1、. 马金良马金良.q .1、胃十二指肠溃疡、胃十二指肠溃疡 约占一半，其中约占一半，其中3/4是指十二指肠溃疡。是指十二指肠溃疡。年龄超过年龄超过50岁，出血几率是青年人的岁，出血几率是青年人的5倍。大出血的溃疡多为慢倍。大出血的溃疡多为慢性溃疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。出血的严重程度，性溃疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。出血的严重程度，取决于被腐鉵的血管，静脉出血较为缓慢；动脉出血则呈搏动性取决于被腐鉵的血管，静脉出血较为缓慢；动脉出血则呈搏动性喷射喷射2、门静脉高压症、门静脉高压症 食管胃底曲张的静脉破裂出血多是肝硬化门食管胃底曲张的静脉破裂出血多是肝硬化门静脉高压的并发症
2、，约占静脉高压的并发症，约占25，是危及生命的上消化道大出血最，是危及生命的上消化道大出血最常见病因。食管、胃底的粘膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损常见病因。食管、胃底的粘膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损伤，也易被反流的胃液所腐鉵，加之门静脉系统内压力增高，导致伤，也易被反流的胃液所腐鉵，加之门静脉系统内压力增高，导致曲张静脉破裂，发生难以自止的大出血。出血常很突然，多表现为曲张静脉破裂，发生难以自止的大出血。出血常很突然，多表现为大量呕吐鲜血。大量呕吐鲜血。 上消化道大出血有下列五种常见的病因：上消化道大出血有下列五种常见的病因：.3、出血性胃炎、出血性胃炎 又称糜烂性胃炎或应激性溃疡，
3、约占又称糜烂性胃炎或应激性溃疡，约占5。病人。病人多有酗酒，服用非甾体类抗炎药物吲哚美辛（消炎痛）、阿司匹林多有酗酒，服用非甾体类抗炎药物吲哚美辛（消炎痛）、阿司匹林等。或肾上腺皮质激素药物史；也可以发生在休克、脓毒症、烧伤等。或肾上腺皮质激素药物史；也可以发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统的损伤后。表现为表浅的，大小不等的，、大手术和中枢神经系统的损伤后。表现为表浅的，大小不等的，多发的胃粘膜糜烂，底部常有活动性出血和血块，部分病例仅见弥多发的胃粘膜糜烂，底部常有活动性出血和血块，部分病例仅见弥漫性渗血，可导致大出血。漫性渗血，可导致大出血。4、胃癌、胃癌 约占约占24。癌组织缺
4、血坏死，表面发生糜烂或溃疡，。癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵鉵血管引起大出血。胃癌引起的上消化道大出血，黑粪类比呕血侵鉵血管引起大出血。胃癌引起的上消化道大出血，黑粪类比呕血更常见。更常见。5、胆道出血、胆道出血 各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二脂肠，统称胆道出血。最常见的病因是肝外伤，其他原再进入十二脂肠，统称胆道出血。最常见的病因是肝外伤，其他原因有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿，以及胆管结石、胆道蛔虫等引起因有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿，以及胆管结石、胆道蛔虫等引起的胆道感染。胆道出血三联症是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道
5、出血的胆道感染。胆道出血三联症是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血. 临临 床床 分分 析析.一、上消化道大出血的部位大致可分下列三区：一、上消化道大出血的部位大致可分下列三区：1、食管或胃底出血（曲张静脉破裂），一般很急，来势很猛，、食管或胃底出血（曲张静脉破裂），一般很急，来势很猛，一次出血量常达一次出血量常达5001000ml，常可引起休克。临床主要表现，常可引起休克。临床主要表现是呕血，单纯便血的较少。而且，常在积极采用非手术疗法的是呕血，单纯便血的较少。而且，常在积极采用非手术疗法的同时，短期内仍可反复呕血。同时，短期内仍可反复呕血。2、胃和十二指肠球部出血（溃疡、出血性胃炎、胃癌），虽
6、、胃和十二指肠球部出血（溃疡、出血性胃炎、胃癌），虽也很急，但一次出血量一般不超过也很急，但一次出血量一般不超过500ml，并发休克的较少。，并发休克的较少。临床上可以呕血为主，也可以便血为主。经过积极的非手术疗临床上可以呕血为主，也可以便血为主。经过积极的非手术疗法多能止血，但日后可再出血。法多能止血，但日后可再出血。3、球部以下出血（胆道出血），出血量一般不多，一次为、球部以下出血（胆道出血），出血量一般不多，一次为200300ml，很少引起休克。临床上表现以便血为主。采用积极，很少引起休克。临床上表现以便血为主。采用积极的非手术疗法后，出血可暂时停止，但常呈周期性复发，间隔的非手术疗法后
7、，出血可暂时停止，但常呈周期性复发，间隔期一般为期一般为12周。周。. 如果只从上消化道出血时的情况来判断出血的如果只从上消化道出血时的情况来判断出血的部位和病因是不够的，还必须从病史、体检、实验室检查等各部位和病因是不够的，还必须从病史、体检、实验室检查等各方面进行分析，从而得出正确的诊断。方面进行分析，从而得出正确的诊断。需注意的是：需注意的是：.二、病史二、病史1、消化性溃疡病人进食和服用制酸药可缓解上腹部疼痛，、消化性溃疡病人进食和服用制酸药可缓解上腹部疼痛，或过去曾经内镜或或过去曾经内镜或X线检查证明有胃十二指肠溃疡；线检查证明有胃十二指肠溃疡；2、肝硬化、门静脉高压症病人常有大量嗜
8、酒、肝炎或血吸、肝硬化、门静脉高压症病人常有大量嗜酒、肝炎或血吸虫病史，或过去曾经虫病史，或过去曾经X线或内镜检查有食管静脉曲张；线或内镜检查有食管静脉曲张；3、进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤；、进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤；4、出血性胃炎常有服用破坏胃粘膜屏障和损伤胃粘膜的药、出血性胃炎常有服用破坏胃粘膜屏障和损伤胃粘膜的药物，如阿司匹林等非甾体类和固醇类药物史，也易发生在严物，如阿司匹林等非甾体类和固醇类药物史，也易发生在严重创伤、大手术、重度感染和休克等应激状态时。重创伤、大手术、重度感染和休克等应激状态时。 .三、体检包括：三、体检包括： 1、仔细检查鼻咽部，以排除来自鼻
9、咽部咽下的血液、仔细检查鼻咽部，以排除来自鼻咽部咽下的血液 2、发现有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大也不很、发现有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大也不很明显的病人，尤其在大出血后，门静脉系统内血量减少，脾可能明显的病人，尤其在大出血后，门静脉系统内血量减少，脾可能暂时缩小，不易暂时缩小，不易 及，常能增加诊断上的困难。及，常能增加诊断上的困难。 3、肝内胆道出血多有类似胆绞痛的剧烈上腹部疼痛的前驱症状，、肝内胆道出血多有类似胆绞痛的剧烈上腹部疼痛的前驱症状，右上腹多有不同程度的压痛，甚至可触及肿大的胆囊右上腹多有不同程度的压痛，甚至可触及肿大的胆囊 4、感染性胆道出血，同时伴
10、有寒战、高热、并伴有黄疸，这些、感染性胆道出血，同时伴有寒战、高热、并伴有黄疸，这些症状综合在一起，就能明确诊断。症状综合在一起，就能明确诊断。.四、实验室检查需作：四、实验室检查需作：1、血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、嗜中性粒细胞计数、血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、嗜中性粒细胞计数2、肝功能试验、肝功能试验3、凝血功能、凝血功能4、血液生化、血液生化.五、经过以上的临床分析，如果仍不能确定大出血的病因，再考虑五、经过以上的临床分析，如果仍不能确定大出血的病因，再考虑一些少见的外科疾病如贲门粘膜撕裂综合症、食管裂孔疝、胃壁动脉一些少见的外科疾病如贲门粘膜撕裂综合症、食管裂孔疝、胃壁动脉
11、瘤、胃息肉等的同时，仍应在上述的五种常见病因中多予探讨。临床瘤、胃息肉等的同时，仍应在上述的五种常见病因中多予探讨。临床经验证明，在这种情况下，尤以下列四种病因存在的可能性最大：经验证明，在这种情况下，尤以下列四种病因存在的可能性最大：1、临床上没有症状的溃疡，大多是十二指肠溃疡、临床上没有症状的溃疡，大多是十二指肠溃疡2、门静脉高压症，食管静脉曲张不明显，也没有肝硬化的明显体征、门静脉高压症，食管静脉曲张不明显，也没有肝硬化的明显体征3、出血性胃炎、出血性胃炎4、无症状的早期胃癌，大多由小弯溃疡转变而来。、无症状的早期胃癌，大多由小弯溃疡转变而来。 在这四种病因中，最需要鉴别的仍然是食管、胃
12、底曲张静脉的破在这四种病因中，最需要鉴别的仍然是食管、胃底曲张静脉的破裂出血与胃或十二指溃疡的出血裂出血与胃或十二指溃疡的出血 .辅助检查：辅助检查：1、鼻胃管或三腔管检查、鼻胃管或三腔管检查2、内镜检查、内镜检查3、选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影、选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影 内镜检查如未能发现出血病因，尤其是胃内有大量血和血块影响内镜视野时，如果出血速度每分钟大于0.5ml，可作选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影。如发现造影剂出血管、有血管畸形或肿瘤血管影像，对于急诊手术前定位诊断很有意义，也可以经动脉导管注入血管加压素控制出血4、X线钡餐检查线钡餐检查 对于没有内镜检查条件、内镜检查
13、未发现或不能确定出血病变时，应在出血停止后3648小时进行X线钡餐检查。5、核素检查、核素检查 常用静脉注射99m锝标记的红细胞，行腹部扫描，只要出血速度每分钟达0.050.1ml,核素就能聚积在血管溢出部位显像，对确定胃肠道出血相当敏感，但定位的精确性有限，因此常作为选择性腹腔内脏动脉造影前的筛选手段。.1、初步处理、初步处理（1）应迅速建立两条静脉通道，其中一条最好是经颈内静脉或）应迅速建立两条静脉通道，其中一条最好是经颈内静脉或锁骨下静脉达上腔静脉之途径，以便监测中心静脉压。锁骨下静脉达上腔静脉之途径，以便监测中心静脉压。（2）先滴注平衡盐溶液入血浆代用品，同时进行血型鉴定、交）先滴注平
14、衡盐溶液入血浆代用品，同时进行血型鉴定、交叉配血，备够可能需要的全血或袋装红细胞。留置导尿管观察每叉配血，备够可能需要的全血或袋装红细胞。留置导尿管观察每小时尿量。小时尿量。（3）每）每1530分钟测定血压、脉率，结合对出血量和出血特点以分钟测定血压、脉率，结合对出血量和出血特点以及尿量的观察和中心静脉压的监测，可作为补液、输血速度和量及尿量的观察和中心静脉压的监测，可作为补液、输血速度和量较可靠的指标。较可靠的指标。（4）如果在）如果在4560分钟内输入平衡盐液分钟内输入平衡盐液15002000ML后血压、后血压、脉率仍不稳定，说明失血量很大或继续出血。此时，除继续用电脉率仍不稳定，说明失血
15、量很大或继续出血。此时，除继续用电解质溶液与胶体溶液量的比例以解质溶液与胶体溶液量的比例以34：1为宜。大量输入平衡盐溶为宜。大量输入平衡盐溶液使血液稀释，有利于改善微循环，但要维持血细胞比容不低于液使血液稀释，有利于改善微循环，但要维持血细胞比容不低于30%。 处处 理理 原原 则则.2、病因处理、病因处理（1）治疗消化性溃疡出血的抑酸药物包括）治疗消化性溃疡出血的抑酸药物包括H2受体拮抗剂（）受体拮抗剂（）西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁）和质子泵抑制剂（奥美拉西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁）和质子泵抑制剂（奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑）等。唑、兰索拉唑、泮托拉唑）等。（2）对由于门静脉高压症引
16、起的食管、胃底曲张静脉破裂）对由于门静脉高压症引起的食管、胃底曲张静脉破裂的大出血，应视肝功能的情况来决定处理方法。的大出血，应视肝功能的情况来决定处理方法。（3）绝大多数出血性胃炎可由非手术治疗止血。）绝大多数出血性胃炎可由非手术治疗止血。（4）胆道出血。）胆道出血。.3、由于各种止血方法的不断改进，约、由于各种止血方法的不断改进，约80%的上消化道出血病人的上消化道出血病人可经非手术疗法达到止血目的。对部位不明的上消化道大出血，可经非手术疗法达到止血目的。对部位不明的上消化道大出血，经过积极的处理后，急性出血仍不能得到有效控制，且血压、脉经过积极的处理后，急性出血仍不能得到有效控制，且血压
17、、脉率不稳定、应早期进行剖腹探查。急诊手术的首要目标是止血，率不稳定、应早期进行剖腹探查。急诊手术的首要目标是止血，若条件允许，可对原发病做治愈性手术。若条件允许，可对原发病做治愈性手术。 术中应按顺序全面仔细检查。首先检查常见出血部位胃和十二指术中应按顺序全面仔细检查。首先检查常见出血部位胃和十二指肠；第二步检查有无肝硬化和脾肿大，同时注意胆囊和胆总管情肠；第二步检查有无肝硬化和脾肿大，同时注意胆囊和胆总管情况；第三步检查空肠上段。经过上述检查仍未发现病变，而胃或况；第三步检查空肠上段。经过上述检查仍未发现病变，而胃或十二指肠内确有积血，应纵行切开胃前壁，进行胃腔探查。切口十二指肠内确有积血
18、，应纵行切开胃前壁，进行胃腔探查。切口应有足够长度以便在直视下检查胃壁的所有部位，并能判断出血应有足够长度以便在直视下检查胃壁的所有部位，并能判断出血是否来自食管或十二指肠。术中内镜检查有助于找到出血部位。是否来自食管或十二指肠。术中内镜检查有助于找到出血部位。找不到出血原因时，不宜盲目作胃大部分切除术。还应特别警惕找不到出血原因时，不宜盲目作胃大部分切除术。还应特别警惕可能存在数个出血灶，故在决定术式时要避免遗漏。可能存在数个出血灶，故在决定术式时要避免遗漏。.预预 防防 颅脑损伤，体表烧伤面积颅脑损伤，体表烧伤面积 30%，呼吸衰竭需要机械辅助呼吸或，呼吸衰竭需要机械辅助呼吸或凝血障碍的病
19、人，经鼻胃管灌注抗酸药或硫糖铝，静脉滴注凝血障碍的病人，经鼻胃管灌注抗酸药或硫糖铝，静脉滴注H2受体受体拮抗剂对预防上消化道出血有效。奥美拉唑能预防和治疗长期服用拮抗剂对预防上消化道出血有效。奥美拉唑能预防和治疗长期服用非甾体抗炎药物引起的胃、十二肠溃疡出血。门静脉高压症没有出非甾体抗炎药物引起的胃、十二肠溃疡出血。门静脉高压症没有出血史者，一般不主张分流手术。食管静脉曲张严重，有出血危险者，血史者，一般不主张分流手术。食管静脉曲张严重，有出血危险者，口服心得安可减缓心率，对预防出血有一定效果。为了预防门静脉口服心得安可减缓心率，对预防出血有一定效果。为了预防门静脉高压症食管和胃底静脉再出血，
20、可酌情选用经内镜结扎曲张静脉、高压症食管和胃底静脉再出血，可酌情选用经内镜结扎曲张静脉、分流术或断流术等方法。分流术或断流术等方法。. 下消化道大出血下消化道大出血便血通常提示为下消化道大出血（便血通常提示为下消化道大出血（massive bleeding from the lower alinentary tract）.。与不消化道出血不同，多。与不消化道出血不同，多数下消化道出血相对缓慢，或呈间歇性，约数下消化道出血相对缓慢，或呈间歇性，约80%的出血能自的出血能自行停止。行停止。1、小肠出血、小肠出血 小肠出血（小肠出血（bleeding in the small intestine）并
21、不常见，可为无痛性，定位有一定难度。常见的病因并不常见，可为无痛性，定位有一定难度。常见的病因（1）血管发育异常（血管发育异常（angiodysplasia）:这类直径这类直径315MM的血管的血管病变可发生在胃、十二指肠、小肠和结肠。出血的特点常呈病变可发生在胃、十二指肠、小肠和结肠。出血的特点常呈急性，且反复发作。（急性，且反复发作。（2）憩室（）憩室（diverticulum）:当小动脉当小动脉破入憩室时，引起憩室出血。憩室出血的发生率为破入憩室时，引起憩室出血。憩室出血的发生率为31%。经。经直肠排出较为鲜红或栗色血液，可能伴有直立体位低血压。直肠排出较为鲜红或栗色血液，可能伴有直立体
22、位低血压。憩室出血很少表现为缓慢出血或仅为大便潜血。出血可自行憩室出血很少表现为缓慢出血或仅为大便潜血。出血可自行停止，但再出血率达停止，但再出血率达20%30%。（。（3）良性肿瘤：小肠良性）良性肿瘤：小肠良性肿瘤少见，有临床症状的仅占肿瘤少见，有临床症状的仅占6%，以出血为主要表现的更，以出血为主要表现的更罕见。术前确诊率很低。罕见。术前确诊率很低。.辅助检查辅助检查 选择性肠系膜上动脉造影、选择性肠系膜上动脉造影、CT及术中内镜检查，及术中内镜检查，可能对小肠出血病变做出定位诊断。可能对小肠出血病变做出定位诊断。X线钡餐检查对定位诊断线钡餐检查对定位诊断也有一定帮助。当出血缓慢时，也有一
23、定帮助。当出血缓慢时，99M锝标记的红细胞腹部扫描锝标记的红细胞腹部扫描有定位诊断价值。另外，经口吞入末端系适当重物的细塑胶管，有定位诊断价值。另外，经口吞入末端系适当重物的细塑胶管，导管随胃肠蠕动逐步向小肠推进。一旦自塑胶管抽得血液，即导管随胃肠蠕动逐步向小肠推进。一旦自塑胶管抽得血液，即可经塑胶管注入造影剂作小肠造影有助于出血病变定位。可经塑胶管注入造影剂作小肠造影有助于出血病变定位。治疗治疗 初步处理同上消化道大出血。对于血管发育异常，可选初步处理同上消化道大出血。对于血管发育异常，可选用内镜治疗、动脉栓塞或手术切除。憩室和肿瘤出血则宜选择用内镜治疗、动脉栓塞或手术切除。憩室和肿瘤出血则
24、宜选择手术切除术。手术切除术。.2、结肠直肠出血、结肠直肠出血 结肠直肠出血（结肠直肠出血（colorectal bleeding）约）约占消化道出血的占消化道出血的10%20%，多为中、老年病人。最常见的病因，多为中、老年病人。最常见的病因是癌和血管发育异常，其次为憩室病，其他少见的出血性疾病是癌和血管发育异常，其次为憩室病，其他少见的出血性疾病包括溃疡性结肠炎、痔、包括溃疡性结肠炎、痔、crohn病、感染性大肠炎和放射性直肠病、感染性大肠炎和放射性直肠炎等。结肠直肠出血可能突然发生，通常表现为鲜血便，可伴炎等。结肠直肠出血可能突然发生，通常表现为鲜血便，可伴血块或栗色血液。右半结肠的小量出
25、血也可有血块或栗色血液。右半结肠的小量出血也可有 黑粪症。黑粪症。.辅助检查辅助检查 如果持续活动性出血，肠系膜动脉造影检查，常如果持续活动性出血，肠系膜动脉造影检查，常可发现出血来自结肠憩室（右结肠占可发现出血来自结肠憩室（右结肠占32%，降结肠占，降结肠占21%，乙，乙状结肠占状结肠占35%），或其他出血性疾病，也可同时行靶血管栓塞），或其他出血性疾病，也可同时行靶血管栓塞治疗。在出血间歇期，聚乙二醇（治疗。在出血间歇期，聚乙二醇（MACROGOL）通便后，行）通便后，行纤维结肠镜检查，诊断符合率有的可达纤维结肠镜检查，诊断符合率有的可达70%，也可同时经内镜，也可同时经内镜治疗。但当结肠
26、有活动性出血时，影响结肠镜的视野，因此内治疗。但当结肠有活动性出血时，影响结肠镜的视野，因此内镜检查无诊断价值。钡剂灌肠检查对憩室病、肿瘤的诊断有重镜检查无诊断价值。钡剂灌肠检查对憩室病、肿瘤的诊断有重要意义。放射性核素扫描的敏感性和特异性尚有争论。要意义。放射性核素扫描的敏感性和特异性尚有争论。.治疗和预后治疗和预后 初期处理包括输注平衡盐溶液及用血浆代用初期处理包括输注平衡盐溶液及用血浆代用品，必要时输浓缩红细胞。选择性动脉插管滴注血管加压素，品，必要时输浓缩红细胞。选择性动脉插管滴注血管加压素，或栓塞靶血管有止血效果。经内镜电凝可治疗血管发育异常。或栓塞靶血管有止血效果。经内镜电凝可治疗血管发育异常。与上消化道出血不同，下消化道出血需要手术治疗的达与上消化道出血不同，下消化道出血需要手术治疗的达15%，急诊病人死亡率仅急诊病人死亡率仅5%。如果因其他疾病住院后发生的下消化。如果因其他疾病住院后发生的下消化道大出血的病人，死亡率可能要增加道大出血的病人，死亡率可能要增加5倍。由于下消化道出血倍。由于下消化道出血多为老年病人，该因素使死亡率增加到多为老年病人，该因素使死亡率增加到20%。
