1、气管切开患者病情评估与护理新进展 12气管切开的概念 气管切开气管切开又称气管造口术，是一种急救手术，用于又称气管造口术，是一种急救手术，用于解除呼吸道阻塞引起的呼吸困难。解除呼吸道阻塞引起的呼吸困难。 气管切开气管切开是将颈段气管前壁切开，通过切口将适当是将颈段气管前壁切开，通过切口将适当大小的气管套管插入气管，病人可以直接经气管套大小的气管套管插入气管，病人可以直接经气管套管进行呼吸。管进行呼吸。3气管切开目的1.1.预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅2.2.对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻
2、腔分泌物的误吸入肺鼻腔分泌物的误吸入肺 3.3.便于呼吸道分泌物的吸引，预防肺部感染便于呼吸道分泌物的吸引，预防肺部感染4.4.为机械通气提供一封闭的通道为机械通气提供一封闭的通道5.5.咽喉部手术时为保持呼吸道通畅也常行预防性气管咽喉部手术时为保持呼吸道通畅也常行预防性气管切开。切开。4气管切开特点（优点）多易于固定且较安全多易于固定且较安全能耐受，适于长期需要人工气道的病人能耐受，适于长期需要人工气道的病人易于口腔护理易于口腔护理病人可经口进食病人可经口进食导管较短，管腔较大，易于吸痰导管较短，管腔较大，易于吸痰 解剖死腔相对减小，气道阻力小解剖死腔相对减小，气道阻力小易于鼻咽部分泌物的引
3、流易于鼻咽部分泌物的引流5气管切开特点（缺点）操作复杂操作复杂, ,创伤较大创伤较大局部伤口需特殊护理局部伤口需特殊护理痊愈后颈部留有瘢痕痊愈后颈部留有瘢痕并发症较多并发症较多 出血、皮下气肿或纵膈气肿出血、皮下气肿或纵膈气肿 气胸、切口感染气胸、切口感染不能多次重复进行不能多次重复进行6气管切开术适应症1 1、手术情况下的气管切开、手术情况下的气管切开 为了配合口腔、咽腔等部位的手术顺利进行，为了配合口腔、咽腔等部位的手术顺利进行，必要的气管切开可以避免血液向下流入呼吸道而阻必要的气管切开可以避免血液向下流入呼吸道而阻塞呼吸，使术中呼吸道通畅。如喉塞呼吸，使术中呼吸道通畅。如喉CaCa，喉肿
4、瘤，口，喉肿瘤，口腔，颌面大手术、鼻咽部巨大纤维血管瘤等手术常腔，颌面大手术、鼻咽部巨大纤维血管瘤等手术常常是最先引起气管切开，然后再行肿瘤切除。常是最先引起气管切开，然后再行肿瘤切除。72 2、抢救性气管切开、抢救性气管切开 如颅脑及胸部损伤，急性有机磷中毒等危重病如颅脑及胸部损伤，急性有机磷中毒等危重病人，当出现呼吸道梗阻，全身缺氧时，可施行抢救人，当出现呼吸道梗阻，全身缺氧时，可施行抢救性气管切开。性气管切开。83 3、预防性气管切开、预防性气管切开 常常是预防外科手术并发症。近年来外科专业常常是预防外科手术并发症。近年来外科专业发展较快，手术的适应年龄越来越大，手术的范围发展较快，手术
5、的适应年龄越来越大，手术的范围也在扩大，手术难度，手术创伤不断增加，从而导也在扩大，手术难度，手术创伤不断增加，从而导致手术麻醉时间延长。致手术麻醉时间延长。 由于手术创伤增加，术后出现并发症的病人也由于手术创伤增加，术后出现并发症的病人也相应增多，主要表现为呼吸道分泌物增多，排痰无相应增多，主要表现为呼吸道分泌物增多，排痰无力，血液中力，血液中 氧分压下降，二氧化碳分压上升。为氧分压下降，二氧化碳分压上升。为保证手术成功，常常先进行气管切开，以减少呼吸保证手术成功，常常先进行气管切开，以减少呼吸道并发症。如阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。道并发症。如阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。94 4、外伤性气管切
6、开、外伤性气管切开 由于外伤病人病情较为严重，常伴有呼吸道梗由于外伤病人病情较为严重，常伴有呼吸道梗阻，出现呼吸困难或昏迷。严重的外伤可直接或间阻，出现呼吸困难或昏迷。严重的外伤可直接或间接影响呼吸功能，威胁病人的生命安全，为保障呼接影响呼吸功能，威胁病人的生命安全，为保障呼吸道通畅，必须施行气管切开。吸道通畅，必须施行气管切开。 如：喉外伤发生的呼吸道梗阻应及早行气管切如：喉外伤发生的呼吸道梗阻应及早行气管切开术，不仅可以预防性解除呼吸困难，还可以使喉开术，不仅可以预防性解除呼吸困难，还可以使喉部伤口得到休息，有利于早日愈合。部伤口得到休息，有利于早日愈合。105 5、治疗性气管切开、治疗性
7、气管切开 对各种原因导致的昏迷和无自主呼吸的病人应对各种原因导致的昏迷和无自主呼吸的病人应施行治疗性气管切开，它有利于维持呼吸道正常节施行治疗性气管切开，它有利于维持呼吸道正常节律，并防止肺部感染。律，并防止肺部感染。 治疗性气管切开已经成为治疗老年性呼吸系统治疗性气管切开已经成为治疗老年性呼吸系统疾病的一项重要手段。当老年人出现多器官功能不疾病的一项重要手段。当老年人出现多器官功能不全时，肺储备功能下降，常出现痰滞留。在应用各全时，肺储备功能下降，常出现痰滞留。在应用各种治疗方法效果不佳时，对呼吸衰竭，肺气肿等应种治疗方法效果不佳时，对呼吸衰竭，肺气肿等应及时施行气管切开，吸出呼吸道滞留的分
8、泌物，迅及时施行气管切开，吸出呼吸道滞留的分泌物，迅速缓解全身缺氧状态。速缓解全身缺氧状态。116 6、长期使用呼吸机气管切开、长期使用呼吸机气管切开 用呼吸机治疗各种原因引起的呼吸衰竭，是近用呼吸机治疗各种原因引起的呼吸衰竭，是近年来抢救危重病人的常用方法，尤其是年来抢救危重病人的常用方法，尤其是ICUICU，使用，使用呼吸机时间较长的病人，气管切开不仅保证了病人呼吸机时间较长的病人，气管切开不仅保证了病人使用呼吸机，而且兼有吸痰，保持呼吸道通畅和控使用呼吸机，而且兼有吸痰，保持呼吸道通畅和控制呼吸道感染的双重作用。所以器官切开术有时是制呼吸道感染的双重作用。所以器官切开术有时是呼吸机治疗的
9、必备条件。呼吸机治疗的必备条件。12气管切开的禁忌证 某些严重的出血性疾病 气管切开以下占位性的病变所致的呼吸道梗阻。13v中枢性呼吸障碍中枢性呼吸障碍 由于颅内压升高、脑干挫裂伤或后颅窝血肿引起由于颅内压升高、脑干挫裂伤或后颅窝血肿引起脑干动态轴性移位或脑干内血肿的影响，使延髓脑干动态轴性移位或脑干内血肿的影响，使延髓呼吸中枢、脑干及大脑高级呼吸中枢控制通路受呼吸中枢、脑干及大脑高级呼吸中枢控制通路受到干扰而引起。到干扰而引起。v周围性呼吸障碍周围性呼吸障碍 由于各种原因引起呼吸道阻塞、通气不足引起。由于各种原因引起呼吸道阻塞、通气不足引起。14v气管切开术虽不能治疗其原有疾病，但可防止呼气
10、管切开术虽不能治疗其原有疾病，但可防止呼吸障碍所引起的一系列病理生理改变，延长生命，吸障碍所引起的一系列病理生理改变，延长生命，使其有机会得到进一步治疗。使其有机会得到进一步治疗。v气管切开术后，吸入气流不经鼻腔、鼻咽、口咽、气管切开术后，吸入气流不经鼻腔、鼻咽、口咽、喉部而直接吸入肺部，从而大大降低了上呼吸道喉部而直接吸入肺部，从而大大降低了上呼吸道阻力和呼吸道无效腔，在相同的呼吸潮气量情况阻力和呼吸道无效腔，在相同的呼吸潮气量情况下，既可增加有效的气体交换量，又可减少耗氧下，既可增加有效的气体交换量，又可减少耗氧量改善呼吸功能。量改善呼吸功能。15气管切开患者病情评估v1 1、评估患者的一
11、般情况，包括姓名、年龄、意识、评估患者的一般情况，包括姓名、年龄、意识、呼吸、脉搏、血压等生命体征情况、血氧饱和度、呼吸、脉搏、血压等生命体征情况、血氧饱和度、心理状态、合作程度。心理状态、合作程度。v2 2、有无呼吸困难及缺氧程度。、有无呼吸困难及缺氧程度。v3 3、气管套管是否通畅，分泌物的性质、颜色及、气管套管是否通畅，分泌物的性质、颜色及量量 v4 4、气管套管周围皮肤情况及敷料情况。、气管套管周围皮肤情况及敷料情况。v5 5、气囊压力。、气囊压力。16气管切开套管17气管切开的方式v常规气管切开术常规气管切开术v环甲膜切开术环甲膜切开术v经皮气管切开术经皮气管切开术v微创气管切开术微
12、创气管切开术 18气管切开的位置 一般在第一般在第2 2和第和第3 3或第或第3 3和第和第4 4气管气管环之间作切口插环之间作切口插入气管套管以形入气管套管以形成人工通道成人工通道19气管切开术前准备1 1、备齐急救药品和物品，如气管套管、气管扩张、备齐急救药品和物品，如气管套管、气管扩张器、外科手术剪、止血钳、换药用具与敷料、器、外科手术剪、止血钳、换药用具与敷料、生理盐水、吸引器、手电筒等都应备齐，并妥生理盐水、吸引器、手电筒等都应备齐，并妥为存放，以备急需。为存放，以备急需。2 2、患者体位准备：仰卧位，肩下垫以枕头，使头、患者体位准备：仰卧位，肩下垫以枕头，使头呈正中后仰位，不能仰卧
13、者可以取坐位或半卧呈正中后仰位，不能仰卧者可以取坐位或半卧位。位。20气管切开术前准备3 3、准备扩张气管切开包、准备扩张气管切开包1 1个，术前保持病人安静、个，术前保持病人安静、平卧，躁动病人可用镇静药物，持续心电监护监平卧，躁动病人可用镇静药物，持续心电监护监测病人血压、脉搏、心电图及血氧饱和度，清理测病人血压、脉搏、心电图及血氧饱和度，清理气道，充分吸痰，对有气管插管的病人将气囊放气道，充分吸痰，对有气管插管的病人将气囊放气将气管导管退出距门齿气将气管导管退出距门齿14cm14cm左右，再进行操作，左右，再进行操作，以避免穿刺扎入气囊或气管导管中而误认为气管以避免穿刺扎入气囊或气管导管
14、中而误认为气管穿刺成功。原用呼吸机的病人，将氧浓度上升到穿刺成功。原用呼吸机的病人，将氧浓度上升到100%100%，调整呼吸机参数，以补偿漏气。，调整呼吸机参数，以补偿漏气。2122气管切开术后护理常规 一、一、一般护理一般护理 将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在室内，室温保持在20-2420-24，湿度保持在，湿度保持在5050-60%-60%，气管套口覆盖气管套口覆盖2-42-4层湿纱布层湿纱布 ，室内经常洒水，或，室内经常洒水，或应用加湿器，定时以紫外线消毒室内空气，每天应用加湿器，定时以紫外线消毒室内空气，每天按时通风。按时通风。2
15、3无半坐卧位禁忌症无半坐卧位禁忌症床头抬高床头抬高30304545度度气管切开术后护理常规 病人体位：气管切开术后应抬高床头病人体位：气管切开术后应抬高床头30-4530-45度，头部位置不易过高、过低，给患者度，头部位置不易过高、过低，给患者翻身时应头颈躯干处于同一轴线，防止套管旋翻身时应头颈躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度过大，手术当天嘱病人不要过多变换体转角度过大，手术当天嘱病人不要过多变换体位，套管固定颈部松紧以一指为度；位，套管固定颈部松紧以一指为度；24气管切开术后护理常规 备齐急救药品和物品，必要时置于床头。备齐急救药品和物品，必要时置于床头。如：气管套管、气管扩张器、外科手术
16、剪、止血如：气管套管、气管扩张器、外科手术剪、止血钳、换药用具与敷料、生理盐水、吸引器、手电钳、换药用具与敷料、生理盐水、吸引器、手电筒等都应备齐，并妥为存放，以备急需。筒等都应备齐，并妥为存放，以备急需。 护士了解气管套管的结构，以免危急时因护士了解气管套管的结构，以免危急时因慌忙而造成错误。慌忙而造成错误。25气管切开术后护理常规 气管套管以两条系带固定于颈部。套管的系气管套管以两条系带固定于颈部。套管的系带要打死结，松紧适宜，以容带要打死结，松紧适宜，以容1 1指为宜。并注意预指为宜。并注意预防气管套管的气囊破裂或滑脱，定时监测气囊压防气管套管的气囊破裂或滑脱，定时监测气囊压力，以免连续
17、过长时间压迫造成气管黏膜缺血坏力，以免连续过长时间压迫造成气管黏膜缺血坏死。死。 密切观察患者的呼吸情况，及时吸出呼吸密切观察患者的呼吸情况，及时吸出呼吸道分泌物，观察套管是否通畅。道分泌物，观察套管是否通畅。 26 二、吸痰的护理二、吸痰的护理（1 1）气管切开治疗盘一般）气管切开治疗盘一般4 4小时更换一次，如果有小时更换一次，如果有被污染或浸湿时，应立即更换。被污染或浸湿时，应立即更换。（2 2）吸痰动作要轻柔迅速，减少对气管壁的损伤。）吸痰动作要轻柔迅速，减少对气管壁的损伤。一般选用软硬度适中、表面光滑、吸痰管的外径一般选用软硬度适中、表面光滑、吸痰管的外径不能超过套管内径的不能超过套
18、管内径的1/21/2。 （3 3）吸痰时注意无菌操作。）吸痰时注意无菌操作。气管切开术后护理常规 27气管切开术后护理常规 （4 4）吸痰过程中要密切观察病人病情）吸痰过程中要密切观察病人病情, ,如心率如心率, ,呼吸呼吸, ,血压血压, ,血氧饱和度有明显改变时血氧饱和度有明显改变时, ,应立即停应立即停止吸痰，及时报告医生。止吸痰，及时报告医生。 （5 5）吸痰插入不顺或有阻力时应分析原因不）吸痰插入不顺或有阻力时应分析原因不可粗暴盲目插入。可粗暴盲目插入。28气管切开术后护理常规 三、切口护理三、切口护理 1. 1.保持切口清洁干燥，外套管下垫纱布，保持切口清洁干燥，外套管下垫纱布，经
19、常更换，保持清洁，每日更换纱布经常更换，保持清洁，每日更换纱布2-42-4次。次。（如雾化吸入时致纱布潮湿、或吸痰时污染，（如雾化吸入时致纱布潮湿、或吸痰时污染，应及时更换）应及时更换） 29气管切开术后护理常规 2 2、气管套管护理、气管套管护理 严密观察气切处有无渗血，切口周围的皮肤有严密观察气切处有无渗血，切口周围的皮肤有无皮下气肿，气管套管脱出、阻塞，外套管固定要无皮下气肿，气管套管脱出、阻塞，外套管固定要适宜，每班护士及时检查固定有无松动，固定带松适宜，每班护士及时检查固定有无松动，固定带松紧度以能够穿过一指为宜，过松可能套管脱出，过紧度以能够穿过一指为宜，过松可能套管脱出，过紧将引
20、起不适宜刺激患者反复咳嗽。紧将引起不适宜刺激患者反复咳嗽。30气管切开换药v核对患者，评估病情、意识、活动度、气管切开情核对患者，评估病情、意识、活动度、气管切开情况、套管有无脱出迹象、病房环境况、套管有无脱出迹象、病房环境 。v患者准备：做好解释，说明气管切开换药的目的患者准备：做好解释，说明气管切开换药的目的v用物准备：无菌盘（用物准备：无菌盘（换药碗换药碗2 2个、无菌镊子个、无菌镊子2 2把、酒把、酒精棉球或碘伏棉球、无菌纱布、无菌剪刀）精棉球或碘伏棉球、无菌纱布、无菌剪刀），并按，并按顺序合理放于治疗车上。顺序合理放于治疗车上。31 1 1、洗手，戴口罩；推治疗车携用物至床旁，再次核
21、对；、洗手，戴口罩；推治疗车携用物至床旁，再次核对；2 2、安置去枕仰卧位，充分暴露颈部，去除导联线等，使操作、安置去枕仰卧位，充分暴露颈部，去除导联线等，使操作视野清晰；视野清晰；3 3、换药前充分吸痰，并观察气道是否通畅，防止换药时痰液、换药前充分吸痰，并观察气道是否通畅，防止换药时痰液污染；污染；4 4、检查气管切开套管位置是否居中，气囊是否充盈，固定带、检查气管切开套管位置是否居中，气囊是否充盈，固定带松紧度是否适宜，防止操作过程中因牵拉而使导管脱出；松紧度是否适宜，防止操作过程中因牵拉而使导管脱出；5 5、取一把镊子取下患者气管切开处原污敷料，置于弯盘中；、取一把镊子取下患者气管切开
22、处原污敷料，置于弯盘中；6 6、观察气管切开伤口有无红肿、分泌物以及有无皮下气肿；、观察气管切开伤口有无红肿、分泌物以及有无皮下气肿；327 7、使用酒精棉球擦拭伤口周围皮肤（顺序：清洁伤口从内、使用酒精棉球擦拭伤口周围皮肤（顺序：清洁伤口从内向外，污染伤口从外向内）；向外，污染伤口从外向内）；8 8、取另一把镊子将无菌剪口纱布垫于套管柄下；、取另一把镊子将无菌剪口纱布垫于套管柄下；9 9、调节套管系带松紧度，以伸进一手指为宜；、调节套管系带松紧度，以伸进一手指为宜；1010、再次检查气管切开套管位置是否居中，气囊是否充盈，、再次检查气管切开套管位置是否居中，气囊是否充盈，固定带松紧度，必要时
23、给予吸痰；固定带松紧度，必要时给予吸痰；1111、再次核对，恢复患者原体位或舒适卧位，整理衣服及床、再次核对，恢复患者原体位或舒适卧位，整理衣服及床单位；单位；1212、处理用物，洗手，记录。、处理用物，洗手，记录。33气管切开术后护理常规 四、饮食的护理四、饮食的护理 除了靠静脉补给营养外，术后无吞咽和意识障碍除了靠静脉补给营养外，术后无吞咽和意识障碍的病人，的病人，2424小时后可以进流质饮食，给予高蛋白、高小时后可以进流质饮食，给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食。气管切开术后初期，患者尚热量、高维生素的饮食。气管切开术后初期，患者尚不能适应气管套管对气管壁的刺激，常出现痉挛性咳不能适应气
24、管套管对气管壁的刺激，常出现痉挛性咳嗽，使腹压增高，极易引起呕吐。此时，喂入的食物嗽，使腹压增高，极易引起呕吐。此时，喂入的食物应量少而稀，应量少而稀，5050100ml100ml为宜，随着气管切开时间的为宜，随着气管切开时间的延长，患者对套管逐渐耐受，可逐渐增加进食量，并延长，患者对套管逐渐耐受，可逐渐增加进食量，并增加喂食次数，以补充营养，但每次喂食量增加喂食次数，以补充营养，但每次喂食量200ml2h2h，4 46 6次次/d/d。34 喂食前帮助患者翻身、拍背、吸痰及气管喂食前帮助患者翻身、拍背、吸痰及气管内滴入湿化液，并抬高床头，使床头角度内滴入湿化液，并抬高床头，使床头角度3030
25、3535, ,该体位可以减少呛咳、呕吐等该体位可以减少呛咳、呕吐等的发生。喂食过程中，鼻饲温度与速度应适宜，的发生。喂食过程中，鼻饲温度与速度应适宜，温度以温度以37374040为宜，速度应缓慢，一般为宜，速度应缓慢，一般200ml200ml在在151520min20min喂完，同时观察患者的面色、喂完，同时观察患者的面色、呼吸。喂食后呼吸。喂食后0.50.51h1h尽量不翻身、拍背、吸尽量不翻身、拍背、吸痰。痰。 35五、口腔护理五、口腔护理口腔护理前必须检查气囊充气情况口腔护理前必须检查气囊充气情况定时评估口腔情况定时评估口腔情况至少每天两次，根据口腔情况适当增加次数至少每天两次，根据口腔
26、情况适当增加次数口腔护理液的选择口腔护理液的选择能配合病人建议使用牙刷清洁口腔能配合病人建议使用牙刷清洁口腔气管切开术后护理常规36气管切开术后护理常规 六、心理护理六、心理护理 气管切开术对患者及家属来说是一种痛苦的事气管切开术对患者及家属来说是一种痛苦的事情。由于气管切开的病人无法用语言来表达的感情，情。由于气管切开的病人无法用语言来表达的感情，会给他们带来很大的心理压力，往往导致烦躁、恐惧、会给他们带来很大的心理压力，往往导致烦躁、恐惧、抵触等心理反应。适时做好心理护理，帮助他们树立抵触等心理反应。适时做好心理护理，帮助他们树立战胜疾病的信心，以取得他们的主动配合尤为重要，战胜疾病的信心
27、，以取得他们的主动配合尤为重要，术前做好全面的解释指导工作，让患者了解疾病的发术前做好全面的解释指导工作，让患者了解疾病的发展过程，加强与患者的沟通是进行心理护理的重要途展过程，加强与患者的沟通是进行心理护理的重要途径。径。37气管切开术后护理常规 七、气管堵管和拔管的护理七、气管堵管和拔管的护理 准确掌握堵管和拔管的时机，对患者疾病恢复有重要的准确掌握堵管和拔管的时机，对患者疾病恢复有重要的意义。患者呼吸平稳，缺氧纠正、咳嗽、吞咽反射恢复，呼意义。患者呼吸平稳，缺氧纠正、咳嗽、吞咽反射恢复，呼吸道分泌物减少可试行堵管。先堵管吸道分泌物减少可试行堵管。先堵管1/21/2观察观察2424小时，无
28、呼小时，无呼吸困难者再全堵，观察吸困难者再全堵，观察24-4824-48小时，呼吸平稳即可拔管。小时，呼吸平稳即可拔管。拔拔管后切口不缝合，将气管对位，切口除覆盖凡士林纱布外，管后切口不缝合，将气管对位，切口除覆盖凡士林纱布外，加加1-21-2层无菌纱布并用蝶形胶布固定，不可将纱布置入气管切层无菌纱布并用蝶形胶布固定，不可将纱布置入气管切口内以免纱布被误吸人呼吸道造成严重后果。口内以免纱布被误吸人呼吸道造成严重后果。观察切口有观察切口有无漏气及分泌物渗出，无漏气及分泌物渗出，2-32-3天后再换药，切口一般天后再换药，切口一般3-53-5天愈合。天愈合。38气管切开术后并发症 1 1、气肿、气
29、肿 皮下气肿皮下气肿为术后最常见的并发症，与气管前软组织分为术后最常见的并发症，与气管前软组织分离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自离过多，气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。自气管套管周围逸处的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿气管套管周围逸处的气体可沿切口进入皮下组织间隙，沿皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部，皮下组织蔓延，气肿可达头面、胸腹，但一般多限于颈部，大多数与数日后可自行吸收，不需作特殊处理。大多数与数日后可自行吸收，不需作特殊处理。 纵隔气肿纵隔气肿是手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋是手术中过多分离气管前筋膜，气体沿气管前筋膜进入纵隔，形
30、成纵隔气肿。对纵隔积气较多者，可于胸膜进入纵隔，形成纵隔气肿。对纵隔积气较多者，可于胸骨上方沿气管壁向下分离，使空气向上逸处。骨上方沿气管壁向下分离，使空气向上逸处。 气胸气胸是最严重的，是在暴露气管时，向下分离过多、过深，是最严重的，是在暴露气管时，向下分离过多、过深，损伤胸膜引起。右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚，故损伤损伤胸膜引起。右侧胸膜顶位置较高，儿童尤甚，故损伤机会较左侧多。机会较左侧多。39气管切开术后并发症 2 2、出血、出血 原发性出血原发性出血：较常见，为术中止血不完善或术后：较常见，为术中止血不完善或术后病人剧烈咳嗽，静脉压升高使已封闭的小血管再度扩病人剧烈咳嗽，静脉压升高使
31、已封闭的小血管再度扩张出血。张出血。 继发性出血继发性出血：较少见。其原因为，伤口感染扩散：较少见。其原因为，伤口感染扩散至颈深部而致大血管糜烂至颈深部而致大血管糜烂; ;个别病人颈胸部血管畸形，个别病人颈胸部血管畸形，手术容易伤及；用人工呼吸机时间较长患者，若未做手术容易伤及；用人工呼吸机时间较长患者，若未做到套管气囊间歇放气，长时间压迫气管壁，造成气管到套管气囊间歇放气，长时间压迫气管壁，造成气管壁坏死，感染，并累及颈部血管；气管切口过低，偏壁坏死，感染，并累及颈部血管；气管切口过低，偏斜或套管不合适，长期刺激血管等。斜或套管不合适，长期刺激血管等。40气管切开术后并发症 3 3、感染、感
32、染 手术切口感染主要原因是痰液污染，其次是手术消手术切口感染主要原因是痰液污染，其次是手术消毒不严，机体抵抗力下降。切口感染最大的危险是大量毒不严，机体抵抗力下降。切口感染最大的危险是大量细菌自感染伤口入侵肺部引起下呼吸道感染，尤其是绿细菌自感染伤口入侵肺部引起下呼吸道感染，尤其是绿脓杆菌，金黄色葡萄球菌，霉菌或其它耐药菌可能导致脓杆菌，金黄色葡萄球菌，霉菌或其它耐药菌可能导致严重肺炎，造成死亡。严重肺炎，造成死亡。 肺部感染也可以来自病室空气，患者自身其他部位肺部感染也可以来自病室空气，患者自身其他部位感染灶引起的交叉感染，或由于护理中带来的交叉感染，感染灶引起的交叉感染，或由于护理中带来的
33、交叉感染，老年及昏迷病人抵抗力低而引起的感染。老年及昏迷病人抵抗力低而引起的感染。41气管切开术后并发症 4 4、套管脱出、套管脱出 套管过短或系带过松及病人剧烈咳嗽、挣套管过短或系带过松及病人剧烈咳嗽、挣扎，自行拔管均可造成气管套管全部或部分脱扎，自行拔管均可造成气管套管全部或部分脱出于气管。因套管末端可仍在颈前软组织内，出于气管。因套管末端可仍在颈前软组织内，易被误认为仍在气管内。脱管后可引起患者呼易被误认为仍在气管内。脱管后可引起患者呼吸困难加重及皮下气肿、气胸及纵隔气肿等严吸困难加重及皮下气肿、气胸及纵隔气肿等严重并发症。重并发症。42 气管切开术后并发症 5 5、狭窄、狭窄 食管狭窄
34、食管狭窄，由于手术不慎损伤食管前壁，特别是在，由于手术不慎损伤食管前壁，特别是在咳嗽时，食管前壁容易突向气管腔内，手术人员易将食咳嗽时，食管前壁容易突向气管腔内，手术人员易将食管切开，或因拉钩将气管拉向一侧时，露出食管，误将管切开，或因拉钩将气管拉向一侧时，露出食管，误将食管切开，此时立即缝合，可能会发生食管狭窄。食管切开，此时立即缝合，可能会发生食管狭窄。 气管狭窄气管狭窄，术后感染，肉芽组织增生均可造成气管狭，术后感染，肉芽组织增生均可造成气管狭窄。窄。 喉狭窄喉狭窄，若术中误将环状软骨、第一气管环切开，若术中误将环状软骨、第一气管环切开，术后感染会引起软骨糜烂、坏死，进而瘢痕增生而引起术
35、后感染会引起软骨糜烂、坏死，进而瘢痕增生而引起狭窄。狭窄。43气管切开术后并发症6 6、气管食管瘘、气管食管瘘 较少见，主要是吸痰不当并发，或在喉源性呼吸困较少见，主要是吸痰不当并发，或在喉源性呼吸困难时，由于气管内呈负压状态，气管后壁及食管前壁向气难时，由于气管内呈负压状态，气管后壁及食管前壁向气管腔内突出，切开气管前壁时可损伤到后壁，表现为进食管腔内突出，切开气管前壁时可损伤到后壁，表现为进食呛咳，气管套管中呛咳出食物。呛咳，气管套管中呛咳出食物。7 7、呼吸骤停、呼吸骤停 长期呼吸道梗阻及极度呼吸困难者的肺泡和血液中的长期呼吸道梗阻及极度呼吸困难者的肺泡和血液中的二氧化碳含量升高，血液中
36、碳酸浓度升高。当气管切开后，二氧化碳含量升高，血液中碳酸浓度升高。当气管切开后，吸进大量空气或高浓度氧，血氧含量增加，血二氧化碳浓吸进大量空气或高浓度氧，血氧含量增加，血二氧化碳浓度骤减，呼吸中枢缺乏二氧化碳的刺激，可导致呼吸骤停。度骤减，呼吸中枢缺乏二氧化碳的刺激，可导致呼吸骤停。44气管切开术后并发症 8 8、拔管困难、拔管困难 手术时，若切开部位较高，损伤环状软骨，术后可引起声手术时，若切开部位较高，损伤环状软骨，术后可引起声门下狭窄。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管；门下狭窄。气管切口太小，置入气管套管时将管壁压入气管；术后感染，肉芽组织增生可造成气管狭窄，均造成拔管困难。术
37、后感染，肉芽组织增生可造成气管狭窄，均造成拔管困难。此外，插入的气管套管型号偏大，也不能顺利拔管。此外，插入的气管套管型号偏大，也不能顺利拔管。 个别带管时间长的患者，害怕拔管后出现呼吸困难，堵管个别带管时间长的患者，害怕拔管后出现呼吸困难，堵管时自觉呼吸不畅，应逐步更换小号套管，至堵管后无呼吸困难，时自觉呼吸不畅，应逐步更换小号套管，至堵管后无呼吸困难，再行拔管。再行拔管。 对拔管困难者，应认真分析原因，行对拔管困难者，应认真分析原因，行X X线拍片或线拍片或CTCT检查，检查，直达喉镜，气管镜或纤维气管镜检查，根据不同原因，酌情处直达喉镜，气管镜或纤维气管镜检查，根据不同原因，酌情处理。理
38、。45气管切开术后并发症 9 9、其他：急性肺水肿、窒息、其他：急性肺水肿、窒息 急性肺水肿：多发生于有严重或长期呼吸困难者，当急性肺水肿：多发生于有严重或长期呼吸困难者，当气管切开后肺内压骤减，肺泡内毛细血管壁两侧压力气管切开后肺内压骤减，肺泡内毛细血管壁两侧压力平衡失调，血管通透性增加，液体大量自血管内渗出平衡失调，血管通透性增加，液体大量自血管内渗出至间叶组织及肺泡内，导致肺水肿。至间叶组织及肺泡内，导致肺水肿。 窒息：气管食管瘘病人，鼻饲过多、过快，使胃内容窒息：气管食管瘘病人，鼻饲过多、过快，使胃内容物返流，经瘘口进入气管，发生窒息。物返流，经瘘口进入气管，发生窒息。46 气管切开患
39、者护理新进展一、吸痰的护理一、吸痰的护理 临床指征：临床指征：患者频繁咳嗽，听诊有痰鸣音患者频繁咳嗽，听诊有痰鸣音 出现人机对抗或气道内压力增高出现人机对抗或气道内压力增高 患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难 血氧饱和度下降血氧饱和度下降 血压及心率的改变血压及心率的改变47处理好吸痰与进餐的关系处理好吸痰与进餐的关系 每次进餐前翻身、叩背、彻底吸痰每次进餐前翻身、叩背、彻底吸痰, , 待病人平稳待病人平稳( (约约5 5分钟分钟) )后进餐后进餐, , 每餐量每餐量 20200m0ml l, , 餐后餐后3030分钟分钟再行吸痰。再行吸痰。处理好吸痰与体位、休息
40、的关系处理好吸痰与体位、休息的关系吸痰体位宜侧卧且患侧在上吸痰体位宜侧卧且患侧在上, , 有利于肺内分泌物有利于肺内分泌物流入大气道流入大气道, , 便于彻底吸痰。休息时宜取患侧卧便于彻底吸痰。休息时宜取患侧卧位或头高位位或头高位, , 以减少反流和误吸。睡前增加翻身、以减少反流和误吸。睡前增加翻身、叩背、吸痰次数叩背、吸痰次数, , 睡眠时减少吸痰次数睡眠时减少吸痰次数, , 避免挪避免挪动和刺激。动和刺激。48吸痰中保证安全吸痰中保证安全 吸痰原则：由内到外，边吸边退，旋转上提，吸痰原则：由内到外，边吸边退，旋转上提，切忌固定于一处抽吸或上下抽，进管时要阻断负切忌固定于一处抽吸或上下抽，进
41、管时要阻断负压，禁止带负压抽吸。压，禁止带负压抽吸。吸痰中易忽略的地方吸痰中易忽略的地方 1. 1.气道是否通畅气道是否通畅 2. 2.病人吸痰前后的反应病人吸痰前后的反应 3. 3.吸出液色、量、质吸出液色、量、质 4. 4.吸痰后听诊肺部湿啰音有无减少或消失吸痰后听诊肺部湿啰音有无减少或消失49 意外及特殊情况的处理方法意外及特殊情况的处理方法 1 1、插管受阻：改变体位变动吸痰管（气管插管病、插管受阻：改变体位变动吸痰管（气管插管病人要考虑是否痰痂塞管，要及时做好处理）人要考虑是否痰痂塞管，要及时做好处理） 2 2、痰液粘稠：刺激呼吸道，拍背，鼓励咳嗽，气、痰液粘稠：刺激呼吸道，拍背，鼓
42、励咳嗽，气道湿化，雾化吸入道湿化，雾化吸入 3 3、患者缺氧：面色青紫，停止抽吸，加大氧量或、患者缺氧：面色青紫，停止抽吸，加大氧量或接上机械通气，休息接上机械通气，休息3-53-5分钟再吸。每次吸痰不能分钟再吸。每次吸痰不能超过超过1515秒秒 。50 意外及特殊情况的处理方法意外及特殊情况的处理方法4 4、吸出血性分泌物：不能固定于一处抽吸，调节负、吸出血性分泌物：不能固定于一处抽吸，调节负压压5 5、小儿患者吸痰：吸痰管要细，负压要小、小儿患者吸痰：吸痰管要细，负压要小 6 6、腹部手术患者：用手按压腹部切口，减轻张力、腹部手术患者：用手按压腹部切口，减轻张力 、震动和疼痛。震动和疼痛。
43、7 7、长期卧床及昏迷病人：定时翻身拍背，鼓励咳嗽，、长期卧床及昏迷病人：定时翻身拍背，鼓励咳嗽，促进排痰，防止肺部分泌物坠积。促进排痰，防止肺部分泌物坠积。8 8、突然停电：立即改用大号注射器吸引。、突然停电：立即改用大号注射器吸引。 51为患者安全吸痰的护理原则为患者安全吸痰的护理原则 1.1.由于吸痰过程中病人的氧气被部分或完全中断，由于吸痰过程中病人的氧气被部分或完全中断，所以吸痰前后一定要给予高流量、高浓度氧气吸所以吸痰前后一定要给予高流量、高浓度氧气吸入以增加机体的氧储备入以增加机体的氧储备 。2.2.吸痰时病人头部不可过度后仰，以免气管插管头吸痰时病人头部不可过度后仰，以免气管插
44、管头端抵到气管壁引起气管插管堵塞，影响吸痰效果端抵到气管壁引起气管插管堵塞，影响吸痰效果及气体交换。及气体交换。 523.3.吸痰管的选择上，按需选择，吸痰管宜选用柔软、吸痰管的选择上，按需选择，吸痰管宜选用柔软、多孔、透明的硅胶管多孔、透明的硅胶管 。4.4.吸痰时动作要轻、稳、准、快，一次吸痰时间不吸痰时动作要轻、稳、准、快，一次吸痰时间不要超过要超过1515秒。秒。5.5.吸痰过程中要严格无菌操作吸痰过程中要严格无菌操作 。6.6.注意吸痰顺序。注意吸痰顺序。53 7.7.整个吸痰过程中，护理人员应依据丰富的理论知整个吸痰过程中，护理人员应依据丰富的理论知识与分析能力，结合病人情况严密观
45、察病人的生识与分析能力，结合病人情况严密观察病人的生命体征、命体征、SaO2SaO2、心率及面色、口唇颜色等的变化、心率及面色、口唇颜色等的变化情况情况 , ,防止心率失常，心衰等并发症发生。如有防止心率失常，心衰等并发症发生。如有异常情况暂停吸痰，及时对症处理。异常情况暂停吸痰，及时对症处理。8.8.吸痰后再次听诊双肺呼吸音吸痰后再次听诊双肺呼吸音 以评价吸痰效果。以评价吸痰效果。 54v吸痰前后给予高浓度吸氧的方法，能够增加机体的吸痰前后给予高浓度吸氧的方法，能够增加机体的氧气储备，补偿吸痰引起的暂时性缺氧氧气储备，补偿吸痰引起的暂时性缺氧 v吸痰压力为吸痰压力为150-200mmHg(1
46、mmHg=0.133kPa)150-200mmHg(1mmHg=0.133kPa)v插入吸痰管时不应使用负压，负压吸痰时间应小于插入吸痰管时不应使用负压，负压吸痰时间应小于1010秒，整个吸痰时间小于秒，整个吸痰时间小于1515秒。秒。55 正常状态下正常状态下: :鼻咽、呼吸鼻咽、呼吸道粘膜对吸入体内的空道粘膜对吸入体内的空气有加温和湿化的作用，气有加温和湿化的作用，吸入干冷的空气到达肺吸入干冷的空气到达肺泡后可变得温暖湿润。泡后可变得温暖湿润。 人工气道形成后，吸入的空气绕开了具人工气道形成后，吸入的空气绕开了具有温暖和湿润功能的额窦和上呼吸道，直有温暖和湿润功能的额窦和上呼吸道，直接从下
47、呼吸道本身吸收水分而导致呼吸道接从下呼吸道本身吸收水分而导致呼吸道水分和热量丢失增加，粘膜干燥，分泌物水分和热量丢失增加，粘膜干燥，分泌物粘稠，纤毛运动能力下降，分泌物排出障粘稠，纤毛运动能力下降，分泌物排出障碍，家中呼吸道阻塞，影响气体交换，造碍，家中呼吸道阻塞，影响气体交换，造成肺不张或肺部感染等并发症。成肺不张或肺部感染等并发症。二、湿化护理：二、湿化护理：56 只有合理恰当地对气管切开患者气道进行湿只有合理恰当地对气管切开患者气道进行湿化，才能保证呼吸道的正常生理功能，避免化，才能保证呼吸道的正常生理功能，避免相关并发症的发生。相关并发症的发生。57湿化液的选择湿化液的选择湿化液量的控
48、制湿化液量的控制湿化液温度控制湿化液温度控制湿化方法湿化方法气道湿化护理气道湿化护理气管湿化的护理：气管湿化的护理：58湿化方法湿化方法机械通气机械通气湿化方法湿化方法非机械通气非机械通气湿化方法湿化方法人工鼻人工鼻加热型加热型湿化幻器湿化幻器湿纱布湿纱布覆盖法覆盖法气管内间气管内间断滴注法断滴注法气管内持气管内持续滴注法续滴注法雾化吸入法雾化吸入法喷雾器加湿喷雾器加湿空气的湿化空气的湿化输液管持续滴注输液管持续滴注微泵或输液泵微泵或输液泵持续注入持续注入气管湿化方法：气管湿化方法：59是呼吸机上自带的加热呼吸湿化器进行气管切开是呼吸机上自带的加热呼吸湿化器进行气管切开套管内湿化，它是以物理加
49、热的办法为干燥气体套管内湿化，它是以物理加热的办法为干燥气体提供恰当的温度和充分的湿化提供恰当的温度和充分的湿化 。加热型湿化器加热型湿化器：60 纱布覆盖法：纱布覆盖法：即用无菌生理盐水湿纱布直接覆盖于人工气即用无菌生理盐水湿纱布直接覆盖于人工气道口的方式，此方法简单易行，适合基层医道口的方式，此方法简单易行，适合基层医疗单位使用，又因需频繁更换湿纱布或向纱疗单位使用，又因需频繁更换湿纱布或向纱布上喷洒湿化液增加了工作量且吸痰时需反布上喷洒湿化液增加了工作量且吸痰时需反复取走湿纱布而增加了污染几率等原因，临复取走湿纱布而增加了污染几率等原因，临床已渐少使用。床已渐少使用。 61气管内间断滴注
50、法：气管内间断滴注法：62输液管持续滴入输液管持续滴入：用普通输液器进行持续气道湿化滴速极不容易控制。用普通输液器进行持续气道湿化滴速极不容易控制。一次性精量输液器持续滴注湿化法湿化气道临床效果优一次性精量输液器持续滴注湿化法湿化气道临床效果优于原常规的间断湿化法。于原常规的间断湿化法。用改革后的普通输液器进行湿化，在不需调节阀的控制用改革后的普通输液器进行湿化，在不需调节阀的控制下下, 避免了普通输液器因输液速度控制不当所带来的危险。避免了普通输液器因输液速度控制不当所带来的危险。即取输液器即取输液器1副剪掉头皮针头副剪掉头皮针头,在远端打一死结在远端打一死结,形成肓端形成肓端,然后用然后用
