1、急性有机磷农药中毒急性有机磷农药中毒急救与护理急救与护理1学习的目标学习的目标熟悉掌握有机磷农药中毒的临床表现及全熟悉掌握有机磷农药中毒的临床表现及全血胆碱酯酶活性与中毒程度的关系血胆碱酯酶活性与中毒程度的关系重点掌握有机磷农药中毒的救治中的清洗重点掌握有机磷农药中毒的救治中的清洗毒物的方法。毒物的方法。掌握急性有机磷农药中毒的护理，掌握急性有机磷农药中毒的护理，重点掌握如何鉴别阿托品化与阿托品中毒。重点掌握如何鉴别阿托品化与阿托品中毒。2案案例例患者：符* 女 77岁 诊断：急性有机磷农药中毒病史：家属代诉患者约11时30分在家中被发现服用“敌敌畏”农药由太平医院呼我院救护车于13时30分接
2、回急诊。既往史、过敏史：患者家属否认患者既往有自杀史，否认有精神病病史，无药物、食物过敏史。3T 37.0，HR 75次/分，R 16次/分，BP 140/90mmHg，SPO2 100%，神志清，GCS评分15分，呼气可闻及浓烈大蒜味，双侧瞳孔2.0mm，对光反射灵敏，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，闻及少量干啰音，未闻及湿罗音，全腹平软，按压无反应，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音约5次/分。左手腕掌侧见长约2cm刀割伤，边缘整齐，深达皮下，少量渗血，皮肤湿冷，四肢肌张力增高，四肢肌力未配合检查，病理征未引出。洗胃过程中患者神志转差，呼唤稍睁眼 。入入院院体体查查辅辅助助检检查查验血：肌酸
3、激酶(CK)164.3U/L ，；胆碱脂酶(CHE)423.00u/l；其他无异常。床边心电图示逆时针旋转。4急诊处理措施急诊处理措施入科后遵医嘱卧位（抬高床头30，头偏一侧），床边心电监护，吸氧，建立静脉通道， 抽血（心肌酶四项、心梗二项、血清胆碱酯酶测定、肝功八项、肾功能四项、电解质六项），导尿并留置尿管，予20000ml温开水洗胃并留置胃管。用药：平衡液500MLVD 阿托品3mg iv 0.9%NS20ml+碘解磷定0.4g iv 阿托品3mg iv 阿托品10mg加入原有的平衡液中，滴速维持在15-30滴 洗胃过程中神志转差后5护理问题及措施护理问题及措施P：有急性意识障碍的危险：与
4、有机磷农药中毒有关I：病情观察，给予床边心电监护，密切观察和记录生命体征，意识状态，瞳孔的变化及尿量，及时做好配合抢救工作。O：14点20分患者神志呈浅昏迷状，GCS评分7分 （E1V1M5）6护理问题及措施护理问题及措施P：低效性呼吸型态、呼吸困难：与有机磷农药致肺水肿，呼吸肌麻痹，呼吸中枢受抑制有关I：1、给予吸氧，氧流量3-4L/min；2、密切监测生命体征，观察意识状态；3、监测呼吸频率及观察呼吸深度，听诊双肺湿罗音变化；4、病人体位应有利于呼吸运动，抬高床头30，左侧卧位。O：患者直至转科，血氧饱和度都一直维持在95%以上。7护理问题及措施护理问题及措施P：有感染的危险：肺部感染、尿
5、路感染I：1、洗胃时严密观察病情，协助患者取左侧卧位，避免呕吐物误吸入气管；2、导尿时严格无菌操作，做好尿道口护理，移动和翻身时尿袋不可高过耻骨联合，避免逆行性感染。O：患者转科前暂未发现发生感染。8护理问题及措施护理问题及措施P：有皮肤完整性受损的危险：与病人有自残倾向、年纪有关I：1、每2h翻身扣背，按摩受压部位皮肤；2、保持床单元的清洁、干燥、平整、无渣屑；3、加强巡视，留陪人；4、必要时正确使用适当的约束带，并定时放松约束带，观察肢体皮肤色泽与温度。O：患者转科前并未发现有新的自残行为及压疮。9护理问题及措施护理问题及措施P：有误吸的危险：与保留胃管有关I：1、做好气道管理；2、做好保
6、留胃管护理，加强巡视，避免非计划性拔管。O：患者转科前并未发生误吸。胃管固定在位，通畅。10于14点复查：神志浅昏迷，面色潮红，皮肤干燥，BP154/89mmhg，HR100次/分，R17次/分，SPO2 100%，双侧瞳孔等圆等大，直径4mm，对光反射灵敏。胃内容物澄清无味。患者暂未发现发生并发症，没有再次伤害自己及产生压疮。于14：20医护陪同下送ICU进一步治疗。效果评价效果评价11问题问题1、从这个案例中我们如何鉴别阿托品的用量是否已、从这个案例中我们如何鉴别阿托品的用量是否已达到阿托品化？我们又如何鉴别阿托品化与阿托品中达到阿托品化？我们又如何鉴别阿托品化与阿托品中毒？毒？2、洗胃过
7、程中我们应采取什么措施或方法可以令胃、洗胃过程中我们应采取什么措施或方法可以令胃内毒物洗得更干净，同时我们应如何鉴别洗出液澄清内毒物洗得更干净，同时我们应如何鉴别洗出液澄清无味？无味？12一、有机磷农药的相关知识一、有机磷农药的相关知识有机磷农药属于有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物。对人畜均有毒性，多呈油状或结晶状，色泽由蛋黄至棕色。大蒜样臭味，稍有挥发性。13二、分类二、分类1. 有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。2. 按其毒性程度分类：1、剧毒类：对硫磷（1605） 内吸磷（1059）甲拌磷、氧化乐果。2、高毒类：敌敌畏。3、中毒类：乐果、敌百虫。4、
8、低毒类：马拉硫磷。14三、病因三、病因1、生产及使用过程不当：密封不严、喷洒2、生活性中毒：自服、误服、摄入被污染的水源、食物、水果。15四、吸收与代谢四、吸收与代谢1、吸收：经消化道、呼吸道、皮肤黏膜2、分布：全身各脏器，以肝脏浓度最高，其 次肾、肺、脾、肌肉和脑最少。3、代谢：主要经分解和氧化过程，大部分由 肾脏排出、小部分由粪便排出，24小时经肾脏排出，48小时完全排出体外，体内无累积作用。4、急性中毒发病时间与其毒性大小、剂量及侵入途径有关。一般经皮肤吸收症状常在接触后2-6h出现。自呼吸道吸入和口服者可在10min-2h内出现症状。16五、临床表现五、临床表现（1）毒蕈碱（M）样症状
9、（出现最早）：腺体分泌增加，平滑肌收缩，括约肌松弛。消化道、呼吸道症状比较突出。消化道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎；呼吸道症状：支气管痉挛及分泌物增多、胸闷、咳嗽、呼吸困难、发绀等;严重时可出现肺水肿。还可引起大小便失禁、心跳减慢、瞳孔缩小、多汗等。17临床表现临床表现（2）烟碱（N）样症状：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。皮肤苍白、心率加快、血压升高；肌纤维颤动，常由眼睑、面部、舌肌开始，逐渐发展至四肢、全身肌肉抽搐，患者常有全身紧束及压迫感，后期出现肌力减退和瘫痪，如发生呼吸肌麻痹可致呼吸衰竭。18临床表现临床表现（3）中枢神经系统症状：轻者头晕，头痛，情绪不稳；重者抽搐昏迷，严重者呼
10、吸、循环中枢抑制而死亡19中毒程度的分级中毒程度的分级1轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模糊，无力等，瞳孔可能缩小。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70-50%。（正常胆碱脂酶(CHE) 4000-14000u/l）2中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态瞒珊，神志清楚或模糊，血压可以升高。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的50-30%。3重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小，肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下。20其他表现其他表现中间综合征：发生于中毒后24-96h或2
11、-7d，在胆碱能危象和迟发性神经病之间，故称中间综合征。主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肌体近端肌等，重者累及呼吸肌。表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡。21其他表现其他表现迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后，经4-45d潜伏期又突然出现症状。首先累及感觉神经，逐渐发展至运动神经。趾端发麻、疼痛导致腿不能着地，手不能触物。2周后，出现延缓性麻痹足、腕下垂。22其他表现其他表现中毒后反跳：某些有机磷农药如：乐果和马拉硫磷口服中毒，经急救临床症状好转，可在数日至一周后突然急剧
12、恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿和突然死亡。与残留在皮肤、毛发和胃肠道有机磷农药重新吸收或解毒停药过早所致。23六、诊断六、诊断有机磷农药接触史或口服史。典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状，肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部较易观察，阳性的实验室检查结果。24七、中毒救治七、中毒救治原则：首先处理危及生命的情况，维持呼吸，保持呼吸道通畅，必要时给予气管插管，人工呼吸机辅助通气，维持血压。清洗：a脱去污染衣物，以肥皂水或者清水冲洗体表，甲床缝隙，毛发。b经口中毒清醒者给予2%硫酸铜溶液催吐洗胃，昏迷者用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷中毒存在胃血胃
13、及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃（洗胃过程注意变换体位，按摩胃区，避免出现洗胃盲区，必要时6小时后再次洗胃），洗至洗出液澄清，无味为止（鉴别需请第三者，洗出液需从胃管流出放在干净弯盘中观察），洗胃后，可持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒物吸收。c洗胃液选用1%温盐水，1：5000高锰酸钾溶液，对硫磷，马拉硫磷禁用氧化剂。敌百虫禁用碱性溶液。25中毒救治中毒救治胆碱酯酶复能剂：对恢复胆碱酯酶活性，对抗肌颤，肌无力，肌麻痹有效，应早期应用，在形成“老化酶”之前使用。常用的氯解磷定。26中毒救治中毒救治解毒治疗抗胆碱药：与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛
14、，肺水肿，循环衰竭。1、常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症状消失，达到阿托品化。阿托品化：口干，皮肤干燥，心率在100次/分左右，体温略高37.3-37.5C，瞳孔扩大，颜面潮红，肺部啰音消失，须维持阿托品化1-3d。2.解磷注射液的应用。3.对症治疗。27中毒治疗中毒治疗综合对症治疗： 中间型综合症的治疗：以机械通气为主。 迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主。解毒药使用原则：合并、尽早、足量、重复。28八、急性有机磷中毒病人护理八、急性有机磷中毒病人护理1、病情观察：根据病人中毒程度的轻重可选择心电监护仪动态观察病人的心
15、率、血压、血氧的变化，及早的发现病情变化。2、保持呼吸道通畅,备吸痰用品，及时清除呼吸道内分泌物，予吸氧，必要时建立人工气管，气管插管，人工呼吸机辅助通气。3、观察神志及瞳孔的变化，瞳孔变化是有机磷中毒的特征之一。4、注意区别阿托品化与阿托品中毒： 阿托品化 阿托品中毒神经系统 意识清楚或模糊 谵妄，躁动，幻觉，抽搐皮肤 颜面潮红，干燥 紫红，干燥瞳孔 由小 大 极度散大体温 37.3-37.5C 高热40C心率 120次/分，脉搏快而有力 心动过速120 次/分29急性有机磷中毒病人护理急性有机磷中毒病人护理5、密切观察防止“反跳”与猝死发生：反跳和猝死一般发生在中毒后2-7天，注意观察反跳
16、的先兆症状如：胸闷，流涎，出汗，言语不清，吞咽困难等。应立即通知医生，立即补充阿托品，迅速达到阿托品化。6、留置导尿，记录尿量。排尿困难，予留置导尿，加强会阴护理。每日膀胱冲洗，定期夹闭尿管。7、一般护理： （1）做好护理记录 （2）口腔护理 （3）饮食护理8、心理护理。30急性有机磷中毒病人护理急性有机磷中毒病人护理9、健康教育（1）普及预防有机磷农药中毒的有关知识（2）出院时告知患者应在家休息2-3周按时服药不可单独外出，以防发生迟发性神经损害。（3）因自杀致中毒者出院时，患者要学会应对应激源的方法，争取社会支持十分重要。3132问题：问题：1、急性有机磷农药中毒首选药物_2、轻、中、重度中毒的胆碱酯酶有何变化3、如何鉴别阿托品化与阿托品中毒？33
