为什么要推行双侧双瓶l CLSI规范l 每次采集23套标本，每套应包括一个需氧瓶和一个厌氧瓶l 卫生部管理年检查要求 血培养采集为2套l 各地血培养指南，如上海市血培养指南（2009年）： 推荐同时采集双侧（不同部位）2
19、套（需氧、厌氧）血培养标本。 婴幼儿患者，推荐同时采集2次（不同部位）需氧血培养标本。 2011 Mindray Confidential43血培养为什么要推行双侧双瓶应重新审视厌氧瓶的作用应重新审视厌氧瓶的作用u 增加采血量u 增加兼性厌氧菌的分离机会u 增加厌氧菌的分离机会 2011 Mindray Confidential44结 果：l 培养阳性3613例，l 其中仅需氧阳性406例,占阳性的11.24,l 仅厌氧阳性405例占11.21，l 需氧和厌氧培养均阳性者2802例占77.55% 2011 Mindray Confidential45血培养为什么要推行双侧双瓶l 双套-两部位采
20、血，左右两侧手臂（增加捕捉细菌的机会，可排除污染）l 双瓶-需氧瓶和厌氧瓶（可提高阳性率） 2011 Mindray Confidential46结果表明培养的前三天，有临床意义分离株的结果表明培养的前三天，有临床意义分离株的97%97%被检出，培养被检出，培养前两天的检出率为前两天的检出率为94%94%。97 2011 Mindray Confidential47血培养为什么要推行双侧双瓶l 双套-两部位采血，左右两侧手臂（增加捕捉细菌的机会，可排除污染）临床病历儿科病人，男性，出生3个月，2010年3月发烧入院，共做7次血培养，均为单侧抽血，间隔均为单侧抽血，间隔4 4个月左右个月左右第一
21、次 培养 阴性第二次 培养 表皮葡萄球菌第三次 培养 表皮葡萄球菌第四次 培养 屎肠球菌第五次 培养 阴性第六次 培养 人葡萄球菌 第七次 培养 阴性究竟是感染还是污染？难以确定 2011 Mindray Confidential48血培养采集注意事项血培养采血量血培养采血量血培养采血量血培养采血量 2011 Mindray Confidential49血培养采血量血培养采血量血培养采血量血培养采血量皮肤消毒步骤传统方法:70% 酒精作用至少30秒1-2% 碘酒 30秒.(碘酒敏感的病人再使用酒精洗掉碘液)穿刺位风干1分钟.不能再触摸已消毒部位.或使用其他方法 2011 Mindray Con
22、fidential50l 使用注射器l 抽取推荐的血量l 直接接种到培养瓶中,在培养瓶上标记接种体积.l 使用该方法,首先接种厌氧瓶,避免注射器头部氧气的污染l 或使用采集适配器血培养采集注意事项 2011 Mindray Confidential51沟通是重点沟通是重点目录目录 2011 Mindray Confidential 2011 Mindray Confidential53不是所有药敏结果都有S.I.R 2011 Mindray Confidential54 2011 Mindray Confidential55以下药物/病菌组合即使在检测中“敏感”， 病人也不会有反应菌株 沙门氏
23、菌，志贺杆菌 李斯特菌属 超广谱-内酰胺酶生产者 不报告“敏感 第一代，第二代头孢菌素类 头霉素，氨基糖甙类 头孢菌素类 氨曲南，头孢菌素类，青霉素类 2011 Mindray Confidential56以下药物/病菌组合即使在检测中“敏感”， 病人也不会有反应菌株 MRSA, MRCNS肠球菌 不报告“敏感” 任何-内酰胺 头孢菌素类 克林霉素 磺胺类 氨基糖甙类（除外高浓度） 2011 Mindray Confidential57不要对脑脊液分离菌株报告以下药物，因为以下药物很少或不能进入脑脊液 l 仅仅通过口服给药的试剂 l 第一代和第二代头孢菌素类（除了头孢呋辛钠）和头霉素 l 克林
24、霉素 l 大环内酯类 l 四环素类 l 氟喹诺酮类 2011 Mindray Confidential58如何选择检测的抗生素l 体外药敏试验可以预测体内疗效l 临床疗效明确l 具有代表性抗生素l 毒性更小l 成本更低l 不易诱导耐药l 临床常用抗生素 2011 Mindray Confidential59 2011 Mindray Confidential60本院抗菌药物目录青霉素阿莫西林/克拉维酸钾头孢硫脒头孢噻肟头孢匹胺头孢美唑美罗培南克拉霉素莫西沙星奥硝唑氟氯西林哌拉西林/他唑巴坦头孢拉定头孢他啶头孢曲松头孢西丁复方磺胺甲恶唑庆大霉素米诺环素甲硝唑阿莫西林哌拉西林/舒巴坦头孢呋辛头孢克
25、肟头孢唑肟氨曲南磺胺嘧啶银依替米星替考拉宁氟康唑磺苄西林替卡西林/克拉维酸头孢克洛头孢地尼头孢甲肟法罗培南地红霉素左氧氟沙星万古霉素伏立康唑美洛西林头孢唑林头孢替安头孢哌酮/舒巴坦头孢匹罗亚胺培南/西司他丁钠阿奇霉素环丙沙星克林霉素伊曲康唑内酰胺类：31种 叶酸合成抑制剂：2种大环内酯类：3种 氨基糖甙类：2种喹诺酮类：3种 四环素类：1种糖肽类：2种 林可酰胺类：1种硝基咪唑类：2种 抗真菌药物：3种 2011 Mindray Confidential61 分组分组 mg/lmg/l 1 1、青霉素、青霉素 A A 0.12-0.250.12-0.252 2、苯唑西林、苯唑西林 A A 0.
26、25-40.25-43 3、万古霉素、万古霉素 B B 2-322-324 4、阿齐霉素、阿齐霉素 A A 2-82-85 5、红霉素、红霉素 A A 0.5-80.5-86 6、利奈唑胺、利奈唑胺 B B 4-84-87 7、庆大霉素、庆大霉素 C C 4-164-168 8、多西环素、多西环素 B B 4-164-169 9、米诺环素、米诺环素 O O 4-164-161010、氧氟沙星、氧氟沙星 C C 1-41-41111、诺氟沙星、诺氟沙星 U U 4-164-161212、莫西沙星、莫西沙星 C C 0.5-20.5-21313、环丙沙星、环丙沙星 C C 1-41-41414、克
27、林霉素、克林霉素 A A 0.5-40.5-41515、复方新诺明、复方新诺明 A A 2/38-4/76 2/38-4/76 1616、利福平、利福平 B B 1-41-41717、氯霉素、氯霉素 C C 8-328-321818、克林霉素诱导试验、克林霉素诱导试验内酰胺类：2种糖肽类：1种大环内酯类：2种唑烷类：1种氨基糖甙类：1种四环素类：2种喹诺酮类：4种林可酰胺类：1种叶酸合成抑制剂：1种安莎霉素类：1种Phenicols:1种 2011 Mindray Confidential62 2011 Mindray Confidential63 分组分组 mg/l mg/l 1 1、青霉素
28、、青霉素 ( (氨苄氨苄, ,阿莫阿莫, ,阿洛阿洛, ,羧苄羧苄, ,替卡替卡, ,哌拉哌拉, ,美洛美洛) ) A A 0.12-0.250.12-0.252 2、苯唑西林、苯唑西林 ( (氯唑氯唑, ,氟氯氟氯, ,阿莫阿莫/ /克拉克拉, ,苯唑苯唑/ /舒舒 , ,123123代头孢代头孢) ) A A 0.25-40.25-43 3、万古霉素、万古霉素 B 2-32B 2-324 4、阿齐霉素、阿齐霉素 A 2-8A 2-85 5、红霉素、红霉素 ( (克拉霉素克拉霉素) ) A A 0.5-80.5-86 6、利奈唑胺、利奈唑胺 B 4-8B 4-87 7、庆大霉素、庆大霉素 C
29、 4-16C 4-168 8、多西环素、多西环素 B 4-16B 4-169 9、米诺环素、米诺环素 B 4-16B 4-161010、氧氟沙星、氧氟沙星 ( (左氧氟沙星左氧氟沙星) ) C C 1-41-41111、诺氟沙星、诺氟沙星 U U 4-164-161212、莫西沙星、莫西沙星 C C 0.5-20.5-21313、环丙沙星、环丙沙星 C C 1-41-41414、克林霉素、克林霉素 A A 0.5-40.5-41515、复方新诺明、复方新诺明 A A 2/38-4/76 2/38-4/76 1616、利福平、利福平 B B 1-41-41717、氯霉素、氯霉素 C C 8-32
30、8-321818、克林霉素诱导试验、克林霉素诱导试验医院目前葡萄球菌药敏试验组合的解读 2011 Mindray Confidential64 分组分组 mg/lmg/l 1 1、氨苄西林、氨苄西林 A A 8-328-322 2、氨苄西林、氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦 B B 8/4-32/168/4-32/163 3、哌拉西林、哌拉西林 B B 16-12816-1284 4、哌拉西林、哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦 B B 16/4-128/416/4-128/45 5、头孢唑林、头孢唑林 A A 1-41-46 6、头孢曲松、头孢曲松 B B 1-41-47 7、头孢他啶、头孢他啶 C
31、C 4-164-168 8、头孢呋辛、头孢呋辛 B B 8-328-329 9、头孢吡肟、头孢吡肟 B B 8-328-321010、头孢西丁、头孢西丁 B B 8-328-321111、庆大霉素、庆大霉素 A A 4-164-161212、妥布霉素、妥布霉素 A A 4-164-161313、阿米卡星、阿米卡星 B B 16-6416-641414、环丙沙星、环丙沙星 B B 1-41-41515、左氟沙星、左氟沙星 B B 2-8 2-8 1616、诺氟沙星、诺氟沙星 U U 4-164-161717、美洛培南、美洛培南 B B 4-164-161818、复方新诺明、复方新诺明 B B 2
32、/38-4/762/38-4/761919、米诺环素、米诺环素 O O 4-164-162020、氨曲南、氨曲南 C C 4-164-16内酰胺类：12种氨基糖甙类：3种喹诺酮类：3种叶酸合成抑制剂：1种四环素类：1种 2011 Mindray Confidential65 2011 Mindray Confidential66 分组分组 mg/lmg/l 1 1、氨苄西林、氨苄西林 （阿莫西林（阿莫西林 ） A 8-32A 8-322 2、氨苄西林、氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦 B 8/4-32/16B 8/4-32/163 3、哌拉西林、哌拉西林 B 16-128B 16-1284 4、哌拉
33、西林、哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦 B 16/4-128/4B 16/4-128/45 5、头孢唑林、头孢唑林 A 1-4A 1-46 6、头孢曲松、头孢曲松 （头孢噻肟）（头孢噻肟） B 1-4B 1-47 7、头孢他啶、头孢他啶 C 4-16C 4-168 8、头孢呋辛、头孢呋辛 B 8-32B 8-329 9、头孢吡肟、头孢吡肟 B 8-32B 8-321010、头孢西丁、头孢西丁 B 8-32B 8-321111、庆大霉素、庆大霉素 A 4-16A 4-161212、妥布霉素、妥布霉素 A 4-16A 4-161313、阿米卡星、阿米卡星 B 16-64B 16-641414、环丙沙
34、星、环丙沙星 B 1-4B 1-41515、左氟沙星、左氟沙星 B 2-8 B 2-8 1616、诺氟沙星、诺氟沙星（洛美沙星、氧氟沙星洛美沙星、氧氟沙星) ) U 4-16U 4-161717、美洛培南、美洛培南 B 4-16B 4-161818、复方新诺明、复方新诺明 B 2/38-4/76B 2/38-4/761919、米诺环素、米诺环素 O 4-16O 4-162020、氨曲南、氨曲南 C 4-16C 4-16 2011 Mindray Confidential67案例 2011 Mindray Confidential68呼吸道感染病原菌分布 2011 Mindray Confidential69呼吸道感染病原菌分布 2011 Mindray Confidential70重视微生物标本检测：改良经验用药 2011 Mindray Confidential71重视微生物标本检测：改良经验用药674株肺炎链球菌耐药情况分析 2011 Mindray Confidential72重视微生物标本检测：改良经验用药 2011 Mindray Confidential73重视微生物标本检测：改良经验用药
