1、硬质气管镜硬质气管镜在气道介入治疗的应用在气道介入治疗的应用临床上主要有哪些气管镜？硬质支气管镜硬质支气管镜 可弯曲支气管镜（软质镜）可弯曲支气管镜（软质镜）: 电子支气管镜电子支气管镜 荧光支气管镜荧光支气管镜 超声支气管镜超声支气管镜 硬质支气管镜的发展简史 18911891年年RosenheimRosenheim首次将带有光源的金属管首次将带有光源的金属管插入气管，开创了气管内镜时代。插入气管，开创了气管内镜时代。 18941894年年 德国的德国的KirsteinKirstein医生，有意识地采医生，有意识地采用食管镜对喉部进行检查时，偶然将内镜插用食管镜对喉部进行检查时，偶然将内镜插
2、入气管，由此他开始系统地对气管进行直接入气管，由此他开始系统地对气管进行直接窥视研究。窥视研究。 1919世纪末，随着光源的发明，采用可卡因对世纪末，随着光源的发明，采用可卡因对气管进行局部麻醉方法的成熟以及内镜器械气管进行局部麻醉方法的成熟以及内镜器械的不断完善，为支气管镜的问世奠定了基础。的不断完善，为支气管镜的问世奠定了基础。硬质支气管镜的发展简史硬质支气管镜的发展简史 1897年德国的年德国的Gustav Killian医生（支气管镜之父），医生（支气管镜之父），首次将内镜通过喉直接对气道进行观察，进入两侧的主支首次将内镜通过喉直接对气道进行观察，进入两侧的主支气管，并能看到叶支气管水
3、平气管，并能看到叶支气管水平-支气管镜由此诞生。支气管镜由此诞生。硬质支气管镜的发展简史硬质支气管镜的发展简史 19621962年年 日本学日本学者者Shigeto Ikeda Shigeto Ikeda 将玻璃纤维导光照明将玻璃纤维导光照明方法引入到硬质支气方法引入到硬质支气管镜管镜-现代硬质现代硬质支气管镜的雏形支气管镜的雏形。硬支气管镜的构造硬支气管镜的构造p现代硬质支气管镜系统主要有镜体、杆状透现代硬质支气管镜系统主要有镜体、杆状透镜及光源三部分组成。镜及光源三部分组成。 硬质支气管镜手术的麻醉硬质支气管镜手术的麻醉 麻醉选择麻醉选择-全身麻醉为宜全身麻醉为宜对呼吸道具有明显的刺激作用
4、；插入气管时，需要患者尽可能的后仰头部和伸展颈部；术中突发意外性体动和咳嗽，有造成严重气管和喉损伤的高度可能硬支气管镜的插入方法硬支气管镜的插入方法直接插入法直接插入法1喉镜导入法喉镜导入法2软镜引导法软镜引导法3直接插入法直接插入法高频通气支持高频通气支持用低潮气量高频率机械呼吸维持气体交换的方法。用低潮气量高频率机械呼吸维持气体交换的方法。以气体的高速正压向气道内喷射提高肺泡的氧分压。以气体的高速正压向气道内喷射提高肺泡的氧分压。频率频率6010060100次次/ /分、吸呼比分、吸呼比1 1：1.51.5、潮气量、潮气量150ml150ml。呼吸道开放，可将空气带入气道，防止纯氧吸入，同
5、时呼吸道开放，可将空气带入气道，防止纯氧吸入，同时还能将二氧化碳排出，通气与吸引互不相扰还能将二氧化碳排出，通气与吸引互不相扰注意事项注意事项 有明显呼吸道功能损害的病人，在手术中容易发生气压有明显呼吸道功能损害的病人，在手术中容易发生气压伤、气胸和通气不足，不宜采用。伤、气胸和通气不足，不宜采用。在肥胖和肺顺应性降低的病人，则很难保证足够的肺通在肥胖和肺顺应性降低的病人，则很难保证足够的肺通气量，容易发生高碳酸血症和缺氧。气量，容易发生高碳酸血症和缺氧。在体格瘦小的小儿，发生气压伤和气胸的危险性增加，在体格瘦小的小儿，发生气压伤和气胸的危险性增加，亦应慎用。亦应慎用。使用喷射通气时，机体依赖
6、肺组织的被动回缩产生呼气，使用喷射通气时，机体依赖肺组织的被动回缩产生呼气，因此需要足够的呼气时间，以防止呼出气体受阻和高气因此需要足够的呼气时间，以防止呼出气体受阻和高气道压的形成。道压的形成。手术前必须对所需的设备和使用方法有充分的了解，并手术前必须对所需的设备和使用方法有充分的了解，并且应该由具有丰富经验的医师来操作。且应该由具有丰富经验的医师来操作。硬支气管镜与介入治疗方法的结合硬支气管镜与介入治疗方法的结合治疗方法选择治疗方法选择 腔内增生：高频电刀或冷冻切除病变，并以腔内增生：高频电刀或冷冻切除病变，并以APCAPC处理残端止血处理残端止血 。管腔外压或管壁型病变：如气管管壁软化塌
7、陷、管腔外压或管壁型病变：如气管管壁软化塌陷、瘢痕挛缩，采用支架或球囊扩张瘢痕挛缩，采用支架或球囊扩张 。混合病变，如管腔内肿瘤伴管壁外压，或瘢痕增混合病变，如管腔内肿瘤伴管壁外压，或瘢痕增生伴挛缩，需要联合应用以上方法。生伴挛缩，需要联合应用以上方法。 HF/APCHF/APC的技术设备的技术设备带有氩气发送装置带有氩气发送装置的高频电发生器的高频电发生器各种各种APCAPC电极电极高频电刀高频电刀/APC特点特点 切除病变同时止血切除病变同时止血 效率较高效率较高 灵活选择功率大小灵活选择功率大小 附件丰富附件丰富 失火可能失火可能 起搏器不适用起搏器不适用国产国产Kooland300设备
8、设备各种冷冻探头各种冷冻探头冷冻治疗的特点冷冻治疗的特点 安全性高安全性高 刺激肉芽生成程度轻刺激肉芽生成程度轻 适用范围广适用范围广 可灵活选择冻融或冻切可灵活选择冻融或冻切 出血出血球囊扩张球囊扩张支架置入支架置入 微波微波 近距放疗近距放疗 光动力光动力 激光激光 高频电高频电APC 机械切除机械切除 冷冻冷冻重度阻塞重度阻塞轻度阻塞轻度阻塞腔内增生腔内增生管腔外压管腔外压管壁损伤管壁损伤术中监测术中监测p心率、血氧饱和度p心律及血压、ST段分析p动脉血二氧化碳分压p神经肌肉监测并发症和处理并发症和处理 低氧血症：停止操作、加大吸入氧浓度、及时低氧血症：停止操作、加大吸入氧浓度、及时清理
9、气道、持续监测机体的氧合情况、保证清理气道、持续监测机体的氧合情况、保证SpOSpO2 2维持在正常范围内。维持在正常范围内。 全麻过程对血流动力学有一定影响，通常表现全麻过程对血流动力学有一定影响，通常表现为心率加快、血压升高，为心率加快、血压升高，10%10%18%18%的患者会出的患者会出现心电图现心电图STST段压低及室性心律失常。段压低及室性心律失常。 支气管痉挛：发生率为支气管痉挛：发生率为16.4%16.4%，是全身麻醉下非，是全身麻醉下非呼吸道内镜操作中支气管痉挛发生率的呼吸道内镜操作中支气管痉挛发生率的1010倍。倍。具有气道高反应性病史（如哮喘、支气管炎、具有气道高反应性病
10、史（如哮喘、支气管炎、吸烟嗜好）的患者，更易发生支气管痉挛。麻吸烟嗜好）的患者，更易发生支气管痉挛。麻醉深度不足是最常见原因。醉深度不足是最常见原因。并发症和处理并发症和处理心血管并发症：适度麻醉深度，小剂量肌松剂心血管并发症：适度麻醉深度，小剂量肌松剂避免呛咳，保证氧供，应用血管活性药避免呛咳，保证氧供，应用血管活性药 ，维持，维持血流动力学平稳血流动力学平稳大出血：停止治疗、清除血块、压迫止血、患大出血：停止治疗、清除血块、压迫止血、患侧卧位侧卧位气胸：在使用硬质支气管镜时，患者突发性意气胸：在使用硬质支气管镜时，患者突发性意外体动和咳嗽，能增加手术中发生气管撕裂和外体动和咳嗽，能增加手术
11、中发生气管撕裂和气胸的危险性。患者术后出现呼吸困难或气胸的危险性。患者术后出现呼吸困难或SpOSpO2 2难以维持正常，及时进行胸部难以维持正常，及时进行胸部x x线检查予以诊断。线检查予以诊断。术后护理术后护理去枕平卧，监测生命体征和氧饱和度，持续吸氧。去枕平卧，监测生命体征和氧饱和度，持续吸氧。患侧低位，防止出血进入健侧肺，术后患侧低位，防止出血进入健侧肺，术后4 4小时内禁小时内禁食、水，避免误吸；食、水，避免误吸；嘱患者少讲话，避免喉头水肿。嘱患者少讲话，避免喉头水肿。防治并发症（常见为喉部不适，声音嘶哑）防治并发症（常见为喉部不适，声音嘶哑） 气道阻塞和低氧 机械创伤（出血） 潜在的
12、麻醉药中毒 继发感染Case 1男性，男性，2929岁，胸闷憋气加重岁，胸闷憋气加重3 3个月，胸部个月，胸部CTCT示示右主支气管肿物。右主支气管肿物。病理：支气管类癌。病理：支气管类癌。硬质气管镜在硬质气管镜在气道内治疗的优势气道内治疗的优势保证治疗的安全、快速和有效保证治疗的安全、快速和有效p较大切取组织的通过性较大切取组织的通过性p光学活检钳和直接铲除光学活检钳和直接铲除p缩短时间意味着减少出血缩短时间意味着减少出血提供通气支持支架置入支架置入/ /取出和取异物取出和取异物拓宽道内介入治疗范围总总 结结 优点优点可以迅速清除大块病变组织，手术耗时更短、出血少、手术更安全；可明显改善操作中的通气管理，治疗能进行呼吸道吸引和控制呼吸道内出血；便于放置或调整气道支架，还可以用于支架或异物的取出 ；可对声门附近病变进行治疗。总总 结结 局限性局限性开放通气通气量不能保证且监测困难开放通气通气量不能保证且监测困难对麻醉等相关配合人员要求较高对麻醉等相关配合人员要求较高各叶支气管的病变无法用硬质气管镜各叶支气管的病变无法用硬质气管镜手术操作中硬质气管镜易损伤牙齿、舌手术操作中硬质气管镜易损伤牙齿、舌男性男性68岁，胸闷憋气加重岁，胸闷憋气加重3个月，胸部个月，胸部CT示右示右主支气管肿物。主支气管肿物。病理：腺样囊性癌。病理：腺样囊性癌。
