1、 张俊红张俊红 特殊患者的皮肤护理特殊患者的皮肤护理老老年患者皮肤特点年患者皮肤特点3 2危重患者及护理措施危重患者及护理措施1特殊患者概述特殊患者概述主要内容危重患者病情特点危重患者病情特点1.压力压迫-胃管、吸氧管、心电监护2.分泌物浸渍-皮肤问题皮肤问题危重患者常见皮肤问题压力压迫-长期使用吸氧管,胃管及心电监护仪分泌物侵蚀-感知觉障碍肢体功能障碍压力压迫1.长期使用吸氧管,胃管的患者。原因：鼻导管或胃管长期压迫，由于导管压力容易出现鼻翼以及耳廓固定处皮肤的破溃。压力压迫图示护理措施1、吸氧管固定不能太紧，定时减压，定期更换吸氧管，一月一次。2、胃管胶布应每天更换，必要时更换固定位置。3
2、、注意观察和评估鼻翼及耳廓周围的皮肤状况.压力压迫2、使用心电监护仪的患者原因：电极片周围皮肤容易过敏破溃；氧饱和度夹子因长期未及时更换容易压迫手指皮肤导线翻身时未理顺，容易压坏皮肤。压力压迫图示（夹子）护理措施1、根据需要更换贴电极片的位置和电极片。2、氧饱和度夹子每小时更换一次，写好交接班。3、翻身时注意导线的摆放，避免病人压在皮肤下。压力压迫压力压迫：被子对患者的脚也是一种压迫。主要护理措施：被尾用床档撑起，避免直接压在患者脚上；每个班次交接的时候要注意观察患者脚部的皮肤。分泌物侵蚀1、气管切开患者原因：痰液易污染气管切开处固定带，使固定带变脏、变硬，在摩擦力作用下容易使颈部皮肤破溃。气
3、管切开处皮肤由于痰液浸渍和气切套件的摩擦，容易使皮肤淹红而破溃。图片不理想护理措施1、及时为患者吸痰，包括气管切开处及口腔内分泌物。2、患者枕头不能太高，患者颈部不能悬空，尽量暴露颈部皮肤。3、固定带松紧适宜，可加无菌纱布衬垫。4、气切套管垫按时更换，更换时注意观察气切周围皮肤，用碘伏消毒。分泌物侵蚀2、大小便失禁或留置导尿管仍漏尿患者失禁是危急重症、昏迷及截瘫患者的常见症状容易导致： 失禁性皮炎 骶尾部压疮 失禁性皮炎的定义指严重的腹泻和大小便失禁浸润，导致会阴部、肛门周围皮肤受损，出现发红、发亮、散布性红疹、表皮破损、疼痛等症状。严重时皮肤会产生糜烂及溃疡问题。危重病人失禁性皮炎的常见原因
4、1、护理方面：未及时清洗，皮肤潮湿，角质层易损害，皮肤抵抗力下降；使用纸尿裤包裹，不透气；不适当的清洗方法及反复擦拭，导致机械性损伤2、病人常需卧床，存在压力与摩擦力，摩擦力在潮湿环境中成倍增长。3、外在原因：皮肤潮湿、老化因素、微生物因素、清洁因素、PH值改变。失禁性皮炎的外在原因失禁性皮炎的程度分级按照国际伤口创面评价标准评定刺激性皮炎皮肤损伤程度：失禁病人的皮肤护理失禁性皮炎的预防A(air)A(air)：保持通风根据会阴部皮肤状况增加会阴擦洗次数，局部保持清洁接上空气或者氧气吹干会阴部及腹股沟皮肤，保持干爽不可使用吹风筒或烤灯，预防皮肤干燥龟裂尿垫及时更换5、大便失禁患者每次便后用生理
5、盐水清洗，氧气吹干后涂抹鞣酸软膏保护B(barrier):B(barrier):隔离防护每次便后用生理盐水清洗，氧气吹干后涂抹鞣酸软膏保护可减少摩擦、潮湿及尿液和粪便对皮肤刺激勿使用爽身粉，避免与汗液、尿液和粪便混合，使尿布垫吸收能力下降男性尿液收集器：保鲜袋、男性尿囊女性尿失禁：留置尿管B(barrier):B(barrier):隔离防护使用创口保护膜使用创口保护膜喷洒后迅速形成一层透明薄膜，阻隔大小便的浸渍，避免细菌感染；喷膜后无绷紧、牵拉感；不含酒精及其它刺激物质，对糜烂皮肤无刺激，无疼痛；具有透气性，让皮肤自然呼吸，创面更快愈合。C C（cleansingcleansing）: :皮肤
6、清洁无刺激性的清洗液，如NS、温水等，注意水温勿过高，因为会造成皮肤搔痒、潮红脱屑等问题。免洗清洗液有清洗、滋润和保护皮肤的作用。避免使用擦拭法，采用冲洗或轻拍式清洁皮肤，预防皮肤损伤。D D（diaperdiaper）纸尿裤的选择一次性尿垫、纸尿裤是用于大小便失禁患者较早的一种用具。它可以缩小潮湿及污染的范围，减轻皮肤的损害程度，但不能避免皮炎的发生。E E（educationeducation）: :教育及早发现失禁性皮炎的高危病人，正确指导病人及照护者如何预防和正确的护理方法，可降低失禁性皮炎的发生率。感知觉障碍1、使用约束带保护性制动患者。原因分析：由于使用不当，约束过紧，或者患者不配
7、合躁动，容易引起约束部位皮肤破溃。护理措施1、注意约束带松紧适宜，使用衬垫。2、观察约束效果及肢端血运情况。3、定时放松约束带，做好护理记录和交接班。4、必要时遵医嘱使用镇静剂。感知觉障碍 2、使用坐便器的患者 原因：由于使用时间过长，使局部皮肤缺血缺氧，容易形成压疮，家属知识缺乏，忽略了坐便器带来的压疮风险。感知觉障碍2.使用冰袋、冰毯机以及热水袋的老年患者原因分析：由于循环差，感觉、知觉不灵敏，容易引起皮肤冻伤和烫伤。护理措施1、使用冰袋或热水袋时，冰袋和热水袋需用毛巾包裹好，勿直接接触患者皮肤，每半小时更换一次部位，并观察使用处患者的皮肤温度。2、使用冰毯机时根据医嘱设置温度。对于不能自
8、主翻身患者，30min-1h翻身1次。肢体功能下降1、长期卧床患者原因分析：患者长期卧床导致肢体挛缩，肌张力较高，由于长期缺血、缺氧以及汗渍的刺激，手指缝容易出现破溃。护理措施1、用毛巾裹成卷状，放在患者手中，避免患者的手握成拳头，每两小时更换一次。2、指缝之间放小棉球间隔，避免皮肤直接接触。3、每班交接。老年患者特点老年患者特点1、病情复杂、变化快,跨多个疾病谱。2、监护导线多，留置管路多。3、营养状况差，自身免疫力低下。4、自主活动能力差。老年患者是皮肤护理的重点人群老年患者皮肤特点老年患者皮肤特点薄薄：皮下脂肪减少、萎缩，表皮细胞减少和再生皮下脂肪减少、萎缩，表皮细胞减少和再生缓慢缓慢干
9、燥：皮肤表面干燥、无光泽，不滑润，严重的干燥：皮肤表面干燥、无光泽，不滑润，严重的 可出现糖秕状脱落可出现糖秕状脱落色深色深: :色素沉着色素沉着, ,出现老年斑和老年痣出现老年斑和老年痣迟钝：对外部环境的感受器减少，对冷、热、痛迟钝：对外部环境的感受器减少，对冷、热、痛等感觉反应迟钝等感觉反应迟钝老年患者皮肤图示老年患者的重点皮肤问题压疮！压疮危险性的评估(assessment)小结常见压疮高危因素来自于15个压疮发生率和患病率研究项目的报告要点：移动受限和营养缺乏病人处在发生的压疮高度危象中压疮发生病理生理压力血管闭塞组织缺氧解除压力 压力持续存在 压疮反应性充血 组织缺血 组织灌注不足缺
10、氧缓解 代谢废物的积累 组织水肿问题解决 毛细血管渗透压增加 蛋白质外渗压疮-外源性因素 目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿 皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。除了 使皮肤潮湿外，更有化学的刺激1、仰 卧 位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部2、侧 卧 位耳部肩峰肋部髋部 内外踝部膝关节的内外侧 3、俯 卧 位肩峰足趾膝部面颊和耳 廓 乳房（女性）生殖器（男性）坐位 现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治结合“预防压疮发生预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。被认为是最经济的压疮护理手段。 预防措施压疮的预防措施翻身与体位
11、皮肤保护营养支持减压装置健康教育皮肤保护-为皮肤提供敷料减压装置翻身-减压900300注意建立翻身卡悬挂标示翻身注意事项翻身侧卧位的角度：传统：90翻身法(完全侧卧）。现在：保持床铺和病员背部之间成30角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。（交替着，右侧，平卧，左侧） （严禁按摩已发生的压疮！如发红的部位或发红的周边部位。）更换体位2小时更换一次体位吗？如果可能，应该鼓励每个人每30分钟变换体位或减轻压力。根据病人情况，适时翻身。减轻剪切力与摩擦力卧床患者尽量避免长时间抬高床头30度。因病情需要半卧时，臀部给予必要的支撑。保持床垫、床单、衣裤等
12、清洁、干燥平整。1.频繁、过度清洁皮肤 预防摩擦力的误区2.酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者预防潮湿的误区使用烤灯使用烤灯等使皮肤干燥等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。血、甚至坏死。不要使用粉剂（滑石粉）拍到皮肤皱折处 皮肤护理保持和提高皮肤组织对压力的耐受度每天评估皮肤保持皮肤清洁适当的皮肤湿度保持皮肤的温度和ph值摄取足够的营养和水分其它护理措施 1、饮食指导2、遵医嘱及时使用通便润肠的药物，必要时灌肠3、指导家属及陪护正确使用坐便器的方法4、在接触坐便器的骨隆突处贴上保护垫，坐便器周围缝上海绵垫总结谢谢您的倾听3
13、、气管插管患者因更换胶布等，容易出现嘴唇脸颊皮肤破溃。原因：胶布牵拉、固定不当措施1、气管插管患者胶布固定时一定要两人配合固定，不要粘住患者嘴唇。2、撕胶布时动作轻柔，注意保护脸颊皮肤和嘴唇 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解
14、决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点
15、病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意
16、事项及管理方法示教或指导重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的
17、重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对
18、象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位
19、查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（
20、带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指
21、导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离
22、开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2） 指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1 1、熟悉
23、病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. . 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作
24、用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。 （四）（四）. 临床分析临床分析1 1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）. 启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）. 归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）. 为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！
