1、气管切开术气管切开术1一、概念一、概念 气管切开术气管切开术 (tracheotomy)(tracheotomy)指切开颈段指切开颈段气管前壁，置入气管套管，建立新的呼气管前壁，置入气管套管，建立新的呼吸通道以解除喉源性、呼吸机能失常或吸通道以解除喉源性、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留等原因所致呼吸困下呼吸道分泌物潴留等原因所致呼吸困难而进行的一种手术。难而进行的一种手术。2外科气管切开术分类 (常规)气管切开术 紧急气管切开术 环甲膜切开术 环甲膜穿刺术 经皮气管切开术以下主要介绍常规气管切开术3气管切开术的应用解剖 颈段气管位于颈部正中,上接环状软骨,下至胸骨上窝,约7-8个气管环,前覆
2、有皮肤和筋膜,两侧胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌的内侧缘,在颈中线相接形成白色筋膜线,简称白线。4 二、气管切开适应症二、气管切开适应症1.1.喉梗阻喉梗阻和颈段气管和颈段气管阻塞阻塞20062006年年0101月月1616日日14:42 7714:42 77岁的以色列前总理沙龙因岁的以色列前总理沙龙因喉梗阻被行气管切开术喉梗阻被行气管切开术 5病因病因1、炎症2、外伤3、水肿4、肿瘤5、异物6、畸形7、声带麻痹表现表现1、吸气性呼吸困难2、吸气性喉喘鸣3、吸气性软组织塌陷4、声嘶5、发绀喉梗阻喉梗阻6分度分度一度：安静时无呼吸困难，活动后出现二度：安静时有轻度呼吸困难，活动后加重，不影响睡眠及进食三
3、度：呼吸困难明显，缺氧，烦躁不安，不易入睡，脉搏加快四度：呼吸极度困难，坐卧不安，出冷汗，面色苍白或发绀，心律不齐，脉搏细数，昏迷，大小便失禁处理处理一度、二度：药物治疗（足量抗生素和糖皮质激素）三度：尽早气管切开四度：必要时先行环甲膜穿刺或切开，再行气管切开喉梗阻喉梗阻72.2.下呼吸道分泌物潴留下呼吸道分泌物潴留83. 3. 预防性气预防性气管切开术管切开术 口腔、颌面、咽、喉、颈部手术的前驱手术。94.4.下呼吸道异物下呼吸道异物下呼吸道异物因病情危急或条件限制时，可经气管切开取出异物。下呼吸道异物因病情危急或条件限制时，可经气管切开取出异物。谢谢！谢谢！105.5.呼吸功能减退呼吸功能
4、减退 “狼牙山五壮士狼牙山五壮士”之一的葛振林老英雄之一的葛振林老英雄一度生命垂危，曾在衡阳接受气管切开术。一度生命垂危，曾在衡阳接受气管切开术。11气管切开的禁忌症 没有绝对禁忌症 相对禁忌（评估风险与收益）： 凝血功能明显异常 全身情况严重衰竭 气管畸形、管腔狭窄、颈前肿物等12三、术前准备三、术前准备1.1.进行有效的沟通签字，签署手术知情同意书。进行有效的沟通签字，签署手术知情同意书。2.2.喉气管的位置、有无影响气管切开的肿块，如甲状腺肿大、喉气管的位置、有无影响气管切开的肿块，如甲状腺肿大、肿瘤等。肿瘤等。3.3.儿童或严重呼吸道阻塞者，可预先插入麻醉插管或气管镜。儿童或严重呼吸道
5、阻塞者，可预先插入麻醉插管或气管镜。4.4.选择合适的气管套管。选择合适的气管套管。13气管套管外径气管套管最小内径成年男性：15-17mm不小于8mm成年女性：12-14mm不小于6mm12岁：10-11mm5-7mm7岁：9-10mm5mm5岁：8.5-9.5mm4-5mm3岁：8-9mm4mm1岁：7-8mm3-4mm气管套管的型号选择14气管套管的选择有气囊小儿气切套管无气囊小儿气切套管一般型号选择：35号小儿气切套管因为管腔细小，易被痰痂堵塞，一定加强护理15常规气管切开术的手术步骤常规气管切开术的手术步骤1.检查着装，介绍自己；核对患者姓名、住院号；询问过敏史，简述基本过程和配合要
6、点。2.再次确认患者病情、再次查体、查看血常规、凝血功能，检查患者血氧饱和度，排除手术禁忌症。3.体位：一般取仰卧位、垫肩、头后仰，保持头部正中位，病情不许病情不许可时可采用半坐位。可时可采用半坐位。4.消毒铺巾：初步定位，以环状软骨下1-2横指为中心，由内向外消毒，直径15cm。络合碘3遍，不能有空隙；铺巾，注意无菌巾内缘距离定位切口2-3cm。5.麻醉：在颈部正中甲状软骨下缘到胸骨上窝，以2%利多卡因10ml+肾上腺素3滴局部浸润麻醉。1617手术方法局部浸润麻醉186、切口 有纵横两种。多采用纵切口，特别是紧急气切时。有纵横两种。多采用纵切口，特别是紧急气切时。纵切口：纵切口：颈前正中，
7、自环状软骨下缘至接近颈前正中，自环状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织、颈阔肌。胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织、颈阔肌。切口上方以环状软骨下切口上方以环状软骨下1cm为界，下为界，下方以胸骨上窝上一横指为限。方以胸骨上窝上一横指为限。横切口：横切口：在颈前环状软骨下约在颈前环状软骨下约3cm3cm处，沿皮纹做处，沿皮纹做4cm4cm长横切口长横切口。 19 7、切开皮下组织切开皮下组织u将皮下组织颈浅筋膜和颈阔肌切开，直至颈前肌。用小拉钩将切口向两侧对称拉开，将皮下组织颈浅筋膜和颈阔肌切开，直至颈前肌。用小拉钩将切口向两侧对称拉开，一一一一结扎、结扎、切断皮下
8、组织内的切断皮下组织内的较大浅静脉较大浅静脉。u纵行切开纵行切开白线白线；u血管钳沿中线分离血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌；20 8、分离气管前组织 u暴露甲状腺峡部，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管；u分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线；u经常以食指探查环状软骨及气管，是否保持在正中位置。21 8 8、分离气管前组织、分离气管前组织 u暴露暴露甲状腺峡部甲状腺峡部，可在其下缘，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部稍加分离，用小钩将峡部向上牵向上牵引引，必要时也可将峡部夹持，必要时也可将峡部夹持切
9、断切断缝扎缝扎，以便暴露气管；，以便暴露气管；u分离过程中，两个分离过程中，两个拉钩用力应拉钩用力应均匀均匀，使手术野始终，使手术野始终保持在中线保持在中线；u经常以经常以食指探查食指探查环状软骨及气环状软骨及气管，是否管，是否保持在正中位置保持在正中位置。22暴露甲状腺峡部、暴露气管23横切口：暴露甲状腺、气管 注意：注意：u气管前筋膜、胸骨上窝及气管气管前筋膜、胸骨上窝及气管旁组织不需过多分离，以免发生旁组织不需过多分离，以免发生纵隔气肿或气胸。纵隔气肿或气胸。u如气管前有小血管妨碍气管切如气管前有小血管妨碍气管切开时，可用止血钳夹小纱布球轻开时，可用止血钳夹小纱布球轻轻将小血管推向一侧，
10、使其离开轻将小血管推向一侧，使其离开气管前方；气管前方；u如有出血点，应予结扎止血。如有出血点，应予结扎止血。 24气切中重要的出血血管气切中重要的出血血管甲状腺最下动脉（甲状腺最下动脉（10%）奇静脉丛奇静脉丛259、确认气管以带有局麻药的注射以带有局麻药的注射器垂直插入暴露的气器垂直插入暴露的气管中，回抽有气泡，管中，回抽有气泡，再向气管内注射少量再向气管内注射少量局麻药（局麻药（0.5ml）2610、切开气管环、切开气管环用镰状刀或尖刀在气管前正中线切开气管的第用镰状刀或尖刀在气管前正中线切开气管的第3-4软骨环，刀刃朝上，自下向上挑开，软骨环，刀刃朝上，自下向上挑开，刀尖刺入以刀尖刺入
11、以2-3mm为宜。为宜。注意：注意：当咳嗽时，食管前壁连同气管后壁可挤向气管腔内，应当咳嗽时，食管前壁连同气管后壁可挤向气管腔内，应趁咳嗽声刚停止的吸气过程中迅速切开。趁咳嗽声刚停止的吸气过程中迅速切开。（切开4-5环者为低位气管切开）27目前临床更常用的是目前临床更常用的是倒倒“U”气管瓣气管瓣切开气管环切开气管环u艾力斯钳夹起艾力斯钳夹起U瓣，在放置套管时可防止置套管插入气瓣，在放置套管时可防止置套管插入气管前间隙；管前间隙；uU瓣可缝于皮下，作为气管引导。万一气切后不久即脱瓣可缝于皮下，作为气管引导。万一气切后不久即脱管，可沿此引导很快找到气管并重新插入套管，保证呼吸。管，可沿此引导很快
12、找到气管并重新插入套管，保证呼吸。u切口圆润，插管过程中损伤气囊的几率大大降低切口圆润，插管过程中损伤气囊的几率大大降低u因气管切开面积较大，视野开阔，更易放入套管因气管切开面积较大，视野开阔，更易放入套管倒倒“U”气管瓣气管瓣优点：优点：2811、插入气管套管插入气管套管 2912、创口处理 气管气管套管上的带子系于颈部，打成死结以套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定，可容一指。牢固固定，可容一指。 切口切口一般不予缝合一般不予缝合，切口，切口过长过长时于上端缝时于上端缝合合1-21-2针针，但，但不宜缝合过紧不宜缝合过紧，以免术后咳嗽引起，以免术后咳嗽引起皮下气肿皮下气肿 最后最后用一
13、块开口纱布垫于伤口与套管用一块开口纱布垫于伤口与套管之间，之间，每日更换。每日更换。30气囊压力理想值：25-30mmHg（小于40cmH2O）临床估计方法：鼻尖硬度（不是很精确）防治气管内粘膜损伤的关键因素： 压力和压迫时间（每6h气囊放气0.5h）31气管切开的并发症气管切开的并发症1.1.脱管脱管：多因固定不牢所致，可引起窒息，应立即多因固定不牢所致，可引起窒息，应立即处理。处理。2.2.出血出血：分为原发性和继发性出血。：分为原发性和继发性出血。3.3.皮下气肿、气胸、纵隔气肿。皮下气肿、气胸、纵隔气肿。4.4.感染感染：与室内空气消毒、吸痰操作不当、原有病：与室内空气消毒、吸痰操作不
14、当、原有病情有关。情有关。5.5.气管食管瘘气管食管瘘：长期带管及气囊未定时放气有关。：长期带管及气囊未定时放气有关。6.6.拔管困难拔管困难：与肉芽生长、瘢痕形成有关。：与肉芽生长、瘢痕形成有关。32脱管处理脱管处理1.1.迅速取出套管，安上同号管芯，重新插入套管迅速取出套管，安上同号管芯，重新插入套管2.2.重新插管失败，应用止血钳直接插入气管撑开，重新插管失败，应用止血钳直接插入气管撑开，再重新插入套管再重新插入套管3.3.如上述方法失败，重新打开切口，寻找气管切开如上述方法失败，重新打开切口，寻找气管切开口，然后插管口，然后插管33注意事项 术前检查硅胶气管套管气囊是否漏气。 气管切开
15、前最好请麻醉科先予插管。 体位：仰卧位，肩垫高。 切口：在颈前正中线上方以环状软骨下1cm为界，下方以胸骨上窝上一横指为限。 分离组织：拉钩两侧用力均匀，气管前筋膜及肌肉需钝性分离。 气管内麻醉：确定气管同时注入1利多卡因1ml，可减少患者咳嗽。34 环甲膜穿刺术术前准备及手术适应症同气管切开术术前准备及手术适应症同气管切开术对于病情危急，需立即抢救者，可先行环甲膜穿刺术，待呼对于病情危急，需立即抢救者，可先行环甲膜穿刺术，待呼吸困难缓解后，再作常规气管切开术。吸困难缓解后，再作常规气管切开术。环甲膜穿刺术的手术要点：环甲膜穿刺术的手术要点：1检查着装，核对患者。检查着装，核对患者。2确认患者
16、病情。确认患者病情。3体位：仰卧垫肩头后仰，体位：仰卧垫肩头后仰，4. 麻醉：紧急情况可不麻醉，也可麻醉：紧急情况可不麻醉，也可2%利多卡因局部浸润麻醉利多卡因局部浸润麻醉35 环甲膜穿刺术5穿刺过程：穿刺过程： 1）消毒：络合碘棉签消毒环甲膜表面皮肤至少）消毒：络合碘棉签消毒环甲膜表面皮肤至少2遍遍 2）戴无菌手套后，左手食指和拇指确定甲状软骨和环状软骨位置，）戴无菌手套后，左手食指和拇指确定甲状软骨和环状软骨位置，嘱患者在操作过程中避免吞咽、咳嗽。嘱患者在操作过程中避免吞咽、咳嗽。 3）左手固定环甲膜处的皮肤，右手持穿刺针垂直刺入环甲膜，有）左手固定环甲膜处的皮肤，右手持穿刺针垂直刺入环甲
17、膜，有落空感即可停止，回抽注射器中有气体抽出。（上呼吸道梗阻患者此落空感即可停止，回抽注射器中有气体抽出。（上呼吸道梗阻患者此时可有气体冲出，呼吸困难可即时缓解）时可有气体冲出，呼吸困难可即时缓解） 4）固定：穿刺针固定于垂直位置，避免针头上下滑动。）固定：穿刺针固定于垂直位置，避免针头上下滑动。对情况十分紧急者，可用粗针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂对情况十分紧急者，可用粗针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。时减轻喉阻塞症状。 6、操作后处理：按照穿刺目的再进行其他操作或处理。、操作后处理：按照穿刺目的再进行其他操作或处理。36 注意事项穿刺深度要掌握恰当，避免损伤喉腔
18、后壁黏膜或穿破食管。穿刺深度要掌握恰当，避免损伤喉腔后壁黏膜或穿破食管。若穿刺点皮肤出血，棉球压迫即可。若穿刺点皮肤出血，棉球压迫即可。 患者术后咳出带血的分泌物，嘱患者勿紧张，一般在患者术后咳出带血的分泌物，嘱患者勿紧张，一般在1-2天内即消失。天内即消失。 若上呼吸道完全阻塞，还需行环甲膜切开置管或气管切开术，应立若上呼吸道完全阻塞，还需行环甲膜切开置管或气管切开术，应立即送有条件的医院。即送有条件的医院。 须回抽有空气，确定针尖在喉腔内方可注药。须回抽有空气，确定针尖在喉腔内方可注药。 注射药物要快，注射完迅速拔出针头并无菌棉球压迫穿刺点片刻，注射药物要快，注射完迅速拔出针头并无菌棉球压迫穿刺点片刻，针头拔出前避免喉部上下活动。针头拔出前避免喉部上下活动。 注入的药物用等渗盐水配置，注入的药物用等渗盐水配置，pH要适宜，减少对气管黏膜的刺激要适宜，减少对气管黏膜的刺激。37
